胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理

胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理胸腔閉式引流術(shù)，作為一種治療手段廣泛地應(yīng)用于血胸、氣胸、膿胸的引流及開胸術(shù)后的胸腔引流，對(duì)于疾病的治療起著十分重要的作用。一、 胸腔閉式引流的目的：引流胸腔內(nèi)積氣、積液；重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置；促進(jìn)肺膨脹；對(duì)膿胸病人，以盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。二、 適應(yīng)證：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流（了解）三、 禁忌證：結(jié)核性膿胸（了解）四、 置管位置：積氣：鎖骨中線第二肋間；低位積液：腋中線和腋后線之間第6-8肋間；膿胸：膿液積聚最低位置（了解）解剖生理：胸膜腔是臟、壁兩部分胸膜在肺根處互相移行、共同形成的潛在性密閉腔隙。胸膜腔左、右各一，互不相通，腔內(nèi)含少量漿液，能減少呼吸時(shí)兩層胸膜的摩擦。正常胸膜腔為負(fù)壓。壁胸膜相互移行轉(zhuǎn)折處的胸膜腔稱為胸膜穩(wěn)窩，其中肋胸膜和膈胸膜相互移行處所形成的半環(huán)狀潛在性腔隙為肋膈穩(wěn)窩，又稱為肋膈竇。它是胸膜腔位置最低的地方，胸膜炎癥的滲出液或出血的血液常積聚于此，為臨床胸膜腔穿刺或引流的部位。（了解）五、 引流管的種類：排氣：質(zhì)地較軟，管徑為1cm的塑膠管。排液：質(zhì)地較硬，管徑為1.5-2cm的橡皮管（了解）六、 操作方法（此部分了解，敘述的時(shí)候可以省略，因?yàn)椴僮饔舍t(yī)生來完成）1、 患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時(shí)切開），最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度一般不超過4?5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。七、術(shù)后護(hù)理常規(guī)：1、 保持管道密閉使用前嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整個(gè)裝置是否密封，引流管及廣口瓶有無裂縫，各連接處，包括皮膚切口處均要求密封，以避免發(fā)生漏氣或滑脫，并按無菌操作法安裝，防止感染。水封瓶長(zhǎng)玻璃管以浸入水面下3?4cm為宜，在水平面處用膠布粘貼作為標(biāo)記以便觀察和記錄引流量。用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔閉式引流管周圍。若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。2、 保持引流通暢水封瓶壓力管中水柱的波動(dòng)情況表示胸腔壓力的高低并提示引流管是否通暢。引流管通暢時(shí)，可見到玻璃管中的水柱隨呼吸上下波動(dòng)；若無波動(dòng)，可讓患者作深呼吸或咳嗽；若仍無波動(dòng)，表示引流管不通，應(yīng)檢查原因及時(shí)處理，一般可擠捏引流管使其暢通（了解），所以應(yīng)定時(shí)擠壓引流管，并可防止血塊，纖維塊堵塞；若波動(dòng)過大，提示肺粗糙而有漏氣、余肺擴(kuò)張不全或肺不張。正常情況下水柱波動(dòng)幅度為4?6cm。每次換引流瓶時(shí)，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下2~4cm，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體流出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。對(duì)于有嚴(yán)重漏氣現(xiàn)象的病人不要鼓勵(lì)病人咳嗽，以免使肺段面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，不利術(shù)后早期拔管。引流不通暢原因有（了解）引流管扭曲；血塊或膿塊堵塞；胸壁切口狹窄壓迫引流管；肺膨脹或隔肌上升將引流管口封閉；包扎創(chuàng)口時(shí)折壓引流管。負(fù)壓減少或停止的原因（了解）管道內(nèi)堵塞：血塊、膿塊、殘?jiān)貛Ш?或敷料壓折引流管或引流管有扭曲現(xiàn)象創(chuàng)口/身體壓迫引流管銜接處有松脫漏氣現(xiàn)象肺復(fù)張3、 選擇合適的體位病人的體位以斜坡（床頭抬高45-60度，床尾抬高10度）臥位為宜，病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，還起到減輕切口張力的作用。 如體位不當(dāng)，部分積液殘存于胸腔內(nèi)時(shí)間一長(zhǎng)，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。臨床上出現(xiàn)的引流不暢，多與體位不當(dāng)有關(guān)，特別是膿胸病人采取有效的體位是至關(guān)重要的。（了解）全麻術(shù)后完全清醒的病人，術(shù)后第1日晨協(xié)助病人坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，使病人舒適。由于坐起活動(dòng)，病人有時(shí)疼痛而不愿合作。術(shù)后早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，有利機(jī)體康復(fù)，而且有利于引流，早期拔管，減輕痛苦。 （了解）4、 妥善固定胸腔閉式引流管（1） 將留有足夠長(zhǎng)度的引流管固定在床緣上，以免因翻身、擺動(dòng)、牽拉等引起疼痛或引流管脫出。搬動(dòng)患者時(shí)，須將引流管鉗閉，以防導(dǎo)管脫落、漏氣或液體逆流，每天定時(shí)更換水封瓶1次。（2） 引流管長(zhǎng)短要適度，一般為60~70cm.過長(zhǎng)不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶?jī)?nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60?70cm，以防液體倒流進(jìn)入胸膜腔。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，有刻度（3） 咳嗽較劇時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳劑，痰稠時(shí)口服化痰藥或霧化吸入及靜脈給藥。并囑患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否則引流管易脫落到皮下，導(dǎo)致皮下氣腫。5、 觀察引流液的量、性質(zhì)和量（1） 密切觀察長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)的情況。