圍術(shù)期疼痛的藥物鎮(zhèn)痛

圍術(shù)期疼痛的藥物鎮(zhèn)痛

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（iasp）的定義是急性疼痛，持續(xù)時(shí)間短且疼痛，主要由短而明確的原因引起。術(shù)后疼痛(postoperativepain)是手術(shù)結(jié)束后發(fā)生的急性傷害性疼痛,通?！?d,也是臨床最為常見(jiàn)并需要妥善處理的急性疼痛。不能在最初發(fā)生時(shí)控制的急性疼痛有可能發(fā)展為慢性疼痛,其疼痛性質(zhì)也會(huì)發(fā)生改變,可轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。術(shù)后早期疼痛控制不良,不僅影響患者康復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,甚至可能導(dǎo)致患者長(zhǎng)期的慢性疼痛。臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛在圍麻醉期順序承接,術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量直接關(guān)系到病人圍術(shù)期的生活質(zhì)量,手術(shù)后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最需要麻醉醫(yī)師處理的急性疼痛。既往采用術(shù)后單模式鎮(zhèn)痛不能有效控制疼痛,可導(dǎo)致患者心理、精神嚴(yán)重創(chuàng)傷。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia,MMA)是通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物[阿片類、非甾體消炎藥、局麻藥、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥等],通過(guò)不同途徑(口服、靜脈、硬膜外、神經(jīng)周?chē)?,利用其累加和協(xié)同作用,獲得最佳療效。不同術(shù)式可能引發(fā)不同的疼痛應(yīng)答,根據(jù)術(shù)式制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案,以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。1aps的應(yīng)用急性疼痛管理(acutepainservice,APS)的目標(biāo)是:更好地緩解疼痛,始于術(shù)畢即刻,持續(xù)鎮(zhèn)痛,減少急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛;更小的藥物不良反應(yīng)(惡心、嘔吐,嗜睡,皮膚瘙癢等);維持患者身體和心理的良好狀態(tài);促進(jìn)患者康復(fù),提高生活質(zhì)量。目前,以麻醉科為主導(dǎo)的APS,還可以包括外科主治醫(yī)師和護(hù)士,定期研究并有專人觀察鎮(zhèn)痛效應(yīng)和處理不良反應(yīng),最大限度地解決患者手術(shù)后疼痛管理的不足。其中,遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛(remoteanalgesia)技術(shù)的發(fā)展可能進(jìn)一步提高APS的效率。2應(yīng)激性建筑易感因素急性疼痛,特別是中至重度急性疼痛的生理影響包括:嚴(yán)重的心血管反應(yīng)(心動(dòng)過(guò)速,血壓升高,全身血管阻力增加,易導(dǎo)致心肌缺血性改變,增加出血和卒中危險(xiǎn)),呼吸改變(呼吸運(yùn)動(dòng)受限,肺功能降低,促發(fā)肺不張、低氧血癥、肺內(nèi)分流和肺炎);胃酸分泌過(guò)多促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍形成,胃腸道蠕動(dòng)減慢,增加腸梗阻的發(fā)生;過(guò)度應(yīng)激,還會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素等促分解代謝應(yīng)激激素以及白細(xì)胞介素1、6分泌增加,而胰島素等促合成代謝激素分泌減少,出現(xiàn)內(nèi)源性高糖血癥和負(fù)氮平衡;水和電解質(zhì)平衡改變(水鈉潴留);免疫力降低,增加感染率;介導(dǎo)血小板黏度增加,促發(fā)高凝狀態(tài),增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn);導(dǎo)致焦慮、恐懼、抑郁、睡眠障礙等精神心理改變。急性疼痛的影響還包括對(duì)骨骼肌和泌尿系統(tǒng)等幾乎所有器官的影響。3傷害性感受器的激活和致敏性的形成荷蘭學(xué)者對(duì)1490例住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),即使采取了一定的鎮(zhèn)痛措施,仍有41%的患者在手術(shù)當(dāng)日存在中度至重度疼痛,15%的患者在術(shù)后第4天疼痛仍未緩解。術(shù)后急性疼痛幾乎都屬于傷害反應(yīng)性疼痛,由位于外周的專門(mén)轉(zhuǎn)換有害刺激的感受器,即傷害性感受器的激活和致敏引起。術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)的疼痛、組織損傷以及炎性介質(zhì)的激活,均可以促發(fā)外周和中樞敏感化的發(fā)生。從3個(gè)不同階段,分別消除各自的不良影響,盡可能阻斷外周和中樞敏化的形成,有助于減輕術(shù)后疼痛的程度及時(shí)限。