中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科課件

肺炎中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭禹標(biāo)肺炎中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科【概述】

定義

包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥2【概述】定義2病因

感染：最常見

其他：理化因素、免疫損傷、過敏、藥物發(fā)病狀況

我國肺炎居人口死因第5位近年來，肺炎總病死率有上升趨勢3病因感染：最常見發(fā)病狀況我國肺炎居人口死因臨床特點

發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺浸潤炎癥體征、X線改變病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙肺炎治愈后結(jié)構(gòu)功能不損害4臨床特點發(fā)熱、咳嗽、咳痰4臨床分類

病因分類地點分類解剖分類5臨床分類病因分類5一、病因分類

有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?一)細(xì)菌性肺炎

最常見，約占80%1．需氧革蘭染色陽性球菌

肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等2．需氧革蘭染色陰性菌

肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等3．厭氧桿菌

棒狀桿菌、梭形桿菌等6一、病因分類

有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?一細(xì)菌變遷：

近20年來，肺炎球菌比例↓G—桿菌比例↑(肺克、綠膿)新病原菌(軍團(tuán)菌)出現(xiàn)↑

此種情況，與抗生素的普遍使用、細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關(guān)。7細(xì)菌變遷：7續(xù):一、病因分類(二)病毒性肺炎

腺v、RSV、流感v、CMV等

(三)支原體肺炎

肺炎支原體(四)真菌性肺炎

白色念球菌、曲菌等(五)其它病原體所致肺炎

立克次體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲等(六)物理化學(xué)及過敏因素所致肺炎

放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過敏性肺炎8續(xù):一、病因分類(二)病毒性肺炎8二、地點分類

（細(xì)菌性肺炎）（一）社區(qū)獲得性肺炎

(Communityacquiredpneumonia,CAP)

非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小時內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期10天內(nèi)所發(fā)生的肺炎特點：

肺炎球菌—占40%G—桿菌—占20%9二、地點分類（細(xì)菌性肺炎）（一）社區(qū)獲得性肺炎9續(xù):二、地點分類（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(Nosocomialpneumonia，NP)特點

:多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者G—桿菌比例高常為混合感染耐藥菌株多（18~35%）病死率高病原分布：G—桿菌——50%肺炎球菌——30%金葡菌——10%其它（MRSA、真菌、病毒、機(jī)會致病菌）——10%10續(xù):二、地點分類（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎10（附：醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）

入院48小時后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：

1．發(fā)熱、肺部羅音，或與入院時X線比較，顯示新的炎性病變。

2．經(jīng)篩選的痰液(涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野，WBC>25個/低倍視野，或兩者比例<1：2.5)連續(xù)兩次分離出相同病原菌。有條件者爭取將標(biāo)本在10min內(nèi)送實驗室作痰液洗滌和定量培養(yǎng)，分離到的病原菌濃度≥107CFU/ml

3．血培養(yǎng)陽性或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。11（附：醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）續(xù):醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

4．下列任何一種方法獲得的培養(yǎng)結(jié)果可認(rèn)為非污染菌：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU/ml的病原菌；或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物(TTA)、或防污染標(biāo)本毛刷(PSB)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對慢性阻塞性肺病患者其細(xì)菌濃度必須≥103CFU/ml.

5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體(包括軍團(tuán)菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它體液經(jīng)免疫學(xué)方法檢測證明(如IFA)，或有組織病理學(xué)證據(jù)12續(xù):醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)12CAPHAP發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后病人基礎(chǔ)情況健康人，于勞累受涼后發(fā)病老年人，患基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，術(shù)后，機(jī)械通氣等。病原學(xué)常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高13CAPHAP發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后三、解剖分類

（一）大葉性(肺泡性)肺炎（二）小葉性(支氣管)肺炎（三）間質(zhì)性肺炎14三、解剖分類（一）大葉性(肺泡性)肺炎14（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變：病原菌→肺泡炎變典型表現(xiàn)：肺實變征

