慢性阻塞性肺疾病急性加重的處理

慢性阻塞性肺疾病急性加重的處理溫州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科戴新建AECOPD的預(yù)防AECOPD的治療AECOPD的評估和診斷AECOPD概述3214目錄AECOPD的預(yù)防AECOPD的治療AECOPD的評估和診斷AECOPD概述3214目錄慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常引起的。慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE

(2020REPORT)炎癥是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制，將引起肺結(jié)構(gòu)性變化，小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞，肺泡彈性回縮能力降低。

煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞肺泡壁破壞(肺氣腫)

蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-β纖維化(慢性支氣管炎)成纖維細(xì)胞中性粒細(xì)胞Tc1細(xì)胞

單核細(xì)胞Th1細(xì)胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11

咳

喘

痰3.患病情況2012-2015年中國成人肺健康研究：40歲及以上人群慢阻肺患病率為13.7%2014-2015年中國居民健康研究：40歲及以上人群慢阻肺患病率為13.6%(男性19.0%，女性8.1%，浙江省11.3%)2002-2003年：40歲及以上人群患病率8.2%，十年間增加了約66%中國40歲以上成人慢阻肺患病率高達(dá)13.7%慢阻肺患病率高，全國有接近一億患者慢阻肺首次住院患者，

3.6年內(nèi)死亡率達(dá)50%，7.7年內(nèi)死亡率達(dá)75%SuissaS,etalThorax2012;67:957-963.一項加拿大隊列研究，1990-2005期間入組首次因急性加重住院的慢阻肺患者，共計73106例患者，隨訪至死亡或2007年3月，記錄所有隨訪期間的住院史。分析連續(xù)因慢阻肺住院和全因死亡率的風(fēng)險。死亡率：75%死亡率：50%全球疾病負(fù)擔(dān)（globalburdenofdisease，GBD）最新數(shù)據(jù)，2017年我國慢阻肺病死率為68/10萬，造成的死亡人數(shù)為94.5萬人，位于死亡原因的第三位慢阻肺分期GOLD2019急性加重期穩(wěn)定期患者呼吸道癥狀加重，需要改變治療方案，如需增加藥物劑量治療、需要住院治療等?？人?、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。●咳嗽頻率及嚴(yán)重程度增加●痰量增加和/或痰液性狀改變●呼吸困難加重COPD急性加重的危險因素年齡增加咳痰、慢性黏液高分泌COPD病程抗生素治療史過去1年內(nèi)COPD相關(guān)住院外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)大于0.34×109/L茶堿治療有一種或多種共存疾病，如缺血性心臟病、慢性心力衰竭或糖尿病，GERD，肺高壓。

高風(fēng)險患者具有下列特征：癥狀多，mMRC

2或CAT

10；FEV1＜50%預(yù)計值；過去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018)觸發(fā)因素?fù)?jù)估計，呼吸道感染可觸發(fā)約70%的COPD急性加重。病毒感染細(xì)菌感染剩余30%的病因為環(huán)境污染、心肌缺血、心力衰竭、誤吸肺栓塞或病因不明。

550例存在COPD急性加重的患者中，肺栓塞的患病率為20%。曾住院的患者中，肺栓塞的患病率甚至更高(25%)。AECOPD的預(yù)防AECOPD的治療AECOPD的評估和診斷AECOPD概述3214目錄評估與診斷初始評估的目的：確診和發(fā)現(xiàn)病因確定共存疾病評估嚴(yán)重程度確定治療的場所：門診（80%以上）：Ⅰ級,無呼吸衰竭住院：Ⅱ級,無生命危險的急性呼吸衰竭ICU或RICU：Ⅲ級,有生命危險的急性呼吸衰竭排他性診斷，排除其他疾?。盒牧λソ叻窝ㄋㄈY肺炎氣胸評估與診斷：臨床表現(xiàn)根據(jù)定義，患者在幾小時至幾日內(nèi)表現(xiàn)出呼吸道癥狀的急性發(fā)作或惡化，如呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗（感染）胸痛、胸部壓迫感或外周性水腫（心臟疾病）存在血栓栓塞性疾病或冠狀動脈疾病的危險因素（栓塞）可能提示呼吸道病毒感染的上呼吸道癥狀（流感）評估與診斷：體格檢查呼吸急促、發(fā)紺，講話困難(呼吸費力)使用輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸、反常胸壁/腹部運動(胸部與腹部運動不同步)氣胸、胸腔積液體征哮鳴音、濕羅音。精神狀態(tài)差：高碳酸血癥或低氧血癥，撲翼樣震顫提示高碳酸血癥加重提示共存疾病或其他診斷的體格檢查發(fā)現(xiàn)：如發(fā)熱、低血壓、外周性水腫。評估與診斷：實驗室輔助檢查對于無需急診科治療的輕度患者(無靜息時呼吸困難或呼吸窘迫，并且還有能力進(jìn)行日常生活活動)：可能只需要進(jìn)行臨床評估或可能需要脈搏血氧飽和度檢測。