術(shù)后急性疼痛的發(fā)生和發(fā)展受多因素影響,單一鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式往往伴隨鎮(zhèn)痛不全,以及鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng),采取更積極的多模式鎮(zhèn)痛大大推進(jìn)了術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)展的進(jìn)程。4多模式鎮(zhèn)痛的治療多模式較傳統(tǒng)的單模式鎮(zhèn)痛方法,更加合理而有效。多模式鎮(zhèn)痛利用了不同鎮(zhèn)痛藥物各自的作用機(jī)制,聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛方法各自的效應(yīng)靶位,揚(yáng)長(zhǎng)避短,通過(guò)疊加和協(xié)同作用,使得每種鎮(zhèn)痛藥物劑量減少,藥物不良反應(yīng)降低,效應(yīng)/不良反應(yīng)比提高。多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)現(xiàn),主要依賴于作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類藥物以及抑制介導(dǎo)外周疼痛觸發(fā)的局部麻醉和非甾體消炎藥(NSAID)。痛刺激(手術(shù)、外傷、炎癥等)引發(fā)的系列痛反應(yīng)(痛敏感、疼痛感覺(jué)異化)及神經(jīng)生理反應(yīng),嚴(yán)重影響手術(shù)患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,降低其免疫力,使并發(fā)癥增多,有礙患者康復(fù)等,選用有效的鎮(zhèn)痛模式至關(guān)重要。目前單一鎮(zhèn)痛效果存有差異,相關(guān)并發(fā)癥增多,為有效地控制術(shù)后疼痛,預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生,目前均趨向MMA或預(yù)防性鎮(zhèn)痛。即針對(duì)引發(fā)疼痛的機(jī)制,采用多種藥物,不同投藥部位,于圍術(shù)期依照藥物的藥效、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),選擇不同的給藥模式,進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛,以期預(yù)防中樞(脊髓后角、丘腦、皮質(zhì))疼痛的敏化,減輕軀體及心理的不適感,維持神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。5術(shù)后疼痛階梯治療術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式策略沿用了WHO推薦的癌性疼痛階梯治療方案。根據(jù)手術(shù)類型、創(chuàng)傷范圍將疼痛劃分為輕、中、重3種。譬如,小型體表外科手術(shù)被劃入輕度疼痛范圍,而諸如骨科的關(guān)節(jié)置換手術(shù)、上腹部手術(shù)、胸腔手術(shù)則屬于重度疼痛類型。與WHO的癌性疼痛階梯治療相仿,患者的治療將從第1步開(kāi)始,根據(jù)疼痛強(qiáng)度決定下一步驟的藥物選擇和給藥方法。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛階梯治療的第1步包括連續(xù)給予一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥(如對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs或COX-2選擇性抑制藥)和小型外科手術(shù)時(shí)切口局麻浸潤(rùn);第2步包括對(duì)中度術(shù)后疼痛的外科手術(shù),按需加入阿片類鎮(zhèn)痛藥;第3步包括對(duì)于涉及更廣泛的外科手術(shù)病人,施行創(chuàng)傷程度大的操作的病人或可能術(shù)后需大劑量阿片類藥物的病人聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯等。5.1影響術(shù)后慢性疼痛綜合征的因素盡管阿片類藥物在急性疼痛管理中仍占據(jù)核心地位,但其近期和遠(yuǎn)期的不良反應(yīng),使其單獨(dú)使用受到了質(zhì)疑。術(shù)后慢性疼痛綜合征,痛覺(jué)過(guò)敏和免疫調(diào)節(jié)紊亂,可能與阿片類藥物暴露、病人個(gè)體特點(diǎn)和其他因素交織在一起。對(duì)急性疼痛管理,適當(dāng)劑量的輔助性鎮(zhèn)痛藥在恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)護(hù)理下有利于改善鎮(zhèn)痛效果和減少阿片類藥物的不良反應(yīng),具有良好的安全性和耐受性。5.1.1術(shù)后處理對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚對(duì)阿片類藥物有節(jié)省作用。Schug等對(duì)61例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的骨折患者進(jìn)行術(shù)后嗎啡自控鎮(zhèn)痛,實(shí)驗(yàn)組加用對(duì)乙酰氨基酚,每次1g,每4小時(shí)1次,對(duì)照組接受安慰劑。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天患者疼痛評(píng)分降低,病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)的總使用時(shí)限縮短,嗎啡總使用量減少,患者的鎮(zhèn)痛滿意度增加。