致病菌：肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺葉實變15（一）大葉性(肺泡性)肺炎病理改變：Cohn孔肺段、肺葉實變（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變：（支氣管侵入）細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于其他疾病濕羅音無實變體征

X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影致病菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體等16（二）小葉性(支氣管)肺炎病理改變：（支氣管侵入）細(xì)支氣管（三）間質(zhì)性肺炎病理改變：肺間質(zhì)為主的炎癥臨床表現(xiàn)：

呼吸道癥狀多較輕，體征較少

X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網(wǎng)狀陰影，從肺門向外伸展致病菌：

細(xì)菌或病毒17（三）間質(zhì)性肺炎病理改變：1718181919

20

發(fā)病過程咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑呼吸道防御機(jī)制↓

肺炎血液周圍器官21發(fā)病過程咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑肺炎血液

肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia22肺炎球菌肺炎22病原體：肺炎球菌(肺炎鏈球菌)臨床特征：起病急驟高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛近年來多不典型。23病原體：23【病因和發(fā)病機(jī)制】致病菌：肺炎球菌生物特性：G+雙球菌，86血清型中1-9、12型致病

兒童—types6,14,18,19,and23多見成人—types1,3,4,6,7,8,12,14,18,19,23多見致病力：高分子多糖替莢膜（組織侵襲作用）特點：不產(chǎn)生毒素，不破壞肺泡壁及引起肺組織壞死或形成空洞24【病因和發(fā)病機(jī)制】致病菌：肺炎球菌24誘發(fā)因素發(fā)病季節(jié)：

冬季、初春為多受累人群：

青壯年、老年與嬰幼兒。多先有上呼吸道免疫防御功能受損或有基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷25誘發(fā)因素發(fā)病季節(jié)：25【病理】

全身及呼吸道防御機(jī)制受損肺炎球菌上呼吸道吸入肺泡內(nèi)繁殖肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出

蔓延累及幾個肺段或整個肺葉(葉間分界清楚)Cohn氏孔充血期（1-2d）紅肝變期（3-4d）灰肝變期（4-6d）消散期（7-10d）肺結(jié)構(gòu)恢復(fù)或機(jī)化性肺炎漿液性炎癥反應(yīng)纖維性炎癥反應(yīng)滲出溶解、吸收病理分期粒細(xì)胞游出26【病理】全身及呼吸道防御機(jī)制受損Cohn氏孔充血期（1-支氣管肺炎嬰幼兒、老年、心衰肺外感染

侵犯胸膜/進(jìn)入血循環(huán)膿胸、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等其他：27支氣管肺炎其他：27【病理生理】

呼吸面積減少→肺活量

；肺泡通氣下降，血液灌注正?！?血流

→

PaO2

,PaCO2正常（生理性死腔）28【病理生理】呼吸面積減少→肺活量；28【臨床表現(xiàn)】癥狀1．前驅(qū)癥狀或誘因

：誘發(fā)因素

：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史前驅(qū)癥狀

：上呼吸道感染29【臨床表現(xiàn)】癥狀292．全身中毒癥狀起病急驟高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱；全身肌肉酸痛消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3．呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：典型者呈鐵銹色痰胸痛：針刺樣，可放射至肩部或腹部氣促續(xù):癥狀２302．全身中毒癥狀3．呼吸系統(tǒng)癥狀續(xù):癥狀２30體征１．全身體征面容：急性熱病容

口角及鼻周單純皰疹敗血癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒性心肌炎腹部癥狀：腸充氣，上腹部壓痛感染性休克31體征１．全身體征312．肺部體征視診

觸診

叩診

聽診

充血期局部呼吸動度減弱

觸覺語顫稍增強(qiáng)

