二甲醫(yī)院自查評估報告

涇川縣中醫(yī)醫(yī)院二級甲等評審自查自評匯報醫(yī)院概況涇川縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1984年3月，是一所集醫(yī)療、教學、科研、小區(qū)衛(wèi)生服務、防止保健為一體的一所非盈利性醫(yī)療機構。醫(yī)院占地面積13800平方米，業(yè)務用房面積12350平方米，核定病床290張，肩負著全縣35.32萬人及周圍市、縣（區(qū)）群眾基本醫(yī)療、疾病防止、康復保健、急診急救、計劃生育技術服務等工作。被甘肅省衛(wèi)生廳授予“二級甲等醫(yī)院”，是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院。，全院共接待門診患者54417人次，比去年同期增長130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增長131%；業(yè)務收入27407778.23元，較去年同期上升127.7%，職工收入較上六個月同期增長了15.6%。醫(yī)院占地面積13800平方米，業(yè)務用房面積12350平方米，核定病床120張，擁有500mAX光機、CR、C型臂、電子胃鏡、全自動生化分析儀、細菌鑒定藥敏分析儀、彩超、偏癱治療儀、中藥熏蒸儀、電動牽引床等大中型醫(yī)療設備40多臺（件），固定資產3200多萬元。在發(fā)展過程中，醫(yī)院堅持“突出中醫(yī)特色、中西并舉”的辦院方針，不停加強基礎設施建設，強化人才隊伍建設，提高醫(yī)療質量，轉變服務方式，完善內部管理，創(chuàng)新管理機制，逐漸走出了科學化、規(guī)范化、特色化的發(fā)展路子。被共青團涇川縣委、涇川縣衛(wèi)生局授予“青年文明號”稱號；5月，肝病科、風濕病科被平涼地區(qū)行政公署衛(wèi)生處確定為中醫(yī)重點專病?？疲谥委煾尾?、風濕病、心腦血管病、冠心病、糖尿病、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病等方面，運用“中西結合”的措施，治療效果優(yōu)于西醫(yī)獨立治療的效果；12月，在縣內率先開展了腹腔鏡肝膽手術，彌補了縣內該領域內的空白，在該項目的帶動下，外科、骨科手術技術大幅度提高，社會影響波及周圍縣（區(qū)）；10月新成立的康復理療科是目前我縣唯一的康復治療中心，擁有當今國內最先進的腰椎三維牽引機、頸椎電腦牽引機等診斷設備，能開展各項中醫(yī)合適技術，同步運用“冬病夏治”治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，效果較為明顯。婦產科在處理各類難產、腹式、陰式子宮切除術和危重病人急救方面，積累了豐富的臨床經驗，護理工作得到全面加強，3月，被縣婦聯(lián)授予“巾幗文明崗”稱號。骨外科、內兒科、婦產科所有開展了優(yōu)質護理示范工程，護理服務深入提高；7月和6月，院黨支部被中共涇川縣委授予“先進基層黨組織”稱號，2月被平涼市文明辦、平涼市衛(wèi)生局授予“文明服務示范集體”稱號；12月被涇川縣總工會評為“先進基層工會組織”稱號，基層黨組織和工會組織建設得到深入加強，隊伍不停發(fā)展壯大。在發(fā)展過程中，醫(yī)院從無到有，從小到大，幾經變遷，事業(yè)充斥艱苦，發(fā)展得到壯大。在此后的發(fā)展中，醫(yī)院將繼續(xù)傳承和發(fā)揚祖國醫(yī)學，深入解放思想，轉變觀念，調整構造，優(yōu)化資源，科學發(fā)展，不停加強內涵建設，彰顯中醫(yī)特色，為著力打造涇川人文中醫(yī)、生態(tài)中醫(yī)、品牌中醫(yī)而努力奮斗！第一部分中醫(yī)藥服務功能一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(一)醫(yī)院堅持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目的、技術市場定位和功能。充足體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，為確定發(fā)展規(guī)劃的貫徹制定有關的貫徹措施。制定重點專科發(fā)展計劃，有明確的資金投入和貫徹措施。(二)每年對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效進行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核措施。極鼓勵提高臨床療效。中藥使用占藥物使用比例：中藥飲片為41.5％、中成藥10.2％；中藥飲片為：46.8%、中成藥12.5％。中藥飲片為49.8％，中藥飲片同比增長3％、中成藥13.1％。(三)積極發(fā)揮公立醫(yī)院作用，將對口支援工作納入醫(yī)院長期目的責任。分別對口支援了，紅河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、涇明鄉(xiāng)衛(wèi)生院、羅漢洞鄉(xiāng)衛(wèi)生院、荔堡中心衛(wèi)生院。組織專家義診，免費培訓醫(yī)療骨干。二、隊伍建設(一)制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院人才隊五年建設規(guī)劃》，不停引進人才。建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價制度和實行細則，嚴格貫徹醫(yī)師考核措施。按規(guī)定合理配置人員。(二)醫(yī)院每年業(yè)務收入的2％作為人才培養(yǎng)經費，重視衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓和進修學習。制定《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院職工培訓方案》，《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院教學管理措施》，開展繼續(xù)教育和人才梯隊建設，強化中醫(yī)藥知識培養(yǎng)，每年舉行西醫(yī)學中醫(yī)培訓班，提高醫(yī)護人員的中醫(yī)理論知識水平，中醫(yī)衛(wèi)生技術人員占全院衛(wèi)生技術人員比例為23.45％，中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例為1O.53％，201O一通過“西學中”班系統(tǒng)培訓，使中醫(yī)藥人員比例逐年增長，中醫(yī)醫(yī)療人員占全院衛(wèi)生技術人員比例為77.2％，中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技求人員比例為48.49％。醫(yī)院領導班子4人，中醫(yī)藥知識和管理知識系統(tǒng)培訓100％。(三)努力開展重點?？平ㄔO，建立了重點?？茙ь^人繼承人選拔鼓勵機制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，對醫(yī)師進行考核，強化中醫(yī)重點?？