5.1.2手術(shù)合并癥對(duì)血藥濃度的影響可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用。Akural等對(duì)76例患者在磨牙拔除術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中發(fā)現(xiàn),酮洛芬聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚組對(duì)靜息痛、吞咽痛的疼痛緩解效果顯著強(qiáng)于酮洛芬組、對(duì)乙酰氨基酚組及空白對(duì)照組,平均起效時(shí)間最短,而鎮(zhèn)靜評(píng)分,傷口出血及水腫等手術(shù)合并癥,3組間沒(méi)有顯著性差異。袁海勝等發(fā)現(xiàn),100例行膝前交叉韌帶術(shù)的患者術(shù)前給于對(duì)乙酰氨基酚1g,實(shí)驗(yàn)組加用塞來(lái)昔布0.4g,恢復(fù)室內(nèi)塞來(lái)昔布組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組,對(duì)芬太尼的需要量也顯著減少。NSAID新藥環(huán)加氧酶/5-脂氧化酶雙重抑制藥和一氧化氮供體型NSAID已進(jìn)入臨床研究,證實(shí)具有較強(qiáng)的解熱鎮(zhèn)痛消炎作用,且未發(fā)現(xiàn)心血管和胃腸道損傷等不良反應(yīng)。5.1.3氟比洛芬酯對(duì)大鼠血清中心肌病的影響將減少阿片類藥物的用量。許幸等對(duì)96例上腹部手術(shù)的病人進(jìn)行的多中心試驗(yàn)研究,術(shù)后均采用嗎啡進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),試驗(yàn)組分別在術(shù)畢及術(shù)后8h靜脈給予氟比洛芬酯50mg,對(duì)照組為相同毫升數(shù)的脂肪乳,發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,氟比洛芬酯組術(shù)后2、8和24h時(shí)點(diǎn)的靜息痛和咳嗽痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)均降低,術(shù)后24h嗎啡用量顯著減少。5.1.4聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)用于硬膜外有協(xié)同作用。脊髓背角灰質(zhì)區(qū)含有大量的阿片受體,在疼痛的調(diào)節(jié)過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。阿片類藥物可通過(guò)減少脊髓突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及促使突觸后脊髓后角神經(jīng)細(xì)胞膜超極化而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)在于可以減少各自藥量,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度,減少各自的不良反應(yīng)發(fā)生率。Wai-KeungLee等證實(shí),0.1%羅哌卡因內(nèi)加1μg·mL-1芬太尼用于硬膜外鎮(zhèn)痛,其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.1%羅哌卡因的對(duì)照組,而不良反應(yīng)(低血壓,惡心,嘔吐,尿潴留,皮膚瘙癢,運(yùn)動(dòng)阻滯)兩組相同。劉誠(chéng)等將10μg舒芬太尼混入0.75%羅哌卡因加至硬膜外腔用于下肢手術(shù)病人的麻醉,發(fā)現(xiàn)與鹽水對(duì)照組相比,舒芬太尼組麻醉起效時(shí)間和感覺(jué)阻滯達(dá)到最高平面的時(shí)間縮短,感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間縮短。5.1.5非阿片類輔助藥物的安全性它們的聯(lián)合應(yīng)用可以通過(guò)多種機(jī)制進(jìn)行多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。不同種類的非阿片類輔助藥物如氯胺酮、可樂(lè)定、右旋美托咪啶、加巴噴丁、糖皮質(zhì)激素等在手術(shù)后均有減少阿片類藥物用量的作用,具體證據(jù)見(jiàn)表1。5.2神經(jīng)干阻滯聯(lián)合全身靜脈用藥目前涉及的鎮(zhèn)痛方法有局部麻醉藥浸潤(rùn),關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,區(qū)域神經(jīng)阻滯,神經(jīng)干阻滯以及靜脈全身用藥。合理伍用不同的方法,可以大大減少藥物的總量,減少藥物的不良反應(yīng),提高病人對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意率。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)強(qiáng)烈支持將局部麻醉及區(qū)域阻滯作為MMA的一個(gè)重要組成部分。Cosma等對(duì)多個(gè)胸部手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案研究進(jìn)行總結(jié),認(rèn)為神經(jīng)干阻滯(硬膜外或者椎旁阻滯)聯(lián)合全身靜脈用藥(阿片類、NSAID/COX-2抑制藥)的方案最被認(rèn)可。Turan等對(duì)行下肢手術(shù)的病人,術(shù)前、術(shù)后2d各服用加巴噴丁(每天1.5g),術(shù)后采用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA),疼痛程度以及鎮(zhèn)痛藥量明顯降低。