臨床護理評價量表及應用【共51張PPT】

臨床護理評價量表及應用The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險因素評估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脫危險因素評估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002營養(yǎng)風險篩查Braden壓瘡危險度評估量表NoNoNo

working?NoNo墜床危險因素評估量表Question

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Braden量表NoPage

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Braden壓瘡風險評估Braden量表是由的Braden博士于1987年制訂，由健康保健機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。Page

5Braden壓瘡風險評估國內(nèi)蔣琪霞等應用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。Page

6Braden壓瘡風險評估量表

Question

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Braden量表原文翻譯表NoPage

8Question

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Braden量表應用指南NoPage

10Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病危患者、意識不清患者Page

11測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2h內(nèi)進行。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，手術(shù)后、長時間操作性、慢性病患者定期評估72h復評1次。3、ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時要隨時評估。Page

12評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄狀況Page

13評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應Page

14評估方法—查溫度痛覺潮濕度1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。5輕度營養(yǎng)不良≤9分極高危，每日1次或每班1次5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。五、營養(yǎng)風險篩查評估結(jié)果8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次Braden壓瘡危險度評估量表NRS-2002在中國的應用：F-G每符合一項得一分，管道滑脫危險因素評估量表customerswheretheyBraden量表原文翻譯表Page

15評估方法—論Page

16評估方法—斷19-23分無危險15～18分低危——1周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中?！?周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。Page

17注意事項1、操作前統(tǒng)一培訓2、高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，每周復評1次，如果無危險且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進行評分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表Page

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Morse跌倒評估量表Morse量表是由賓夕法尼亞大學Morse等人1989年制訂，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風險患者，啟動防跌倒干預措施，為護士防跌倒工作提供依據(jù)。跌倒風險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表應用指南評估方法—行走輔助平衡能力活動能力評估方法—步態(tài)評估方法—認知狀態(tài)總分125分，得分越高表示跌倒風險越大Morse跌倒評估量表注意事項

不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念

2、以詢問代替觀察

3、忽略患者的認知能力以及對護理指導的遵從性。

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28測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復評1次。3、低風險—每周一次4、中度風險—每周2次5、高度風險—每日1次11

墜床危險因素評估量表NoQuestion

3墜床危險因素評估量表

墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。評估內(nèi)容1、認知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護理干預措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運動、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。

墜床危險因素評估表

評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分，

評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會發(fā)生墜床—每日1次 評估表注意事項1、高危性墜床≧病人（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責任護士即刻重新評估。3、評估≧17分，列為護理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，報告科室護士長，護士長進行復評并簽名，指導護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。13

管道滑脫危險因素評估量表NoQuestion

4在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；監(jiān)測性管道——指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少1、認知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；Braden量表應用指南和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；customerswherethey墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責任護士即刻重新評估。移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。IwanttoknowifBraden壓瘡危險度評估量表Braden量表是由的Braden博士于1987年制訂，由健康保健機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。4、中度風險—每周2次4、病情加重2h內(nèi)進行評分。患者管道滑脫危險因素評估表

常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預后的有效指標。

常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。Idon’twantmy監(jiān)測性管道——指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少Morse跌倒評估量表注意事項

不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。Morse跌倒評估量表4、中度風險—每周2次Braden量表應用指南被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具Braden量表原文翻譯表BMI＝體重（kg）/[身高（m）]24、中度風險—每周2次2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復評1次。3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4中度營養(yǎng)不良3、坐輪椅患者，手術(shù)患者導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導管分類（風險程度）-中風險導管導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管評分方法

1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個進行累記總分，總分≧12分為高危患者；2、高?；颊呙咳赵u估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時，隨時進行評估；4、當患者病情發(fā)生變化時隨時進行評估。Question

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NRS2002營養(yǎng)風險篩查No墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次常見管道的分類（作用）大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國住院患者17以上——分經(jīng)常會發(fā)生墜床—每日1次5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。此評分法是目前世界上最廣泛用于預測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。Braden壓瘡危險度評估量表營養(yǎng)風險篩查工具（NRS-2002）營養(yǎng)風險篩查工具：

NRS-2002NRS-2002在國外的應用：被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦為