呼吸吸入療法

吸入療法山東大學(xué)齊魯醫(yī)院呼吸科

曲儀慶呼吸系統(tǒng)疾病的用藥方法吸入給藥手控定量吸入(MDI)干粉吸入（DPI）霧化吸入(Nebulizer)全身給藥口服注射吸入療法的基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)--靶器官與外界相通藥物基礎(chǔ)--適合局部起作用的藥物裝置基礎(chǔ)--可以把藥物輸送到靶器官的裝置吸入療法的優(yōu)勢比較三種給藥途徑的療效(每種藥物服用100個(gè)單位)

靜脈 口服吸入可供發(fā)揮效用的單位數(shù)100 5010到達(dá)目標(biāo)組織的單位數(shù)2 19到達(dá)其他組織的單位數(shù)98 491有效藥物和作用于其他組織藥物的比例2/98 1/499/1使藥物最大限度到達(dá)目標(biāo)組織，直接發(fā)揮療效。保證藥物最小限度到達(dá)其它組織，將藥物引起的副作用降至最小。吸入療法的優(yōu)勢作用直接起效迅速所需藥物劑量小全身不良反應(yīng)少吸入療法概述(1)藥物以氣溶膠、干粉或霧化溶液形式通過呼吸道吸入作用于呼吸道黏膜和(或)肺泡一種給藥方法概述(2)20世紀(jì)40年代對霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行觀察和研究1955年出現(xiàn)定量氣霧劑1956年出現(xiàn)壓縮空氣射流霧化器20世紀(jì)60年代出現(xiàn)超聲霧化器70年代相繼出現(xiàn)儲(chǔ)霧罐和干粉吸入器近20多年,對吸入裝置進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化為臨床有效使用吸入療法提供技術(shù)方法支持吸入療法逐漸成為治療哮喘等氣道疾病的重要手段吸入療法的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)是一個(gè)開放器官,氣體通過口鼻進(jìn)入氣道和肺泡,為藥物進(jìn)入提供了途徑氣道和肺泡的表面面積大(正常成年人其總面積>90m2）

,為藥物吸收提供場所平喘藥物作用靶位主要存在于氣道黏膜及黏膜下層:呼吸道黏膜及黏膜下層富含多種與哮喘發(fā)病相關(guān)的炎癥細(xì)胞、受體和相關(guān)的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞包括氣道上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管、平滑肌、腺體等都是平喘藥物作用位點(diǎn)。吸入藥物在局部濃度比較高,有利于直接作用于相應(yīng)靶位吸入藥物在肺內(nèi)沉積的影響因素(一)氣道通暢程度

氣道口徑縮小，影響吸入藥物有效沉積氣道內(nèi)分泌物潴留阻塞或?qū)F粒的截留作用均影響吸入治療的效果(二)藥物顆粒物理學(xué)特性--顆粒直徑

>10μm100%沉積于口咽部５～１０μm大部分沉積在上呼吸道和大氣道１～５μm沉積在下呼吸道＜１μm沉積在肺泡或隨呼出氣排出(三)吸氣形式

吸入途徑:經(jīng)口吸入優(yōu)于經(jīng)鼻吸入藥物吸氣流量:理想的吸入氣流量范圍３０～９０（升／分）

吸氣后屏氣時(shí)間１０秒為宜開始吸入的肺容量殘氣位和功能殘氣位之間肺容量開始吸入藥物Thesizeofaerosolparticle吸入藥物的藥物動(dòng)力學(xué)定量劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時(shí)，全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量的總和吸入療法的地位吸入治療是呼吸治療的主要手段吸入治療是哮喘治療(無論是急性發(fā)作治療還是維持治療)的首選方法吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療吸入藥物

?2

受體激動(dòng)劑

M受體拮抗劑表面激素沙丁胺醇：(萬托林氣霧劑Ventolin)：100ug-200噴/支。用法：1～2噴，tidorqid，不超過8噴/天。(喘寧碟干粉劑Ventodisk)：200-400μg/泡囊。每次1泡囊，q4-6h。萬托林溶液：成人每次0.5-2ml，8-10分鐘內(nèi)霧化特布他林氣霧劑（博里康尼Bricanyl）：200-400噴/瓶。用法：1～2噴，tidorqid。博利康尼都保：干粉(0.5mg/吸)每次1吸，3-4次/天沙美特羅氣霧劑：25μg/噴，每次2噴，2次/天。沙美特羅干粉劑：50μg/泡囊，每次1泡囊，2次/天福莫特羅都保(奧克斯)：4.5μg/噴，每次2噴，2次/天吸入藥物：?2受體激動(dòng)劑吸入藥物：M受體拮抗劑溴化異丙托品氣霧劑（愛全樂）：(20μg/噴)每次2噴，3-4次/天

