醫(yī)生如何正確接診

全國(guó)醫(yī)療信息文件第全國(guó)醫(yī)療信息文件第#頁(yè)醫(yī)生如何正確接診要預(yù)見到，總有一天，病人不單會(huì)挑醫(yī)生的治病本領(lǐng)，還要挑醫(yī)生的態(tài)度。不但要治好病，而且要求看病過程中心情愉快。這個(gè)題目有點(diǎn)不好講，單是題目本身，就曾幾經(jīng)變動(dòng)。先是叫“接診技巧”，后改為“接診藝術(shù)”、“接診態(tài)度”，最后才定為現(xiàn)名。改名的過程，反映了想從注重外在表現(xiàn)，到強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵的考慮過程。為什么要講“接診”一是由于疾病譜的改變，對(duì)當(dāng)前多見的慢性非傳染性疾病來說，心理因素具有不可忽視的意義。二是人們已經(jīng)不僅滿足于能看上病，看好病，而且希望醫(yī)生有很好的人品，能關(guān)心他、同情他、幫助他。醫(yī)生留給病人的“首次印象”具有一定的意義。這就是要重視接診的原因。近來在提倡病人選醫(yī)生，我認(rèn)為是有道理的，當(dāng)然，實(shí)際做起來也有難處。不少病人家屬反映：僅憑張掛醫(yī)生照片、簡(jiǎn)介，并無多少參考價(jià)值。醫(yī)生的名聲是干出來的，由病家口耳相傳，逐漸廣為人知。醫(yī)生不同于演員，不能靠炒作，只能靠實(shí)際成績(jī)。醫(yī)生適當(dāng)?shù)亍鞍b”自己也無可厚非，但必須有明確的原則性，即是為了病人，不能像江湖游醫(yī)故弄玄虛騙取信任。但我們有些醫(yī)生卻走了另一極端，總以為，我只要給你看病就是啦，其他都是不值得計(jì)較的事。這反映出他對(duì)醫(yī)學(xué)的社會(huì)性沒有很好地理解，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，應(yīng)該允許病人挑選醫(yī)生，醫(yī)生內(nèi)部也會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，所以醫(yī)生要更好地展示自己。醫(yī)生接診病人的基礎(chǔ)靠什么？有人說要有高尚的醫(yī)德，但是離開技術(shù)孤立地說醫(yī)德我覺得也不行。因?yàn)槿绻麤]有技術(shù)，醫(yī)德只是一種愿望，很難發(fā)揮實(shí)際作用。接診應(yīng)該是醫(yī)生品德和知識(shí)、技術(shù)、能力、經(jīng)驗(yàn)等各種積累的高度濃縮結(jié)果，所謂“厚積薄發(fā)”。很難對(duì)不同風(fēng)格的接診評(píng)定優(yōu)劣對(duì)錯(cuò)，關(guān)鍵在于病人對(duì)它的感受。還需要說明的是，接診不僅是醫(yī)生個(gè)人的事，與醫(yī)院的總體氛圍緊密相關(guān)。例如，為什么不少病人到醫(yī)院就心跳加快，血壓升高？能不能使他們一進(jìn)醫(yī)院就有人關(guān)心照顧，或至少是感到有人關(guān)懷，可以安安心心地看病呢？要做到這點(diǎn)，整個(gè)醫(yī)院都得做大量工作。醫(yī)院應(yīng)“以人為本”，“以病人為中心”，這話是很對(duì)的，問題是做到?jīng)]有？特別是大醫(yī)院，分科細(xì)，對(duì)?？漆t(yī)生的科研提高很有好處，但對(duì)培養(yǎng)住院醫(yī)師就不大有利，對(duì)病人就更是麻煩。得先弄清自己得的是哪科的病，否則連號(hào)也不知怎么掛。發(fā)燒待查，哪科都不愿收，如果同時(shí)患了涉及兩科以上的疾病，那就哪科都不愿收。我做大內(nèi)科主任時(shí)，曾提出各小科應(yīng)準(zhǔn)備15％病床收分科不明病人，當(dāng)時(shí)一位教授認(rèn)為還不夠，但小科主任們都不肯接受。?？漆t(yī)院也分出三級(jí)科甚至四級(jí)科。比如兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院，是否也有這種情況？除了上述“橫向分科”外，還有沒有“縱向分科”呢？比如急診科室。如果請(qǐng)你出診，一看不是急癥，你會(huì)不高興嗎？如果出診碰到你不感興趣的病，你會(huì)怎么對(duì)待？