對于需要急診科治療患者的評估：評估脈搏血氧飽和度進(jìn)行胸片或CT以排除肺炎、氣胸、肺水腫、胸腔積液

實驗室檢查：如全血細(xì)胞、CRP、血清電解質(zhì)及血糖檢測脈搏血氧飽和度<92%有呼吸衰竭病史者，進(jìn)行動脈血氣分析。評估與診斷：如有必要根據(jù)初步臨床評估結(jié)果進(jìn)行其他檢查：心電圖和肌鈣蛋白檢查，以評估心動過速或潛在的心肌缺血。如發(fā)現(xiàn)外周性水腫、具有提示性的胸片發(fā)現(xiàn)(血管充血、胸腔積液)，則進(jìn)行血漿腦鈉肽(brainnatriureticpeptide,BNP)等檢查以評估是否存在心力衰竭。有血栓栓塞危險因素，進(jìn)行D-二聚體（排除意義大）等檢查以評估是否存在血栓栓塞性疾病。AECOPD到醫(yī)院急診科就診或住院治療的指征①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、外周水腫）；③新近發(fā)生的心律失常；④有嚴(yán)重的伴隨疾病；⑤初始治療方案失??；⑥高齡COPD患者的急性加重；⑦診斷不明確；⑧院外治療條件欠佳或治療不力。急診內(nèi)科學(xué)第98章AECOPD的預(yù)防AECOPD的治療AECOPD的評估和診斷AECOPD概述3214目錄COPD急性加重的急診或住院治療氧療吸入性短效支氣管擴(kuò)張劑全身性糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性抗菌藥物治療機(jī)械通氣預(yù)防血栓栓塞、改善營養(yǎng)狀況和幫助吸煙患者戒煙。住院監(jiān)測：呼吸狀況(如呼吸頻率、呼吸費力、喘鳴、脈搏血氧飽和度)、心率、心律及體液狀態(tài)，以及動脈血氣測定。COPD急性加重的急診或住院治療：氧療適度（控制性氧療）：過度供氧有加重高碳酸血癥的風(fēng)險因此氧療的目標(biāo)應(yīng)該是脈搏血氧飽和度(SpO2)達(dá)到88%-92%或動脈氧分壓(PaO2)達(dá)到55-60mmHg。兩項小型隨機(jī)試驗顯示，逐步調(diào)整輔助供氧量至SpO2達(dá)到88%-92%，這種做法的死亡率低于高流量氧療。必須保證充分的氧供（血氧飽和度達(dá)到88%-92%），因為，PaCO2長期升高的患者通常對高碳酸血癥耐受良好，而嚴(yán)重缺氧可能迅速致命。當(dāng)普通氧療(鼻導(dǎo)管4

L/min或面罩35%)不能糾正低氧血癥時，需要鑒別肺栓塞、ARDS、肺水腫或肺炎等疾病?？捎糜贑OPD急性加重期間的輔助供氧：●文氏面罩：其可以精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)?？商峁┑腇iO2有24%、28%、31%、35%、40%或60%?！癖菍?dǎo)管可提供的流速高達(dá)6L/min，相關(guān)FiO2約為40%。（更舒適、方便，尤其是在經(jīng)口進(jìn)食期間。）●普通面罩：采用6-10L/min流速的情況下，可提供高達(dá)55%的FiO2?！駜ρ鹾粑嬲謳в幸粋€儲存袋和單向閥，與面部緊貼密封，可以使吸入氧濃度高達(dá)90%。COPD急性加重的急診或住院治療：支氣管擴(kuò)張劑吸入性短效β腎上腺素受體激動劑(如沙丁胺醇)是治療COPD急性加重的主要方法（起效快、且有效擴(kuò)張支氣管）。建議優(yōu)選霧化治療（許多患者急性加重時難以正確使用MDI）。沙丁胺醇的通常用量為根據(jù)需要每1-4h通過霧化器給予2.5mg(稀釋到總量為3~5mL)。（注意：加量不增效，易致不良反應(yīng)）特布他林通過霧化器給予5mg，每日最多可給藥4次異丙托溴銨通過霧化器給予0.5mg，每日最多可給藥4次建議使用空氣（墻壁或霧化器）而不是氧氣來驅(qū)動支氣管擴(kuò)張劑霧化治療。或者限制氧氣驅(qū)動治療的時間為6分鐘。