（2） 手術(shù)后引流液的顏色逐漸由深變淺，液量由多變少。術(shù)后第1個(gè)5小時(shí)內(nèi)，要每小時(shí)記錄1次，以后每8小時(shí)1次或按需要記錄。前8小時(shí)引流量多呈血性。如果短時(shí)間內(nèi)有深顏色血性液大量流出，應(yīng)考慮胸內(nèi)是否出血，需嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化，及時(shí)通知醫(yī)師。6、 拔管的護(hù)理拔管過早會(huì)影響療效，過晚易造成感染，因此選擇合適時(shí)機(jī)拔出引流管十分重要。一般胸部手術(shù)后，如引流液明顯減少，玻璃管末端無氣體排出，經(jīng)X線胸透證實(shí)，肺膨脹良好，無漏氣現(xiàn)象，可先夾管24h，觀察患者全身情況無異常，即可拔管。拔管24h內(nèi)，應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況。對(duì)血胸、膿胸的引流，拔管時(shí)間應(yīng)待腕腔內(nèi)出血停止、膿液充分引流干凈、膿腔容量＜10ml，才可拔管。拔管后，患者取健側(cè)臥位，注意觀察局部有無滲血、漏氣、皮下氣腫等。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。7、 預(yù)防胸腔感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外，每天更換水封瓶，注意觀察水封瓶中液體的量和性狀，手術(shù)傷口每天更換敷料，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚每日用聚維酮碘消毒數(shù)次。如有體溫升高、畏寒、胸痛加劇，提示有發(fā)生感染的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予抗生素治療。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。8、 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。做好心理護(hù)理，如氣胸病人多數(shù)急診人院，尤其初患由于疾病的折磨及知識(shí)的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院時(shí)要熱情接待，態(tài)度和藹，語言親切，適當(dāng)時(shí)機(jī)給予必要的解釋及對(duì)疾病知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，并舉出類似搶救成功的病例，使病人從緊張狀態(tài)中安靜下來，以利于恢復(fù)健康。八、健康教育：1、置入閉式引流前，向病人或家屬說明治療目的，意義以取得配合；講解戒煙、深呼吸、有效咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。2、 妥善固定胸腔引流管：手術(shù)側(cè)上肢放于胸腔引流管上方；帶引流管活動(dòng)時(shí)，從手術(shù)側(cè)下床；翻身活動(dòng)時(shí)，注意勿牽拉、扭曲、打折、壓迫胸管；活動(dòng)宜緩慢，水封瓶勿劇烈晃動(dòng)；患者解大小便時(shí)，除氣胸外，需用止血鉗夾閉胸管，防止引流液逆流。3、 保持有效引流：引流瓶放置應(yīng)低于胸部的切口位置并掛于床邊，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶保持在膝蓋水平以下;不要打開或傾倒引流瓶。4、 若引流管接頭松脫時(shí)，則用手捏緊引流管靠近身體這側(cè)，立即呼叫護(hù)士。若引流管不慎從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)生消毒處理。5、 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每天定時(shí)行深呼吸訓(xùn)練或呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢用嘴吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢用鼻呼氣，重復(fù)10次/min左右，3?5次/d，每次以患者能耐受為宣。進(jìn)行有效咳嗽，必要時(shí)霧化吸入、扣背排痰，促進(jìn)肺復(fù)張，防止肺部感染。手術(shù)后可進(jìn)行手術(shù)側(cè)手臂的功能鍛煉，如上肢抬舉訓(xùn)練、梳頭、吃飯等。6、 拔管時(shí)病人要深吸氣后屏住氣，密切配合大夫拔出引流管。拔管后當(dāng)天休息，并注意保持拔管處敷料的清潔;如有呼吸困難、胸悶、皮下氣腫等，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。九、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：1、 加強(qiáng)安全管理：床頭備胸腔閉式引流急救包，(包內(nèi)備：油紗布2塊、止血鉗2把、12號(hào)粗針頭2根、手套2雙，敷料2塊。)為紙塑包裝消毒包，以備急用?；颊咄獬鰴z查時(shí)護(hù)士隨身攜帶。用雙別針或雙止血鉗夾起床沿邊的床單，(使之形成凹槽，用以固定引流管，可有效固定，)防止過度牽拉和扭曲。專門制作了大小合適的不銹鋼籃筐，放置引流瓶，(可放于地面或懸掛于床邊，能有效防止引流瓶?jī)A斜或碰撞破裂)。用寬布帶制作了腿帶和手帶，供下床活動(dòng)不能夾管的病員使用。引流管之間及與引流瓶連接的部位均用寬膠布粘貼固定，能有效防止滑脫。引流管口用油紗布和厚敷料包裹，保持引流管口與胸腔垂直，以減少摩擦，減輕疼痛和對(duì)胸壁皮膚的壓迫。2、 如引流瓶?jī)?nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時(shí)，可在引流瓶?jī)?nèi)加入數(shù)滴95%的酒精，以降低泡沫的表面張力，消除泡沫，保證引流通暢。3、 發(fā)現(xiàn)水柱無波動(dòng)時(shí)，先請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽后觀察，以判斷為引流管堵塞或肺己復(fù)張。4、 為保持引流管通暢，手術(shù)后要經(jīng)常擠壓排液管，一般情況下，每30-60min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法：(1)護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處10?15cm，(太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長(zhǎng)則影響擠壓效果。)擠壓時(shí)兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，(使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，)然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)