對(duì)這類情況，不能說醫(yī)生毫無道理。但恐怕只有站在病人和家屬立場(chǎng)上，將心比心地想想，醫(yī)生才能心平氣和。醫(yī)生與病人的關(guān)系通常流行的提法是“為病人服務(wù)”、“待病人如親人”，實(shí)際上不少醫(yī)生并不贊成這種提法，認(rèn)為它帶著太多的感情色彩，反而淡化了職責(zé)問題。那種關(guān)系，在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期是對(duì)的，而現(xiàn)在公眾已經(jīng)在討論，病人是否是消費(fèi)者。病人及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員既有信任的一面，又有戒備的一面。即使醫(yī)生想對(duì)病人如親人，對(duì)方還未必接受呢。醫(yī)生應(yīng)該帶著深厚的感情，千方百計(jì)地為病人治病，但心里應(yīng)明白，醫(yī)患之間首先是一種契約關(guān)系、合同關(guān)系或法律關(guān)系。一旦醫(yī)生違反了規(guī)章制度，發(fā)生了差錯(cuò)事故，醫(yī)院可以對(duì)他批評(píng)處分，執(zhí)法部門也可以追究他的法律責(zé)任。醫(yī)生的職責(zé)，既應(yīng)自覺遵守，同時(shí)又帶著強(qiáng)制性?？陀^上，醫(yī)患之間就是這種關(guān)系。而醫(yī)務(wù)工作又需要在工作中傾注感情，使病人感到溫暖。這就是醫(yī)生和病人的基本關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員勢(shì)必兼顧這兩方面，才能做好工作。特別困難的是急診科室，病人來得突然，病情變化快，應(yīng)該力求兼顧，適當(dāng)解釋，爭(zhēng)取得到病人理解。儀表風(fēng)度也能治病一個(gè)正派的醫(yī)生不應(yīng)該裝腔作勢(shì)，但又必須特別注意自己的形象態(tài)度、談吐舉止、儀表風(fēng)度，這些在醫(yī)療工作中都可能發(fā)揮作用。大約40年前，我陪一個(gè)老中醫(yī)出診。他在車上和我聊天，談笑風(fēng)生?？斓讲∪思遥饾u停止了說笑，表情嚴(yán)肅起來。下車時(shí)再看他，已是一副無比莊重的樣子。我當(dāng)時(shí)年輕不理解，暗笑他像演員上戲臺(tái)前醞釀情緒，過了好些年才慢慢懂得其中的奧妙。再舉一個(gè)例子，曾有一位70歲的男病人，因重癥急性心肌梗死住入心臟監(jiān)護(hù)病室搶救成功，出院前，他的兒子表示感謝時(shí)對(duì)我說：“真神啦，他一見到您就覺得他不會(huì)死”。他父親曾悄聲說：“小子，我的病能好。你看那個(gè)老大夫，我信得過他”。對(duì)此我也覺得意外，因我清楚記得，老人那時(shí)處于休克狀態(tài)，神志模糊。后來我以此為例告訴年輕醫(yī)生們：接診時(shí)實(shí)際上是雙方都在互相了解。病人也在觀察你的儀表舉止，力求對(duì)你的本領(lǐng)和為人做出自己的結(jié)論。而這些，又會(huì)在一定程度上影響他的信心。換句話說，好儀表風(fēng)度能治病。儀表風(fēng)度是一個(gè)人的文化素養(yǎng)和道德情操等內(nèi)涵，通過談吐舉止自然流露出來的。我見過一位醫(yī)生，他自稱“能指揮自己的眼淚”。有個(gè)病人死了，他找家屬談話，我見他表情十分到位，甚至眼里真的閃著淚花。但后來家屬反映說他“虛偽”。所以，我仍認(rèn)為，醫(yī)生的儀表風(fēng)度不是能裝出來的，只有不斷充實(shí)自己，他的外在形象才能從根本上逐漸改觀。醫(yī)生應(yīng)該講究衣著，也可以講究美，女醫(yī)生也可化淡妝，但是女醫(yī)護(hù)人員不宜濃妝艷抹、奇裝異服，給人輕浮的感覺，像個(gè)歌星或時(shí)裝模特，那就很不妥當(dāng)。下班后雖然可以隨便些，但也不能截然兩樣。有的醫(yī)生，上班時(shí)一本正經(jīng)，下班后打打鬧鬧，甚至有低級(jí)言語(yǔ)和舉動(dòng)，非常有失身份。醫(yī)生的美應(yīng)該體現(xiàn)莊重，給人一種值得信賴的印象。醫(yī)生該何時(shí)微笑有人說，醫(yī)生要善于使用鼓勵(lì)的語(yǔ)言，安慰的語(yǔ)言，但還不全面。