坪腿瞬排囵B(yǎng)，建立了學科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制，增進重點專科帶頭人盡早成才。醫(yī)院績效考核機制、鼓勵和獎懲制度完善。三、臨床科室建設(一)規(guī)范科室命名，加強科室建設與管理，醫(yī)院門診、病房、急診的設備、人員配置符合規(guī)定，臨床科室可以開展中醫(yī)特色服務，上級醫(yī)師可以對的指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)診治，及時開展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診斷方案。手術科室制定了常見病圍手術期中醫(yī)診斷方案，實行中醫(yī)臨床途徑，制定實行方案，醫(yī)師能純熟掌握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床途徑并在診斷中得以體現(xiàn)。(二)嚴格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中醫(yī)處方格式及書寫符合有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》，在診治過程中，辯證使用中成藥，門診用藥堅持合理配伍。(三)加強中醫(yī)“三基知識”培訓，醫(yī)生對本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不停提高。(四)為提高中醫(yī)診斷水平，購置中醫(yī)診斷設備21種、88臺／件，基本滿足臨床中醫(yī)藥診斷的需求。積極開展中醫(yī)診斷技術，采用非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數(shù)21．8％，臨床科室均設置了中醫(yī)綜合治療室并開展診斷項目。(五)常年調劑使用的院內制劑余種，門診處方中藥處方占總處方量的％，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的％，中藥飲片處方數(shù)占門診人次％。四、重點?？平ㄔO肝病?？?、風濕病?？茷槲以菏屑壷攸c中醫(yī)特色?？?，均制定了?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的詳細措施，確定的重點病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)師能純熟掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診斷方案，有臨床療效評價，中醫(yī)治療處理難點的思緒和措施，定期分析、總結及評估，不停優(yōu)化診斷方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率五、藥事管理(一)認真貫徹《中華人民共和國藥物管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥物不良反應監(jiān)測管理措施》、《麻醉藥物臨床應用指導原則》、《精神藥物臨床應用指導原則》和《處方管理措施》、《醫(yī)院中藥飲片管理措施(試行)》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。制定了藥事質量管理、考核措施。(二)藥事管理委員會建立了對應的工作制度和工作職責。藥劑部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合有關規(guī)定，藥物供應滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥物供應與藥事管理機制。(三)認真開展有關業(yè)務培訓工作，加強對毒性藥物、麻醉藥物、精神藥物、放射藥物使用與安全保管管理。(四)強化中藥飲片采購的質量管理，嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制的質量控制，煎藥室布局合理，煎藥設備完善，流程合理，操作記錄完整，患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度較高。六、中醫(yī)護理(一)醫(yī)院護理質量管理委員會按照護士條例實行護理管理工作，建立健全護理安全管理制度、崗位職責、護理常規(guī)操作規(guī)程并認真組織貫徹，在發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃中對中醫(yī)護理工作進行重點安排。各護理單元護士按明確的原則和原則配置，建立了緊急狀態(tài)下對護理人員調配方案，認真貫徹對護士的績效考核和評價。中醫(yī)基礎知識和技能滿足需要，全院護理人員100％參與中醫(yī)護理技能培訓。(二)按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定進行護理文書書寫，建立實行基礎護理質量和急危重患者護理質量評價原則。加強對重點護理環(huán)節(jié)的管理并制定應急預案，護理工作流程符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。(三)臨床護理工作認真執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術操作規(guī)程》，積極開辰整體護理與辯證施護，對病人提供合適的健康及康復指導，對圍手術期的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務的制度及程序，護理措施到位。(四)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，建立危重患者護理常規(guī)，措施詳細，記錄規(guī)范。護理部對急診科、手術室、產房進行重點管理，定期檢查、改善，保證危重病人的護理質量，保障患者安全。(五)建立與實行了護理差錯匯報和管理制度，積極匯報護理不良事件；可以對護理不良事件進行評價，保障患者安全，不停提高護理質量。(六)手術室和消毒供應室工作流程合理，符合防止和控制醫(yī)院感染的規(guī)定，制定并實行有關的工作制度、程序、操作常規(guī)，能基本滿足臨床工作的需要。七、中醫(yī)文化(一)按《有關加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指導意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》有關文獻規(guī)定，制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設方向，不停健全物質文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設體系，制定有工作職責并認真貫徹。(二)醫(yī)院編制了《規(guī)章制度》和《員工手冊》、凝練出“厚德博學、精誠濟世”的院訓、確立了“以人為本、中西并舉、突出特色、科技興院”的辦院宗旨，院徽、院歌充足體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色和內涵。