安徽省立醫(yī)院心內科安徽省心血管病研究所嚴激陳康玉課件

安徽省立醫(yī)院心內科安徽省心血管病研究所嚴激陳康玉CRTORPCIWhofirst?CRTORPCICRT現(xiàn)狀心臟再同步治療（CRT）是慢性心力衰竭的有效治療手段之一。（下圖為2007年英國國家臨床技術研究院的統(tǒng)計）Europace(2009)11,v58–v65.CRT現(xiàn)狀心臟再同步治療（CRT）是慢性心力衰竭的有效治療手CRT現(xiàn)狀仍有約1/3符合適應癥的患者對CRT無反應。PROSPECT研究中患者對CRT的反應性，LVESV縮小>30%為超反應，15～29%為有反應，<15%為無反應.EuropeanHeartJournal(2009)30,2470–2477.CRT現(xiàn)狀仍有約1/3符合適應癥的患者對CRT無反應。P缺血性心肌病導線位置不同步心肌瘢痕無反應？糖尿病肺動脈壓力心房顫動腎功能缺血性導線位置不同步心肌瘢痕無反應？糖尿病肺動脈心房顫動腎功CRTfirst原因之一：擬行CRT的缺血性心肌?。↖CM）患者，其治療核心是糾正心衰ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalitiesCRTfirst原因之一：擬行CRT的缺血性心肌?。↖CMCRTfirst心衰嚴重影響PCI患者預后該研究共入選患者4697例，心衰503例院內死亡率(2.6%vs0.4%,P<.001)、術后1年死亡率(13.1%vs3.0%,P<.001).AmHeartJ.2006;151(1):69-75.CRTfirstCRTfirstCRTfirstCRTfirstNEnglJMed2004;350:2140-50.CRT后患者心功能改善，降低PCI風險CRTfirstNEnglJMed2004;350CRTfirst原因之二：ICM患者CRT療效的關鍵是心肌瘢痕CRTfirst心肌瘢痕瘢痕組織是對缺血壞死心肌修復的產物，常見于心肌梗死后的患者。缺血性心肌病所致的心力衰竭較原發(fā)性心肌病對CRT的反應性差，心肌瘢痕是可能的重要原因之一。心肌瘢痕瘢痕組織是對缺血壞死心肌修復的產物，常見于心肌梗死后動物實驗心肌梗死對CRT的影響？犬隨機分為3組：LBBB(n=19)，LBBB+LADinfarction(n=11),LBBB+LCXinfarction(n=7)RV電極在RV心尖，LV電極位于左室游離壁8個位點術前、術后評價LV功能、電和機械同步情況CircArrhythmElectrophysiol,2010,3:361-8.動物實驗心肌梗死對CRT的影響？CircArrhythm動物實驗LV最佳位點并非最延遲部位，而為QRS最窄部位心肌梗死組LV電極導線的位置較梗死本身更為重要CircArrhythmElectrophysiol,2010,3:361-8.動物實驗CircArrhythmElectrophysi心肌瘢痕對CRT療效的影響心肌瘢痕對CRT療效的影響心肌瘢痕與CRTYpenburg等將磁共振評價左室心肌瘢痕負荷分為5分：0分為沒有心肌瘢痕，1分為瘢痕負荷占左心室壁厚度的1%～25%，2分為26%～50%，3分為51%～76%，4分為77%～100%AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕與CRTYpenburg等將磁共振評價左室心肌瘢痕負心肌瘢痕與CRT當瘢痕負荷大于1.2時，患者對CRT基本無反應AmJCardiol,2007,99(5):657-660.心肌瘢痕與CRT當瘢痕負荷大于1.2時，患者對CRT基本無反心肌瘢痕與CRTChalil等應用心肌磁共振顯像技術對62例進行CRT的患者進行心肌瘢痕評價，平均隨訪741天，結果發(fā)現(xiàn)左心室側后壁心肌瘢痕與患者心衰住院率和心血管死亡率相關，在瘢痕部位起搏會顯著增加患者的死亡率。PacingClinElectrophysiol,2007,30(10):1201-1209.心肌瘢痕與CRTChalil等應用心肌磁共振顯像技術對62例心肌瘢痕與CRT通過SPECT評價心肌發(fā)現(xiàn)，瘢痕面積和存活心肌的范圍與CRT的反應性直接相關，在透壁瘢痕處植入左心

室電極的患者對CRT無反應。EurHeartJ,2007,28(1):33-41.心肌瘢痕與CRT通過SPECT評價心肌發(fā)現(xiàn)，瘢痕面積和存活心CRTfirst原因之三：PCI術后的抗血小板治療，增加CRT術后囊袋出血、繼發(fā)感染等風險。