輕度叩濁

呼吸音減低，捻發(fā)音，胸膜摩擦音實變期呼吸動度減弱觸覺語顫明顯增強(qiáng)濁音或?qū)嵰粽Z音共振明顯增強(qiáng)，支氣管呼吸音，胸膜摩擦音消散期逐漸變?yōu)榍逡糁夤芎粑糁饾u減弱；濕啰音增多→消失→呼吸音正常續(xù):體征２322．肺部體征視診觸診叩診聽診充血期局部呼吸觸覺語顫病程自然病程1～2周。發(fā)病5～10天，人體抗體形成，體溫可自行驟降或逐漸消退。使用抗生素1～3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，癥狀與體征逐漸消失。

33病程自然病程1～2周。33【并發(fā)癥】

近年很少見1．感染性休克(休克型肺炎)2．中毒性心肌炎3．腦膜炎4．漿液纖維蛋白性胸膜炎（最常見）膿胸5．肺膿腫6．其他：DIC、腎功能不全等34【并發(fā)癥】近年很少見1．感染性休克(休克型肺炎)34【實驗室檢查】血象

WBC10～20×109/L，N80%↑核左移，中毒顆粒部分患者WBC不高，但N%↑35【實驗室檢查】血象35痰細(xì)菌學(xué)檢查

直接涂片革蘭染色及莢膜染色

痰培養(yǎng)24～48h

PCR檢測、熒光標(biāo)記抗體檢測提高診斷率其他病原學(xué)檢查血液、胸液、腦脊液等續(xù):實驗室檢查２36痰細(xì)菌學(xué)檢查續(xù):實驗室檢查２36【X線檢查】

充血期實變期消散期機(jī)化性肺炎肺紋理增粗散在的斑片狀模糊陰影大片均勻致密陰影支氣管氣道征陰影密度逐漸減低散在的、不規(guī)則的片狀陰影多數(shù)3～4周后完全吸收外形不整齊，內(nèi)容不均勻的致密陰影37【X線檢查】

充血期實變期消散期機(jī)化性肺炎肺紋理增粗大片均【診斷】典型癥狀與體征胸部Ｘ線檢查病原菌檢測——

初步診斷確診38【診斷】典型癥狀與體征初步診斷確診38【鑒別診斷】

不典型病例需與以下疾病鑒別⒈干酪樣肺炎①

肺結(jié)核史，結(jié)核中毒癥狀②

X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散③抗感染治療無效，抗結(jié)核治療有效④

確診：痰中找到結(jié)核桿菌39【鑒別診斷】

不典型病例需2．其他病原體所致的肺炎①金黃色葡萄球菌肺炎②肺炎克雷白桿菌肺炎③支原體肺炎④病毒性肺炎⑤真菌性肺炎續(xù):鑒別診斷２402．其他病原體所致的肺炎①金黃色葡萄球菌肺炎續(xù):3．急性肺膿腫①咳嗽、咳大量膿臭痰②X線顯示膿腔及氣液平面續(xù):鑒別診斷３413．急性肺膿腫①咳嗽、咳大量膿臭痰續(xù):鑒別診斷4．肺癌①中老年人多見②急性感染中毒癥狀不明顯，一般不發(fā)熱或僅低熱；刺激性干咳、咯血、聲嘶、胸痛、體重下降等常見③影像學(xué)：反復(fù)同一部位炎癥(阻塞性肺炎)；肺門淋巴結(jié)腫大及肺不張。④

確診：痰脫落細(xì)胞病理檢查，纖維支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢等續(xù):鑒別診斷４424．肺癌①中老年人多見續(xù):鑒別診斷４45．其它疾病

胸痛、腹部癥狀1．滲出性胸膜炎2．肺梗死3．心肌梗塞4．腹部疾患：急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等續(xù):鑒別診斷５435．其它疾病胸痛、腹部癥狀續(xù):鑒別診斷干酪性肺炎44干酪性肺炎44干酪性肺炎245干酪性肺炎2454646肺癌47肺癌47中央型肺癌阻塞性肺炎48中央型肺癌48【治療】一．抗菌藥物治療

1．診斷后立即開始抗生素治療用藥前先行細(xì)菌培養(yǎng)2．首選藥物：

青霉素G，劑量，1h內(nèi)滴注完畢3．PG過敏者：紅霉素或林可霉素；重癥：頭孢菌素一、二代，氟喹諾酮類等4．療程：通常為5~7天，或退熱后3天停藥/由靜脈改為口服49【治療】一．抗菌藥物治療49抗感染無效或體溫再升，須注意1.

肺炎球菌的肺外感染：膿胸、肺膿腫、心包炎、關(guān)節(jié)炎2.是否有多種細(xì)菌混合感染3.是否繼發(fā)于阻塞性肺炎4.是否為藥物熱或藥物反應(yīng)5.是否有其他并發(fā)疾患50抗感染無效或體溫再升，須注意1.肺炎球菌的肺外感染：膿二、支持療法1．休息營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素2．監(jiān)測神智、生命征及尿量等，注意防止休克3．保持呼吸道通暢51二、支持療法1．休息營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素513．劇烈胸痛：酌用少量鎮(zhèn)痛藥

Codeine15~30mgPO，其它：Naproxen、Rotundin等;

鎮(zhèn)咳：Codeine,Toclase,Cofrel；

祛痰：Mucosolvin,Bisolvon,Dasen，LP

高熱：

物理降溫為主，慎用解熱藥續(xù):支持療法523．劇烈胸痛：酌用少量鎮(zhèn)痛藥續(xù):支持療法52續(xù):支持療法

4．鼓勵飲水5．吸氧：低氧血癥者6．腹脹、鼓腸：腹部熱敷、肛管排氣

麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張：禁食、禁飲、胃腸減壓7．煩躁不安、譫妄、失眠：禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥

Valium、ChloralHydrate、奮乃靜53續(xù):支持療法4．鼓勵飲水53三、并發(fā)癥的處理肺外感染胸腔積液(10%～20%)、膿胸(5%)的相應(yīng)處理：

抽液檢查、積極排膿引流、局部抗生素（PG）沖洗；慢性包裹性膿胸考慮外科肋間切開引流。54三、并發(fā)癥的處理肺外感染54四、感染性休克的治療1．補(bǔ)充血容量①

先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，見尿補(bǔ)鉀②

明顯酸中毒者:5%NaHCO3

③根據(jù)CVP及PAWP，血壓、尿量、尿比重、HCT、監(jiān)測血容量是否補(bǔ)足并調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度55四、感染性休克的治療1．補(bǔ)充血容量55血容量補(bǔ)足依據(jù)1.口唇紅潤，肢端溫暖2.收縮壓>3.99kPa，脈率<100/min，尿量>30ml/hr3.Hb、HCT恢復(fù)至基礎(chǔ)水平56血容量補(bǔ)足依據(jù)1.口唇紅潤，肢端溫暖562．血管活性藥物的應(yīng)用①

在擴(kuò)容、糾酸后使用②

維持收縮壓在90~100mmHg③

藥物選擇：高排低阻型休克

(hyperdynamicshock)

升壓收縮血管為主（間羥胺、多巴胺）低排高阻型休克

(hypodynamicshock)

血管擴(kuò)張藥為主(芐胺唑啉、異丙腎上腺素、東莨菪堿)續(xù):感染性休克的治療572．血管活性藥物的應(yīng)用①在擴(kuò)容、糾酸后使用續(xù):3．控制感染①

青霉素加大劑量②

第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類③聯(lián)合用藥：第三代頭孢菌素+氨基糖苷類續(xù):感染性休克的治療583．控制感染①青霉素加大劑量續(xù):感染性休克的治4．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