(三)綜合目的考核管理規(guī)定中有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的內容和規(guī)定，定期開展有關培訓、考核，醫(yī)院逐漸形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。(四)醫(yī)院設有保證中醫(yī)藥文化建設必要的場地、設備等資源。醫(yī)院從內部裝飾、診斷環(huán)境、醫(yī)院標識、庭院等環(huán)境方面加強中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。八、中醫(yī)治未病醫(yī)院為發(fā)展“治未病”服務提供必要的支持，在規(guī)劃和年度工作計劃中作出了明確的發(fā)展目的和詳細貫徹措施。按照規(guī)定合理設置“治未病”服務平臺，“治未病”科配置專職醫(yī)護人員開展工作，建立工作制度，服務規(guī)范和技術操作規(guī)范，使“治未病”工作具有健康狀態(tài)及常識，風險評估，健康征詢與指導，健康干預等功能。使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)合適技術在“治未病”工作得到廣泛應用。第二部分綜合服務功能一、基本規(guī)定和醫(yī)院服務(一)醫(yī)院的設置、功能、任務1、醫(yī)院管理組織機構健全，設置合理，滿足醫(yī)院管理工作的需要，重視職能部門隊伍建設，并有對應工作職責，建立有效協(xié)調機制。在醫(yī)院管理和服務中堅持“以病人為中心”的服務總宗旨，管理理念和管理措施，充足體現(xiàn)公眾醫(yī)院的公益性，把維護人員健康權益一直放在第一位。積極完畢各類急救搶險、衛(wèi)生救濟、健康義診、扶貧等工作。2、醫(yī)院功能健全，發(fā)展目的明確，定位精確。醫(yī)院床位、科室設置、每床建筑面積、人員、設備配置、設施完全符合二級甲等中醫(yī)院的原則。(二)醫(yī)院服務1、門診設有就診征詢、導診以及候診椅、飲水設備、輪椅等便民服務措施，設有就診指南，建筑平面圖示意圖與導診標志，能提供健康教育資料。服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨、潔凈整潔，服務標識規(guī)范、清晰、醒目、導向易懂，門診診斷流程符合規(guī)定。根據(jù)門診工作流量設定規(guī)范的服務流程，優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等待時間。2、加強急診綠色通道，認真貫徹首診負責制，使急危重癥患者可以得到及時救治，建立了急危重癥患者住院和手術“綠色通道”、急診服務流程與規(guī)范，有保證有關科室人員及時參與急診搶教和會診的制度，接到急診告知，院內必須在5分鐘內抵達救治科室。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療價格收費原則，公開收費支付項目原則，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。在進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時獲得患者書面知情同意，認真履行告知義務，增進醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務過程中保護患者隱私。4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，貫徹整改。5、嚴格執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構原則》及《有關起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，制定工作計劃，在院內設置禁煙勸導員，在各科室進行禁煙宣傳。(三)、應急管理認真執(zhí)行《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》，成立應急領導小組，院長為應急管理第一負責人，醫(yī)務科組織協(xié)調應急工作。制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院應急預案》，成立應急隊伍并組織演煉。醫(yī)院應急隊伍多次積極承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急救援任務，及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在應急預案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充足參與。醫(yī)院加強應急安全知識及技能的培訓，并進行技能考核。(四)、臨床醫(yī)學教育與科研1、積極承擔教學、科研和人才培養(yǎng)工作。強化以中醫(yī)藥知識與技能為重要內容的專業(yè)技術人員繼續(xù)教育，認真實行住院醫(yī)師學習中醫(yī)藥知識的培訓。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔下級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站技術骨干的臨床專業(yè)進修任務：承擔省、市、縣級科研課題，積極推進科研工作。2、制定了科研獎勵措施，調動醫(yī)護人員開展科研工作的積極性，近三年獲市級科研成果獎2項，市級科研課題3項，省級科研課題4項，近三年衛(wèi)技人員(指有專業(yè)技術職稱者)在國家級重點期刊上刊登學術論文120余篇。二、患者安全(一)嚴格查對制度，各科室對就診患者實行統(tǒng)一標識，如醫(yī)?？?，病歷號，身份證號碼等管理，在診斷活動中，健全交接登記制度，完善急診、病房、手術室、產房等科室之間患者識別措施如使用“腕帶”。(二)建立手術安全查對制度、風險評估制度與工作流程，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標識制度。對標識措施、顏色、標識實行者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。(三)建立臨床“危急值’’匯報制度和工作流程。嚴格遵照?！拔＜敝怠眳R報制度和工作流程。醫(yī)技科室可以對“危急值”匯報的患者信息查對無誤后及時告知當班醫(yī)生。(四)醫(yī)院建立積極匯報醫(yī)療安全(不良)事件的制度年亡工作流程，科室產生的不良事件及時告知分管院長及醫(yī)務科，院領導能及時掌握狀況、妥善處理不曼事件。(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度，在科室、廁所等部門進行標識防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風險評估與匯報制度，規(guī)定了壓瘡診斷及護理規(guī)范。