溴化異丙托品溶液：霧化吸入(250mg/L)，每次2ml，3-4次/天

溴氧托品氣霧劑：(0.1mg/噴)，每次1-2噴，3次/天噻托溴銨干粉劑（思力華SPIRIVA）：18ug膠囊，每天1次，每次1粒，用Handihaler吸入丙酸倍氯松氣霧劑：50μg/噴二丙酸倍氯米松：（必可酮?dú)忪F劑Becotide

Inhaler)：50-250ug。（必酮碟干粉劑Becodisk）：100-200ug布地奈德：（普米克氣霧劑

PulmicortInhaler）：100-200ug。（普米克都保

Pumicort

Turbohaler）：100-200ug。（普米克溶液

PumisortSodium)：2mg丁地去炎松氣霧劑：100μg/噴去炎舒松氣霧劑：100μg/噴氟替卡松氣霧劑：（輔舒酮）125ug吸入藥物:表面激素可必特(Atrovent)：溴化異丙托品21μg，沙丁胺醇100μg

舒利迭（Serotide）：氟替卡松250-500μg，沙美特羅50μg信必可（Symbicort)：福莫特羅4.5μg布地奈德160μgFoster吸入劑：福莫特羅(Formoterol)6μg，二丙酸倍氯米松(Beclomethasone

dipropionate)氫氟烷(HFA)100μg吸入藥物：復(fù)合劑型吸入裝置pMDI(氣霧劑)pMDI+儲(chǔ)霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑)：都保Turbuhaler、碟劑

Diskhaler以及吸樂Handhaler。Nebulizer(霧化器)：超聲霧化器、氣動(dòng)霧化器等定量吸入器（MeteredDoseInhalerMDI1955年開始應(yīng)用于臨床目前使用最廣泛的裝置

需氟里昂(CFC)或四氟乙烷(HFA)作為拋射劑氣流速率為30m/sor100km/h壓力定量氣霧劑(pMDI)

構(gòu)造和原理pMDI

由儲(chǔ)藥罐、定量裝置和推動(dòng)器組成儲(chǔ)藥罐內(nèi)藥物懸浮或溶解于液體推進(jìn)劑中為了避免藥物凝聚,通常在混懸液中加入少量表面活性物質(zhì)

在溶液中加入助溶劑(如乙醇等)每次用手撳動(dòng)活瓣后,借助于內(nèi)部壓力可以定量噴出100μl藥液,多數(shù)氣溶膠微粒直徑１～５μm,在噴出口的噴射速度達(dá)到３０m/s氣霧劑的四步吸入法移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。pMDI的優(yōu)點(diǎn)和不足使用快捷，攜帶方便輸出劑量與標(biāo)示量一致儲(chǔ)存方便，不怕潮濕多劑量裝置價(jià)格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點(diǎn)不足使用中經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)誤噴藥時(shí)沒有同步吸氣(觀察到噴藥后氣霧從口腔返回空氣中)噴藥后馬上閉嘴(阻斷了吸氣氣流,氣霧停留在口咽部)噴藥后屏氣(完全沒有吸氣過程)吸入后沒有屏氣連續(xù)噴藥數(shù)次以后才開始吸氣噴藥前沒有搖動(dòng)藥物吸入激素后沒有漱口噴嘴與儲(chǔ)藥罐上下倒轉(zhuǎn)減少藥物在口腔沉積增加藥物在小氣道沉積允許分次吸氣儲(chǔ)霧罐

spacer/holdingchamberpMDI加儲(chǔ)霧罐的優(yōu)點(diǎn)和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便

無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求

無嚴(yán)格吸氣流速要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量

可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲(chǔ)霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲(chǔ)霧罐可增加吸入量

優(yōu)點(diǎn)不足干粉吸入器

DryPowderInhalerDPI單劑量:

Spinhaler?；Rotahaler?；

HandiHaler多劑量:

碟式吸入器Diskhaler?