①

病情危重、全身毒血癥狀嚴(yán)重

②

經(jīng)上述處理休克無緩解

③使用有效抗生素前提下，短期靜脈使用續(xù):感染性休克的治療594．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用續(xù):感染性休克的治療595．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂6．預(yù)防多器官功能衰竭（MOSF）

①

急性腎功能衰竭：血容量補(bǔ)足而尿量<400ml/24hr，比重<1.018

②心功能不全：補(bǔ)液過多過快或中毒性心肌炎

③ARDS續(xù):感染性休克的治療605．糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂續(xù):感染性休克的治療6【預(yù)后】預(yù)后良好，但存在以下因素時預(yù)后差：①

年老體弱，原有慢性心、肺、腎、肝及代謝基礎(chǔ)疾病者；②

體溫和白細(xì)胞計數(shù)不高者以及免疫缺陷者；③

病變廣泛、多葉受累者；④

嚴(yán)重并發(fā)癥，如有感染性休克者。61【預(yù)后】預(yù)后良好，但存在以下因素時預(yù)后差：61【預(yù)防】

1．避免誘因2．注射肺炎球菌莢膜多糖疫苗：

老弱體衰和免疫功能減退者62【預(yù)防】1．避免誘因62其他病原體肺炎

63其他病原體肺炎63致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他金黃色葡萄球菌全身毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重1.多形性、易變性2.氣液空洞1.院外感染:大劑量PG;2.院內(nèi)感染:耐酶青霉素(頭孢菌素)+氨基糖苷類;MRSA:萬古霉素、替考拉寧;3.積極早期引流原發(fā)病灶常有轉(zhuǎn)移、遷徒性化膿病灶肺炎克雷白桿菌起病急,毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，痰呈粘稠膿性、帶血,灰綠色或磚紅色、膠凍狀。多樣性,

多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。第二、第三代頭孢菌素或氧哌嗪青霉素+氨基糖甙類病死率較高,為20%～50%64致病菌癥狀體征X線征象首選抗生素其他全身毒血癥狀及呼致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他肺炎支原體呼吸道癥狀輕微。起病較緩慢、陣發(fā)性刺激性嗆咳,咳少量粘痰間質(zhì)性肺炎或斑片狀融合性支氣管肺炎，形態(tài)多樣，呈游走性，病變3~4w自行消散（自限性）。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:紅霉素近年發(fā)病率有所增加(15%~20%)真菌起病緩慢、咳嗽、低熱或高熱、粘痰（念珠菌感染咳多量白泡沫塑料狀稀痰）無特征性：肺炎型(白念,曲菌),支氣管肺炎型,肺膿腫型(曲菌,白念),炎癥腫塊型(隱球菌,組織胞漿菌等),曲菌球,胸膜炎型氟康唑,兩性霉素B,5-氟胞嘧啶多繼發(fā)于廣譜抗生素、免疫抑制劑長期使用史65致病菌癥狀體征X線征象首選其他呼吸道癥狀輕微。起病較緩致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他病毒癥狀通常較輕，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠較突出?？人浴⑸偬?、咽痛等。小兒或老年人易發(fā)生重癥肺炎，甚至ARDS。

肺紋理增多,小片狀或廣泛浸潤，以肺間質(zhì)炎癥改變?yōu)橹?，?yán)重者雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤。不同病毒有不同X線征象。病毒唑,阿昔洛韋,更昔洛韋，金剛烷胺多爆發(fā)或散發(fā)流行,兒童較成人常見。治療以對癥為主。66致病菌癥狀體征X線征象首選其他癥狀通常較輕，但起病較急金葡菌肺炎67金葡菌肺炎67支原體肺炎68支原體肺炎68曲菌球69曲菌球69小結(jié)掌握肺炎球菌性肺炎的病理，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療。熟悉葡萄球菌肺炎，肺炎克雷白桿菌肺炎，支原體肺炎和病毒性肺炎的病理，臨床特點，診斷和治療。70小結(jié)70謝謝

!71謝謝

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