三、醫(yī)療質量(一)醫(yī)療質量管理組織與制度1、成立“醫(yī)療質量管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫(yī)療感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質量管理委員會”等醫(yī)療質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等有關問題，制定醫(yī)療質量年度計劃，并對存在的問題進行分析。2、醫(yī)院建立了院、科二級質量管理體系。院長為全院醫(yī)療質量的總負責人，科主任是科室醫(yī)療質量的負責人，明確醫(yī)院各級各類人員崗位責任制，實行嚴格的責任追究制，醫(yī)療質量責任直接貫徹到個人。定期召開醫(yī)療質量管理組織會議，討論研究全院醫(yī)療質量管理等有關問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其貫徹效果。3、不停完善醫(yī)療質量管理職能部門，建立對應的工作制度，建立多部門協(xié)調機制，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，貫徹整改，防備醫(yī)療風險，協(xié)調醫(yī)患關系，保障醫(yī)療安全。(二)全程醫(yī)療質量管理l、制定了和健全醫(yī)療質量與安全管理考核原則、考核措施，持續(xù)改善方案并組織實行。加強“三基”培訓，嚴格醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，“三基”合格率達l00％。醫(yī)療文書書寫及時、精確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90％。無丙級病歷。2、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全關鍵制度，嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、危重患者急救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等14個醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的關鍵制度，并實行醫(yī)療質量責任追究制。3、不停加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(如危重病人管理、圍手術期管理等)控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質量控制，建立有醫(yī)療風險防備、控制和追溯機制，按規(guī)定匯報醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。4、強化對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不停提高中醫(yī)醫(yī)療質量，增進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。(三)醫(yī)療技術管理l、醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，診斷工作符合診斷科目范圍，開展的醫(yī)療技術有法律法規(guī)根據(jù)，符合醫(yī)學倫理原則，醫(yī)學倫理委員會、質量管理委員會認真履行職責和開展工作，技術應用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作規(guī)程。各科室開展的新技術、新業(yè)務有操作規(guī)程和質量安全保障措施。2、建立健全了醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，并嚴格貫徹實行。建立了醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并認真組織實行。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和評價，開展科研項目的醫(yī)療技術符合國家法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，并按規(guī)定進行審批。不應用未經同意或已經淘汰的技術。(四)醫(yī)技科室質量管理1、臨床檢查質量管理(1)認真貫徹貫徹《醫(yī)療機構臨床試驗室管理措施》、《放射診斷管理規(guī)定》等有關法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴格執(zhí)行檢查科、放射科、功能科、病理科質量管理制度、技術操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責。(2)醫(yī)技科室專業(yè)服務能力基本滿足醫(yī)院需要，提供24小時急診服務項目，滿足臨床需要，檢查匯報及時、精確、規(guī)范。檢查科集中設置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一原則，統(tǒng)一質控，保證質量，未使用不合格的設備和試劑。定期開展室內質控、參與室問質評，不停強化科室內部質量管理。(3)病理石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保留符合規(guī)定。2、醫(yī)療影像質量管理(1)放射科認真執(zhí)行放射診斷管理規(guī)定，專業(yè)設置、設施、設備滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。環(huán)境、設備、設施布局符合《放射診斷管理規(guī)定》安全防護規(guī)定。規(guī)章制度健全，技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評估。(2)認真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷匯報及時、規(guī)范，制定了醫(yī)學影像設備定期檢測制度，環(huán)境保護、防護、工作人員的職業(yè)健康防護符合規(guī)定。(五)其他科室質量管理1、手術質量管理(1)醫(yī)院建立了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(試行)》，實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術匯報、審批制度。有創(chuàng)診斷操作按手術診斷管理。(2)加強圍手術期質量管理和控制，強化各類圍手術期管理制度，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀測及并發(fā)癥的防止與處理，強化醫(yī)患溝通制度的貫徹貫徹。（3)加強手術防止性抗菌藥物應用和管理，規(guī)范了術后用藥，完善術后記錄及標本的病理學檢查等規(guī)定，防止標本的丟失。2、麻醉管理麻醉工作程序規(guī)范，人員構造較為合理，認真實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理、定期能力評估再授權、訪視制度、麻醉診斷常規(guī)和操作規(guī)范。