中國經皮冠狀動脈介入治療指南2009CRTfirst原因之三：PCI術后的抗血小板治療，增加CCRTfirst雙重抗血小板的重要意義降低PCI圍術期及術后長期不良心血管事件風險尤其是支架內血栓形成CRTfirst雙重抗血小板的重要意義CRTfirst支架內血栓危險因素ACS、合并糖尿病、腎功能減退、心功能障礙或凝血功能亢進及血小板活性增高患者彌漫性、小血管病變、分叉病變、嚴重壞死或富含脂質斑塊靶病變。中國經皮冠狀動脈介入治療指南2009CRTfirst支架內血栓危險因素中國經皮冠狀動脈介入治療CRTfirst支架內血栓的預防中國經皮冠狀動脈介入治療指南2009CRTfirst支架內血栓的預防中國經皮冠狀動脈介入治療指CRTfirstCRT后再行PCI改善心功能和腎功能，減少支架內血栓的發(fā)生可行充分的抗凝和抗血小板治療CRTfirstCRT后再行PCICRTfirst原因之四：減少對比劑腎?。–IN）的發(fā)生CRTfirstCRTfirst腎功能障礙是PCI預后不良的強烈預測因素，包括腎功能惡化、急性和亞急性支架血栓形成發(fā)生率增加/出血發(fā)生率增加（證據水平B）CRT在改善心功能的同時，腎功能亦得到不同程度的改善中國經皮冠狀動脈介入治療指南2009CRTfirst中國經皮冠狀動脈介入治療指南2009腎功能與CRTFung等連續(xù)入選了85例接受CRT的患者術前、術后三月檢測腎功能并進行超聲評價，LV-RR定義為LVESV下降10%。進行了為期856.4±576.8天的隨訪，記錄死亡和心衰住院率等情況。InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.腎功能與CRTFung等連續(xù)入選了85例接受CRT的患者腎功能與CRTCRT有效者，腎功能改善；無效者，腎功能下降InternationalJournalofCardiology,122(2007):10–16.腎功能與CRTCRT有效者，腎功能改善；無效者，腎功能下降ICRT與腎功能對MIRACLE研究進行進一步分析，將所有患者按腎小球濾過率（eGFR）分為三部分，eGFR≥90（A），60≤eGFR＜90（B），30≤eGFR＜60（C）CRT在改善慢性心衰患者心功能的同時間接改善了腎功能JCardFail,2008,14(7):539-546.CRT與腎功能對MIRACLE研究進行進一步分析，將所有患者CRTfirstCIN在原有腎功能受損和糖尿病腎病的患者多見。CIN對比劑的用量和毒副作用密切相關

CRT改善腎功能，減少CIN和不良事件發(fā)生中國經皮冠狀動脈介入治療指南2009CRTfirst中國經皮冠狀動脈介入治療指南2009CRTfirst原因之五：增加冠狀動脈血流儲備(CFR),改善左室的同步性CRTfirstCRTfirstCFR指冠狀動脈最大程度擴張時的血流量與靜息狀態(tài)下血流量的比值用于對冠狀動脈微循環(huán)狀況的評估以及心肌灌注狀況的評價．是反映冠狀動脈血流動力學改變的敏感指標之一CRTfirstCFR指冠狀動脈最大程度擴張時的血流量與靜CRTfirstJCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9研究者比較了10例有反應者和10例無反應者患者的CFRCRTfirstJCardiovascElectropCRTfirst增加冠狀動脈血流儲備(CFR),改善左室的同步性JCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9右室心尖部起搏CRTfirst增加冠狀動脈血流儲備(CFR),改善左室CRTfirst增加冠狀動脈血流儲備(CFR),改善左室的同步性JCardiovascElectrophysiol,2010,21:1233-9雙室起搏CRTfirst增加冠狀動脈血流儲備(CFR),改善左室MADIT-CRT的再分析觀察心梗后合并心衰患者的惡性心律失常情況（VT/VF或死亡）將MADIT-CRT的患者按術前是否行血運重建（CR）分為兩組HeartRhythm,2010,7:1421-7.MADIT-CRT的再分析HeartRhythm,201CRTfirst治療核心是糾正心衰ICM患者CRT療效的關鍵是心肌瘢痕抗血小板治療減少對比劑腎?。–IN）的發(fā)生增加冠狀動脈血流儲備CRTfirstMADIT-CRT的再分析3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，CR較非CR組惡性心律失常發(fā)生率顯著下降(42%vs32%,P=0.02)HeartRhythm,2010,7:1421-7.MADIT-CRT的再分析HeartRhythm,201MADIT-CRT的再分析多元分析顯示，術前CR可降低惡性心律失常48%的風險HeartRhythm,2010,7:1421-7.MADIT-CRT的再分析多元分析顯示，術前CR可降低惡性心CRTand