胰島素治療糖尿病的不良反應及處理方法

胰島素治療糖尿病的不良反應及處理方法摘要】目的討論胰島素治療糖尿病的不良反應及處理。方法查閱文獻資料并結合個人經驗進行歸納總結。結論低血糖是胰島素治療最常見的不良反應，多見于1型糖尿病患者，亦可見于2型糖尿病患者。若發(fā)生過敏者可采用脫敏療法即正規(guī)胰島素4U溶于40ml生理鹽水中，再稀釋至400ml，這樣0.1ml鹽水中含有0.001U胰島素，開始皮下注射0.1ml生理鹽水，若無反應每15?30min加倍注射，直至需要量。若發(fā)生過敏性休克，立即皮下注射腎上腺素0.25?1.0mg，繼以氫化可的松100?300mg溶于5%葡萄糖液200?500ml中靜滴?！娟P鍵詞】胰島素治療糖尿病不良反應處理（一）低血糖（血糖水平＜2.8mmol/L，對糖尿病患者而言＜3.9mmol/L）低血糖是胰島素治療最常見的不良反應，多見于1型糖尿病患者，亦可見于2型糖尿病患者。常由于降血糖藥物劑量過大、進食過少，或不按時進食，或由于運動及體力活動過多，或洗澡后，或由于糖尿病胃腸植物神經病變（可致胃輕癱或癱瘓，食物在胃內滯留等）和腎臟病變（主要胰島素滅活、清除減少，胃腸道癥狀進食少等），偶可因并發(fā)腎上腺皮質功能減退、腺垂體前葉功能減退等，極個別可因伴發(fā)胰島B細胞瘤所致。胰島素強化治療時低血糖的發(fā)生率高于常規(guī)治療。低血糖的癥狀包括兩大組：一組由兒茶酚胺分泌增多所致，常較早出現，包括有饑餓感、頭暈、軟弱無力、冷汗、心悸、手抖、臉色蒼白及心跳加速等；一組表現為中樞神經系統(tǒng)功能障礙癥狀，出現相對較晚，包括煩躁不安、定向障礙、行為反常、語無倫次、哭笑無常，嚴重者可致驚厥（狀似癲癇）、昏迷，甚至死亡，少數可表現神經系統(tǒng)的局灶性定位體征如單癱或偏癱。低血糖癥狀與血糖下降的程度、下降速度、患者年齡和有無植物神經病變等因素有關：血糖越低，癥狀越重；血糖下降越快，則來自交感腎上腺素能代償性活性增強的癥狀越明顯，若血糖下降緩慢，則常表現為中樞神經系統(tǒng)功能障礙的癥狀；一些患者常對低血糖反應不明顯，交感神經興奮的臨床表現輕，甚至缺如。需特別注意如反復發(fā)生低血糖者、老年患者、伴明顯心臟植物神經病變及合并應用8受體阻滯劑如心得安的患者。降血糖口服藥物及胰島素治療的開始及過程中應教會病人熟知低血糖反應并隨時提高警惕，一旦出現典型低血糖癥狀或懷疑低血糖時，有條件者及時查血糖加以證實，根據病情輕重和病因不同及時采取措施。對懷疑為低血糖者，在抽取血標本之后便開始治療。輕癥或患者神志尚清楚并能進食時，立即服用下列任何一種可快速升高血糖的食品：①飲1杯含葡萄糖15?20g的糖水或吞服相應量的葡萄糖片；②飲1杯含糖飲料，如果汁或可樂；③吃1?2湯匙蜂蜜或葡萄干；④吃6顆硬糖。多數患者服用上述食物后可迅速改善癥狀，10?15min后重復測血糖一次，如血糖仍未上升，再服上述糖類一次，如血糖有上升，隔15?20min進食一些含淀粉和肉類的食物。重癥或意識障礙者應急診送醫(yī)院搶救，即刻注射50%葡萄糖40?60ml，多數病人在5?10min后可以醒轉，但一些患者如伴胰島素分泌量大的胰島素瘤、聯合口服磺酰脲類藥物（尤其是優(yōu)降糖）、注射大量胰島素（尤其是長效制劑）以及升糖激素嚴重缺乏的病人（垂體前葉功能減退或腎上腺皮質功能減退者）等，上述情況僅靜脈注射葡萄糖可能不足以糾正低血糖，注射葡萄糖后應持續(xù)靜脈滴注10%的葡萄糖液，間以50%的葡萄糖靜脈注射。如果仍不能使血糖維持在5.56mmol/L（100mg/dl）以上，應考慮加用可的松靜脈滴注（100?200mg加入500ml液體中）?；颊咔逍押鬄榉乐乖俣瘸霈F低血糖，需要觀察12?48h,甚至更長時間。