術前對患者麻醉進行病情評估和討論，認真履行患者麻醉前知情同意告知，實行規(guī)范的麻醉復蘇全程觀測。3、感染性疾病管理(1)執(zhí)行《傳染病防治法》及有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實行。(2)按規(guī)定設置感染性疾病科，醫(yī)療設備和設施符合規(guī)定。人員配置合理，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。定期進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演習。貫徹預檢分診制度，實行首診負責制。(3)根據(jù)原則防止的原則，采用原則防護措施，為醫(yī)務人員提供了符合國標的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》，搜集、處理醫(yī)用垃圾。(4)積極開展傳染病的監(jiān)測和匯報工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。4、輸血管理(1)認真貫徹貫徹《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理措施》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，建立輸血管理委員會，制定對應工作制度和人員崗位職責。嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，具有為臨床提供24小時供血服務的能力。實行輸血質量全過程監(jiān)控，制定并認真實行控制輸血感染方案，嚴格掌握輸血適應癥。(2)嚴格貫徹臨床用血申請、登記制度，輸血前檢查和查對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、匯報和調查處理制度，保障輸血安全。5、醫(yī)院感染管理(1)成立醫(yī)院感染管理委員會，負責醫(yī)院感染管理工作。制定了對應的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理措施》等規(guī)章規(guī)定，準時開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。(2)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程與處置預案。對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險原因，采用監(jiān)控指標管理，控制并減少醫(yī)院感染風險。對重點人群、重點部門(手術室、產房、供應室、內鏡室)等分區(qū)進行監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管有關尿路、皮膚軟組織等重要部位感染有詳細防止控制措施。(3)執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實行依從性監(jiān)管與改善活動。(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實行監(jiān)管與改善。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。開展防止多重耐藥感染措施培訓。(5)應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。(6)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，結合醫(yī)院的詳細狀況，制定全院和不一樣部門(如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、產房)等消毒與隔離制度。醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合有關規(guī)定。醫(yī)院清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與原則，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與匯報。(7)醫(yī)院按照感染風險、感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改善診斷流程，定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測成果。建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，定期對監(jiān)測信息進行分析討論，按照規(guī)定及時上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。(六)、病歷(案)質量管理1、病歷(案)管理嚴格執(zhí)行《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故年理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。進行嚴格管理，并按規(guī)定對住院病歷進行歸檔保留。2、建立病歷書寫質量的評估機制，制定病歷書寫質控管理目的，進行病歷質量控制與評價，定期提供質量評估匯報，并進行考核。3、采用國際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD]與手術操作分類(ICD一9一CM一3)對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。、四、藥事質量管理(一)加強藥物質量管理，保證用藥安全。建立藥物采購供應管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一采購供應。列入“藥物處方集”和“基本用藥目錄”中的藥物有合適儲備。制定藥物效期管理有關制度與處理流程；高危藥物目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥物設置有統(tǒng)一警示標志。藥物名稱、外觀或外包裝相似的藥物分開放置，并作明確標示。認真執(zhí)行“特殊管理藥物”管理的有關規(guī)定，制定了“特殊管理藥物”管理制度，安全設施到位。制定了急診科、急救室(車)、手術室及各診斷科室的急救、備用藥物管理、使用、領用、補充制度及流程。制定病房不需要使用的藥物辦理退藥的有關規(guī)定，對退藥進行有效管理，保證質量并有記錄。(二)執(zhí)行《處方管理措施》，開展處方點評。制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥物品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥物開具符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進行點評，對不合理處方進行干預。