air空氣穩(wěn)定期吸入的藥物要不要停？不要停，除非：不能配合吸入不良反應(yīng)因為AECOPD只是COPD病程中的一次急性事件COPD急性加重的急診或住院治療：全身性糖皮質(zhì)激素療效–在支氣管擴(kuò)張劑治療基礎(chǔ)上加用全身性糖皮質(zhì)激素，可改善癥狀和肺功能，減少住院時間。一項研究分析(n=917)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，使用全身性糖皮質(zhì)激素使治療失敗的風(fēng)險降低了50%以上。在兩項研究中(n=415)，降低了1個月的復(fù)發(fā)風(fēng)險。在開始治療不超過72小時，糖皮質(zhì)激素組的FEV1有顯著改善。糖皮質(zhì)激素組的住院時間明顯更短(均數(shù)差值為-1.22日)。（高血糖風(fēng)險）

給藥途徑:首選口服糖皮質(zhì)激素幾乎能獲得100%的生物利用度治療大多數(shù)COPD急性加重時療效與靜脈用糖皮質(zhì)激素相當(dāng)。靜脈用糖皮質(zhì)激素通常用于以下患者：COPD重度急性加重在家口服糖皮質(zhì)激素治療無效不能口服藥物因內(nèi)臟灌注下降而存在吸收功能受損(如休克)。COPD急性加重的急診或住院治療：全身性糖皮質(zhì)激素劑量–GOLD指南建議，使用潑尼松40mg

qd的等效劑量來治療大多數(shù)COPD急性加重患者。根據(jù)嚴(yán)重程度：從潑尼松30-60mg/天到甲潑尼龍60-125mg不等。持續(xù)時間–通常取決于嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)。5-14日可能是合理的。GOLD2021指南建議糖皮質(zhì)激素(如，潑尼松30-40mg/d)治療5~7日歐洲呼吸學(xué)會/美國胸科學(xué)會指南則建議療程小于等于14日。降低糖皮質(zhì)激素劑量(ReductionintheUseofCorticosteroidsinExacerbatedCOPD,REDUCE)研究顯示5日與14日療效相當(dāng)可直接停用糖皮質(zhì)激素，而不是逐漸減量至停藥。COPD急性加重的急診或住院治療：全身性糖皮質(zhì)激素COPD急性加重的急診或住院治療：抗菌素抗菌藥物治療的指征：同時出現(xiàn)以下三種癥狀:呼呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿;包括痰液變膿在內(nèi)的兩種癥狀;嚴(yán)重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。推薦療程：5~7d,特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。無膿痰暫不給予抗菌藥物，但應(yīng)密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)感染跡象應(yīng)酌情加用抗菌藥物?？咕氐倪x擇銅綠假單胞菌感染風(fēng)險:①近期住院史。②經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重(FEV1<30%)。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)復(fù)雜慢阻肺：年齡≥65歲；FEV％pred≤50％；每年急性加重次數(shù)≥2次；合并心臟疾??；需持續(xù)氧療。單純慢阻肺：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素)第一代或第二代頭孢菌素(如頭孢呋辛)；阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星莫西沙星環(huán)丙沙星或左氧氟沙星口服抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類或聯(lián)合左氧氟沙星?；虬被擒疹惙窝卓死撞~綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌AECOPD繼發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎

AECOPD銅綠假單胞菌感染治療藥物AECOPD鮑曼不動桿菌感染治療藥物AECOPD嗜麥芽窄食單胞菌感染治療藥物AECOPD腸桿菌科細(xì)菌抗感染治療藥物AECOPDMRSA感染抗感染治療藥物抗菌素治療失敗原因感染因素：未能覆蓋致病菌：如銅綠假單胞菌、高度耐藥的肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌(包括MRSA)、鮑曼不動桿菌和其他非發(fā)酵菌，結(jié)核、真菌。并發(fā)院內(nèi)感染。男，69歲，AECOPD，IPA抗菌素+激素治療7天，癥狀一度改善后惡化非感染因素肺栓塞心力衰竭（利尿劑、β1阻滯劑）誤吸COPD急性加重的急診或住院治療：機(jī)械通氣適應(yīng)癥：嚴(yán)重呼吸困難伴呼吸肌疲勞臨床征象如：胸腹矛盾運動，呼吸做功增加，應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸呼吸性酸中毒病例[動脈血pH≤7.35和/或PaCO2≥45mmHg(≥6kPa)]雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥（混合型呼吸衰竭）無創(chuàng)通氣（NIV）可改善臨床結(jié)局，是許多COPD急性加重患者的首選通氣支持方式。吸呼比1:2~3或Ti%from25%to33%RiseTime需要較短的時間設(shè)置100msto400ms有創(chuàng)-無創(chuàng)續(xù)貫感染控制窗：膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降肺部啰音減少吸氧濃度<40%,血氣接近正常,pH>7.35，PaCO2<50mmHg,通?？梢钥紤]拔管,切換為無創(chuàng)通氣呼吸支持。無創(chuàng)禁忌癥：不能耐受或不適合NIV或治療失敗呼吸或心臟驟停精神狀態(tài)受損,嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入或持續(xù)嘔吐長期不能排出呼吸道的分泌物嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重的室性心律失常威脅生命的低氧血癥支持治療戒煙–住院治療可為患者提供戒煙機(jī)會，吸煙患者可以戒煙。血栓預(yù)防–因COPD急性加重接受住院治療，會增加深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險。（物理或藥物預(yù)防）營養(yǎng)支持–COPD急性加重期間，口服營養(yǎng)劑可能對肺功能改善速度有一些益處。

預(yù)防誤吸、預(yù)防上消化道出血排痰術(shù)增強(qiáng)痰液清除的機(jī)械性技術(shù)盡早康復(fù)運動COPD急性加重的急診或住院治療：

肺康復(fù)治療肺康復(fù)治療對運動耐量和生活質(zhì)量有益處。內(nèi)容包括：運動訓(xùn)練阻力訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激健康教育（疾病相關(guān)知識戒煙、營養(yǎng)、藥物使用）預(yù)后COPD急性加重會導(dǎo)致死亡率增加。院內(nèi)死亡率為3%-9%。14%因COPD急性加重入院的患者會在入院3個月內(nèi)死亡出院后死亡率的影響因素：年齡大基礎(chǔ)COPD的嚴(yán)重程度出院時長期氧療的需求有共存疾病(如心血管疾病或肺癌)痰中存在銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)急性加重危害肺功能越來越差爬樓梯費力食欲減退易發(fā)生肺心病死亡風(fēng)險增加4.3倍經(jīng)濟(jì)成本升高AECOPD的預(yù)防AECOPD的治療AECOPD的評估和診斷AECOPD概述3214目錄藥物預(yù)防決策：選擇藥物診斷根據(jù)患者癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險進(jìn)行分層FEV1≥50%FEV1＜50%/癥狀多/頻發(fā)急性加重的患者合并哮喘其他輔助藥物：+茶堿+化痰藥ICS+LABA或LABA+LAMAICS+LABA+LAMA緩解不明顯、頻發(fā)急性加重ICS+LABA或LABA+LAMA支氣管擴(kuò)張劑無緩解ICS+LABA緩解不明顯、頻發(fā)急性加重緩解不明顯、頻發(fā)急性加重加用ICS：嗜酸粒細(xì)胞≥300/ul嗜酸粒細(xì)胞≥100/ul且有≥2次中度急性加重GOLD2020停用ICS：未取得預(yù)期療效復(fù)發(fā)性肺炎GOLD2020藥物治療決策：選擇裝置pMDI：定量壓力氣霧劑DPI:干粉吸入器BA-pMDI：呼吸驅(qū)動的定量壓力氣霧劑SMI：軟霧吸入裝置患者定期隨訪Teach-back裝置培訓(xùn)確保裝置使用正確死亡概率（%）至事件發(fā)生的時間（周）依從性≤80%依從性＞80%60%以TORCH研究的主要終點（如全因死亡率）作為療效指標(biāo)評估治療依從性對研究藥物的影響。調(diào)整種族、年齡、性別、吸煙狀況等因素后，應(yīng)用多因素Cox模型分析，依從性良好可在3年研究期間使患者死亡風(fēng)險降低60%（HR=0.40，95%CI:0.35-0.46,P<0.001）。VestboJ,etal.Thorax2009;64:939-943*與安慰劑組相比，p=0.0021急性加重指，需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化規(guī)范用藥急性加重發(fā)生率減少40%，死亡率降低60%次/年40％*1.350.81ZhengJPChest,2007Dec;132(6):1756-63戒煙Ask:詢問煙草應(yīng)用情況Advise:建議戒煙Assess:評估嘗試戒煙的意愿和煙草依賴的程度Assist:幫助吸煙者戒煙（心理