對低血糖昏迷者，如不能及時注射葡萄糖，可肌注胰升糖素（注：磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰升糖素）或腎上腺素1mg，可有助于升高血糖。國外有報告鼻腔噴吸胰升糖素可緩解兒童1型糖尿病患者的低血糖癥狀和升高血糖。另外，長時間嚴重低血糖可導致腦水腫，使昏迷不易糾正，應加用脫水劑如甘露醇。（二） 過敏反應臨床可表現為皮疹、血管神經性水腫、紫瘢，罕見有過敏性休克，多由于胰島素制劑不純（含有雜質）所致?，F用于臨床的單組分動物胰島素和人胰島素已幾乎無過敏反應。若發(fā)生過敏者可采用脫敏療法即正規(guī)胰島素4U溶于40ml生理鹽水中，再稀釋至400ml，這樣0.1ml鹽水中含有0.001U胰島素，開始皮下注射0.1ml生理鹽水，若無反應每15?30min加倍注射，直至需要量。若發(fā)生過敏性休克，立即皮下注射腎上腺素0.25?1.0mg，繼以氫化可的松100?300mg溶于5%葡萄糖液200?500ml中靜滴。這些過敏反應患者亦常有對其他藥物過敏的病史。（三） 注射部位的萎縮或增生注射部位皮下脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，主要見于不純的動物胰島素，常發(fā)生于女性青年及小兒大腿、腹壁等注射部位，常出現在胰島素治療的第一年，此后可逐漸緩解。提高純度或人胰島素注射于受累部位，可改善之。注射部位組織增生形成硬結，多見于男性臂部等注射部位，有時呈麻木刺痛，可影響吸收，需經常更換胰島素注射部位。（四） 胰島素性水腫糖尿病未控制前常有水鈉丟失、細胞外液減少、細胞內葡萄糖減少，給予胰島素控制后4?6d可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進腎小管重吸收水鈉有關。一般在1個月內可自行緩解，嚴重時可短期適當應用利尿劑。（五） 屈光失常胰島素治療中有時病人出現視物模糊，尤多見于初用胰島素治療的患者，主要由于胰島素治療使血糖迅速下降，影響晶狀體和玻璃體內滲透壓，使晶狀體內水分逸出而屈光下降，發(fā)生遠視所致。一般屬暫時性，隨血糖恢復正常后可迅速消失，不致發(fā)生永久性變化，無需配鏡矯正。（六） 免疫性胰島素抵抗胰島素治療的病人發(fā)生針對胰島素明顯的免疫性胰島素抵抗，胰島素需要量>200U/d的發(fā)生率僅約0.01%，乃由于高滴度的胰島素抗體中和而結合了大量胰島素所致，主要見于牛或豬等動物胰島素（牛胰島素與人胰島素相差3個氨基酸，豬胰島素與人胰島素相差1個氨基酸），應用人胰島素治療產生抗體的機會很小。處理：更換人胰島素治療；口服強的松10?20mg，1日3次。約75%的病人在1?2周內胰島素用量明顯減少，獲得快速減量，強的松減至5?10mg維持，待胰島素減至最小量時停用強的松，加用口服抗糖尿病藥物如二甲雙胍或胰島素增敏劑如羅格列酮等，可減少胰島素用量。（七） 高胰島素血癥和體重增加皮下給予胰島素的吸收、分布和代謝直接進入血液循環(huán)，可造成外周循環(huán)高胰島素血癥。若不加以飲食控制和運動，易致體重增加或發(fā)生肥胖，且持續(xù)的高胰島素血癥亦是大血管病變的危險因素之一，且外源性胰島素治療可抑制內源性胰島素原分泌，改善內皮細胞功能和脂質代謝，減輕炎癥反應等，從而對心血管產生有益作用。（八） 體重增加應用胰島素治療的患者，血糖獲得控制，若放松飲食控制和運動，易致體重增加或發(fā)生肥胖，多數在3kg作用，一般是可以接受的，主要與血糖控制后，營養(yǎng)物質得到充分利用，患者進食量增雖，運動量未增加低血糖引起進食過多和胰島素的促脂肪合成作用等有關。因此在胰島素治療的同時應強調積極的飲食控制和運動鍛煉，使體重保持正常，并有利于血糖控制和減少胰島素用量。（九） 低血鉀胰島素治療的早期，隨著血糖的降低，細胞利用葡萄糖增加，細胞外鉀隨之進入細胞內增加，使血鉀水平降低，甚至致低血鉀，多