準(zhǔn)納器

Accuhaler?；Diskus?儲(chǔ)存劑量型：

都保Turbohaler?；Easyhaler?Drugsavailable:DPI干粉吸入器

構(gòu)造和原理

將藥物研磨成微細(xì)的粉末(1~5μm)儲(chǔ)存在膠囊、鋁箔或儲(chǔ)存?zhèn)}中使用時(shí)將藥物取出或打開利用吸入氣流為驅(qū)動(dòng)力將藥物吸入到肺內(nèi)DPI的優(yōu)點(diǎn)和不足Jackson,1995輕巧、方便、快捷不需拋射劑，不會(huì)對病人產(chǎn)生刺激吸氣啟動(dòng)，不需吸氣配合，病人協(xié)調(diào)性要求低口咽部沉積少，局部副作用少一般較pMDI貴

某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響

吸氣流速依賴性，需較高的吸氣流速30L/Min多種裝置性能差別大有該劑型的藥物較少優(yōu)點(diǎn)不足都保

的內(nèi)部結(jié)構(gòu)吸氣通道雙螺旋通道的口器儲(chǔ)藥池刮藥板定量藥盤旋轉(zhuǎn)把手內(nèi)置干燥劑儲(chǔ)存型多劑量型干粉吸入器特點(diǎn)是吸入通路上形成渦流空氣渦流將聚集的藥物有效地分散提高肺內(nèi)的沉積量使用都保?的常見錯(cuò)誤旋轉(zhuǎn)底座時(shí)不垂直，定量不準(zhǔn)確對著裝置呼氣，使儲(chǔ)藥池中藥物受潮誤以為兩次劑量旋轉(zhuǎn)兩次底座即可

(實(shí)際只吸入一個(gè)劑量)用于<6歲的孩子，吸氣流速不夠

都保

的優(yōu)點(diǎn)和不足與pMDI相似的優(yōu)點(diǎn)

吸氣啟動(dòng)，病人協(xié)調(diào)性要求低

肺沉積率較高

使用較pMDI方便

不需拋射劑，對病人無刺激吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作

劑量定量時(shí)容易不準(zhǔn)確

病人吸后無感覺

無準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置優(yōu)點(diǎn)不足如何檢查都保藥物的釋放情況準(zhǔn)納器結(jié)構(gòu)和原理預(yù)定量型多劑量干粉吸入器用雙層箔片將預(yù)定量的藥物和少量乳糖的混合物密封于泡囊內(nèi)每一條藥物箔條含有28~60個(gè)劑量的藥物使用時(shí)通過撥動(dòng)滑動(dòng)桿將2層箔片撕開,使藥物暴露于吸嘴,通過吸氣流量將藥物帶入肺內(nèi)舒利迭準(zhǔn)納器的使用方法1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器

使得吸嘴對著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器

已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入

將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器

中深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器

從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。準(zhǔn)納器

的優(yōu)點(diǎn)與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個(gè)劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會(huì)導(dǎo)致使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作

最大肺沉積率低于都保

優(yōu)點(diǎn)不足準(zhǔn)納器使用注意事項(xiàng)撥動(dòng)滑動(dòng)桿打開藥物以后,保持準(zhǔn)納器基本水平,否則部分藥物可能由于重力的作用丟失打開藥物后不能搖動(dòng)吸入器不可對著吸嘴呼氣思力華?SPRIVA?10粒膠囊HandiHaler18ug噻托溴銨吸樂?

HandiHaler?HandiHaler?

特點(diǎn)及利益迄今為止唯一能被低至20L/分鐘的氣流速率所觸發(fā)的吸入裝置.是為思力華給藥而設(shè)計(jì)的吸入裝置*由使用者吸氣驅(qū)動(dòng)的單劑量干粉吸入器可循環(huán)使用,使用壽命大于1年氣流受限程度不同的COPD患者(FEV1低至16%)均能通過HandiHaler將藥物微粒吸入氣道

有效消除定量吸入器相關(guān)的協(xié)調(diào)性問題

經(jīng)濟(jì)霧化吸入霧化吸入是指通過射流或震蕩的方法將藥物液體或混懸液變成霧狀的吸入方法超聲霧化吸入射流霧化吸入(空氣驅(qū)動(dòng)和氧氣驅(qū)動(dòng))結(jié)構(gòu)和原理

由儲(chǔ)藥杯、射流小孔、擋板、T型管和吸嘴(或面罩)組成壓縮氧氣或空氣作為動(dòng)力壓縮氣體通過射流小孔進(jìn)入霧化杯內(nèi),高速的氣流將液體吸引到噴射小孔,高速噴射的氣體將藥物溶液沖擊成氣霧微粒,隨氣流經(jīng)過T