新生兒窒息復蘇

中國新生兒復蘇項目專家組第一部分指南目標和原則一、確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場。二、加強產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實施復蘇，負責復蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政部門領導及參與下將新生兒復蘇技能培訓制度化，以進行不斷的培訓、復訓、定期考核，并配備復蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復蘇領導小組。四、在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：①快速評估（或有無活力評估）和初步復蘇。②正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。③氣管插管正壓通氣和胸外按壓。④藥物和/或擴容。五、參考2015年國際復蘇聯(lián)絡委員會推出的復蘇指南，結合中國國情和新生兒復蘇培訓進展及現(xiàn)狀，中國新生兒復蘇項目專家組制定本指南。第二部分新生兒復蘇指南一、復蘇準備

1.人員：每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場，其職責是照料新生兒。高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復蘇團隊。多胎妊娠孕婦分娩時，每名新生兒都應有專人負責。2.物品：新生兒復蘇設備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。二、復蘇基本程序

此評估-決策-措施的程序在整個復蘇中不斷重復（圖1）。評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要的。三、復蘇步驟（圖2）（一）快速評估生后立即快速評估4項指標：①足月嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？如4項均為“是”，應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。如4項中有1項為“否”，則需復蘇，進行初步復蘇。如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。（二）初步復蘇1.保暖：產(chǎn)房溫度設置為25~28℃。提前預熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設置為32~34℃，或腹部體表溫度36.5℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設置。用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療1.指征：①需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時。②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。③胸外按壓時。④經(jīng)氣管注入藥物時。⑤需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質。⑥特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2.準備：進行氣管插管必需的器械和用品應放置在一起，在每個產(chǎn)房、手術室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管，不透射線和有刻度標示。如使用金屬導絲，導絲前端不可超過管端。表1和表2所示為氣管導管型號和插入深度的選擇方法。3.方法：關鍵在于暴露聲門，并要強調(diào)小指的3個用處。（1）插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右側滑入，將舌推至口腔左側，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法。輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行于鏡柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2個用處）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。（3）插管：插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。（4）操作時限及技巧：整個操作要求在20~30s內(nèi)完成。如插入導管時聲帶關閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。4.胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3~5s將氣管導管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。5.判斷氣管導管位置的方法：正壓通氣時導管管端應在氣管中點，判斷方法如下：①聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。②胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用處），當導管在氣管內(nèi)前進時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。③體重法：參照表2。6.確定插管成功的方法：①胸廓起伏對稱。②聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。③無胃部擴張。④呼氣時導管內(nèi)有霧氣。⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應好轉。⑥有條件可使用呼出氣CO2檢測器，可快速確定氣管導管位置是否正確。（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。1.適應證：①新生兒復蘇時如氣囊–面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時。②小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐氏綜合征。③多用于出生體重≥2000g的新生兒。2.方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約2~3ml空氣，使擴張的喉罩覆蓋喉口（聲門）。喉罩氣道導管有一個15mm接管口可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。（六）胸外按壓1.指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。2.要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。3.方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指2個指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。因為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側進行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方法。4.胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時應氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3︰1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45~60s重新評估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。（七）藥物新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是由于肺部通氣不足或嚴重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1.腎上腺素：①指征：45~60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。②劑量：新生兒復蘇應使用1︰10000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5~1ml/kg。必要時3~5min重復1次。③給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復給藥，則應選擇靜脈途徑。

2.擴容劑：①指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時。②擴容劑：推薦生理鹽水。③方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5~10min緩慢推入。必要時可重復擴容1次。3.其他藥物：分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。4.臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管。當新生兒復蘇進行胸外按壓時即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準備。插管方法如下：沿臍根部用線打一個松的結，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2cm處用手術刀切斷臍帶，可在11、12點位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水，導管插入臍靜脈2~4cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導管稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務必避免將空氣推入臍靜脈。第三部分

正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復蘇情況如按復蘇流程規(guī)范復蘇，新生兒心率、氧飽和度和肌張力狀況應有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有表3所列的特殊情況。新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病，此類患兒很少在生后立即發(fā)病。所有無法成功復蘇的原因幾乎都是通氣問題。第四部分

復蘇后監(jiān)護復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應繼續(xù)監(jiān)護，包括：①體溫管理；②生命體征監(jiān)測；③早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、心率、血壓、紅細胞壓積、血糖、血氣分析及血電解質等。需要復蘇的新生兒斷臍后立即進行臍動脈血氣分析，生后臍動脈血pH＜7結合Apgar評分有助于窒息的診斷和預后的判斷。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當干預，以減少死亡和傷殘。一旦完成復蘇，為避免血糖異常，應定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的醫(yī)療單位可給予亞低溫治療。第五部分早產(chǎn)兒復蘇需關注的問題1.體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜32周早產(chǎn)兒復蘇時可采用塑料袋保溫（見初步復蘇部分）。2.正壓通氣時控制壓力：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T-組合復蘇器進行正壓通氣。3.避免肺泡萎陷：胎齡＜30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質。4.維持血流動力學穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血