(三)認真執(zhí)行《抗茵藥物臨床應用指導原則》。醫(yī)院藥事管理委員會下設抗菌藥物管理小組，職責明確，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質量管理考核指標。對違規(guī)人員進行定期考核。門診患者抗菌藥物使用率≤2O％，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口(手術時間≤2小時)防止性抗菌藥物使用率≤30%，藥劑科按照目錄進行采購。特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。五、護理質量管理(一)護理管理組織體系健全，實行分級管理，明確崗位職青及工作規(guī)范，貫徹責任制護理措施。成立以院長為組長的護理管理委員會，對護理工作實行目的管理，做到各層次護理崗位職責明確。建立了護理垂直管理體系，制定了有關工作方案。實行并貫徹分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位職責規(guī)定。（二)醫(yī)院護理人力資源配置與醫(yī)院的功能和任務一致，按照護理單元護理人員的配置原則。制定了各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定和執(zhí)行方案。制定實行彈性人力資源調配的實行方案，對護理人力資源進行調配。(三)根據(jù)分級護理的原則和規(guī)定，制定了符合醫(yī)院實際的分級護理制度。護理人員掌握分級護理的內容。對分級護理貫徹狀況進行定期檢查、評價、分析，可以對存在問題及時反饋，并提出整改提議。(四)實行責任制整體護理，為患者提供持續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質護理服務貫徹到位。醫(yī)院制定優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目的及實行方案，建立了推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考核鼓勵機制。根據(jù)整體護理工作模式開展工作，各科護士均能掌握基本護理技術(如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等)。使優(yōu)質護理服務病房覆蓋率到達100％。(五)嚴格執(zhí)行手術室、消毒供應中心(室)護理質量管理原則與監(jiān)測措施。建立了手術室、消毒供應室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質量管理控制過程的記錄與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施得到貫徹。六、醫(yī)院管理(一)依法開展執(zhí)業(yè)活動。1、嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診斷科目執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，嚴格按國家有關規(guī)定進行醫(yī)療機構效驗工作。臨床科室按照“國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的告知》命名．2、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療三生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷、護理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認真組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《侵權責任法》等，并在工作中認真貫徹。3、嚴格按照有關規(guī)定聘任和使用品有對應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴格按衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診斷技術準入和開展對應手術項目，醫(yī)院制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范》。4、醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。(二)信息系統(tǒng)1、成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建設領導小組，信息科為負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制制定信息化建設配套的有關管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(試行)》規(guī)定。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、門診、病房等科室，人員配置能滿足信息維護、醫(yī)院管理和臨床需要。2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可持續(xù)、系統(tǒng)、精確搜集、整頓分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮狀況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務數(shù)據(jù)記錄信息資料，能準時上報上級行政部門，以滿足醫(yī)療保險工作和有關信息上報規(guī)定。3、嚴格執(zhí)行保密制度，認真妄行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保護病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡安全的相關制度。(三)財務管理1、認真貫徹貫徹《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構內部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，設置醫(yī)院財務科，統(tǒng)一進行財務管理，配置具有上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，費用結算方式便捷。建立醫(yī)院財務預算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公告制度，重大經濟事項決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財務管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。2、認真加強中醫(yī)專題經費籌集、管理、規(guī)范使用工作。3、完善績效考核，嚴格執(zhí)行成本核算制度，加強藥物、材料、設備等物資管理，減少運行成本，控制醫(yī)院