推薦根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案:(1)輕度疼痛(如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、靜脈曲張、腹腔鏡檢查等)可選擇對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn);聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs(排除禁忌證);區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬朵或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射;(2)中度疼痛(如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮切除術(shù)、頜面外科)可選擇對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)、聯(lián)合應(yīng)用NSAID;外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)配合曲馬朵或阿片類藥物PCIA;硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA;(3)重度疼痛(如開(kāi)胸術(shù)、上腹部手術(shù)、大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等)可選擇對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn);聯(lián)合應(yīng)用NSAID;硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA;外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯配合曲馬朵或阿片類藥物PCIA。6aps在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的應(yīng)用APS是一個(gè)主要管理術(shù)后疼痛、分娩痛或其他急性疼痛的組織,還兼有推廣規(guī)范疼痛管理的職責(zé)。目前尚沒(méi)有一個(gè)普遍接受的APS定義。一般認(rèn)為正規(guī)的APS不僅能夠提供鎮(zhèn)痛治療和相應(yīng)的臨床監(jiān)測(cè),而且在規(guī)范鎮(zhèn)痛技術(shù)、減少相關(guān)并發(fā)癥和進(jìn)行醫(yī)護(hù)培訓(xùn)方面,以及進(jìn)行有效的臨床研究和新技術(shù)探討等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。為評(píng)估患者術(shù)后疼痛的感受和APS的狀態(tài),美國(guó)進(jìn)行了一次全國(guó)性的電話調(diào)查,隨機(jī)抽樣了250例經(jīng)歷了手術(shù)的成年人,大約80%的患者經(jīng)歷了手術(shù)后的急性疼痛,其中86%認(rèn)為是中至重度疼痛。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生保健專業(yè)人員可以提高術(shù)后護(hù)理,幾乎90%的人對(duì)APS滿意。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是人道主義關(guān)懷的需要,還可以在一定程度上減少術(shù)后病人的發(fā)病率和病死率。美國(guó)健康管理政策和研究署(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)的APS的作用包括:(1)術(shù)后、創(chuàng)傷后及分娩疼痛的治療;(2)推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性及疼痛評(píng)估方法;(3)提高病人的舒適度及滿意度;(4)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。APS的優(yōu)勢(shì):(1)APS的建立和擴(kuò)展極大地促進(jìn)了PCA技術(shù),并將局麻藥和(或)阿片類藥物硬膜外腔輸注等鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床上推廣應(yīng)用;(2)APS或相似的管理可明顯減低術(shù)后病人的疼痛評(píng)分;對(duì)照研究表明,APS使靜息時(shí)中重度疼痛的發(fā)生率減少8%~27%,活動(dòng)時(shí)中重度疼痛的發(fā)生率減少19%~64%;(3)使醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到藥品和技術(shù)的革新不足并非術(shù)后疼痛管理質(zhì)量不高的主要原因,而是傳統(tǒng)的藥物和方法未被正確應(yīng)用和(或)管理不當(dāng)所致;(4)APS介入擴(kuò)大了急性疼痛服務(wù)的范圍,如高齡、心血管、小兒、大面積創(chuàng)傷、癌痛等病人;(5)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。如英國(guó)有研究發(fā)現(xiàn),按比例選取各種規(guī)模的醫(yī)院,各醫(yī)院建立有統(tǒng)一指導(dǎo)方針的APS,6個(gè)月后,術(shù)后疼痛病人由32%降至12%,活動(dòng)時(shí)劇痛者由37%降至13%,深呼吸時(shí)中重度痛者由37%降至22%,惡心由37%降至23%,嘔吐由22%降至12%,肺部感染和便