從內(nèi)涵上說，醫(yī)生應(yīng)善于體諒病人和家屬的心情，而不僅是善于使哪一種語(yǔ)言。幾年前，當(dāng)社會(huì)上提倡“微笑服務(wù)”的時(shí)候，有記者問我：微笑服務(wù)是否也適用于醫(yī)生？我說：醫(yī)生的服務(wù)和其他服務(wù)人員有所不同。你到飯館要一種菜肴，服務(wù)人員微笑著回答：很抱歉，這種菜賣光了。而如病人急需一種藥醫(yī)院沒有，或者病人經(jīng)搶救無效死亡了，醫(yī)生就沒有任何理由笑。相反，一個(gè)曾被懷疑為惡性腫瘤的患者，最后被查明為良性，那時(shí)醫(yī)生不僅可以微笑，即使開懷大笑也無不可。關(guān)鍵是，醫(yī)生要體現(xiàn)與病人休戚相關(guān)，而不是簡(jiǎn)單地討論笑或不笑。重要的是要了解病人的心理情緒，是顧慮重重還是麻痹大意。對(duì)前者應(yīng)適當(dāng)寬慰，對(duì)后者語(yǔ)氣可重些，目的都是使其既予重視，又不失信心。一般說，只顧埋頭工作而很少說話的醫(yī)生，病人是不大歡迎的。在一些國(guó)家，醫(yī)生把自己開診的時(shí)間叫做“談話時(shí)間”，這也體現(xiàn)了醫(yī)生說話的重要性。醫(yī)生與病人誰(shuí)感謝誰(shuí)我們的醫(yī)生對(duì)病人態(tài)度粗暴的確實(shí)很少，但表情冷漠的卻普遍。但在國(guó)外，許多有名的教授對(duì)病人也很有禮貌，在給病人查體時(shí)常說“謝謝”。我們的一些老一輩專家也是對(duì)病人彬彬有禮?，F(xiàn)在有些年輕醫(yī)生對(duì)此不大理解，心想：為什么要感謝病人？難道不是應(yīng)該病人感謝醫(yī)生嗎？醫(yī)生為什么要感謝病人呢？有醫(yī)生說：因?yàn)椴∪耸轻t(yī)生的“衣食父母”。假如一個(gè)病人都不找你，你不是要下崗嗎？這話不很貼切。說顧客是商店的衣食父母，觀眾是演員的衣食父母，是比較確切的，因?yàn)樗麄冸m然也是服務(wù)，但也為了有利潤(rùn)和超額收入。而且，顧客和觀眾多少與收入緊密相關(guān)。但醫(yī)生基本上是勞務(wù)收入，至少在眼下，掙的是辛苦錢。醫(yī)生并不希望病人多，最高目標(biāo)是減少疾病、傷殘和死亡。我們?yōu)樵\治疾病而受的勞累，擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，比許多其他職業(yè)大得多。打個(gè)比方，就像消防隊(duì)員不希望火災(zāi)，交通警不希望交通事故一樣，沒有人會(huì)認(rèn)為火災(zāi)和交通事故是他們的“衣食父母”。醫(yī)生不是感謝病人來找他看病，而是對(duì)他們?cè)诓轶w時(shí)按醫(yī)生要求配合做某種檢查時(shí)，承受一些不適而表示感謝。如果配合不好，導(dǎo)致診治失誤，也會(huì)影響醫(yī)生的名聲，甚至因此挨批評(píng)，受處分。醫(yī)生善待病人，決不會(huì)貶低自己，相反只會(huì)受到更多的尊重。一是，病人是帶著痛苦和恐懼來的，醫(yī)生是健康人；二是，病人是客人，醫(yī)生是主人，待客應(yīng)該有禮貌。說聲“您好，請(qǐng)坐”，幾秒種就可進(jìn)入正題。說到這些，又不能不再次涉及當(dāng)前醫(yī)院的氛圍。在中國(guó)，至今看病仍遠(yuǎn)不是一件舒適的事。雖然不少醫(yī)院大樓很漂亮，設(shè)備也先進(jìn)，但有人說：像是“機(jī)關(guān)加研究所”。有的醫(yī)院里，最漂亮最舒適的地方是辦公區(qū)和高級(jí)儀器所在地。相比之下，診室擁擠，設(shè)備簡(jiǎn)陋，病人焦急，空氣不好。這種評(píng)論有些難聽，但可能有道理。耐心能問到更多病史詢問病史時(shí)，醫(yī)生的基本態(tài)度是關(guān)心，千萬(wàn)不能像審訊，寧可像親友探視的問候?！拔母铩睍r(shí)有個(gè)笑話，醫(yī)生問病人：您有什么問題？病人說：你才有“問題”。有個(gè)剛上臨床的年輕醫(yī)生曾對(duì)我說，問第一句話最難。在外國(guó)，醫(yī)生的第一句話通常是：“CanIhelpyou?“似也很一般。我想不如問：“您感到怎么不好？”總之，需要考慮一下提問的方式。還有人講過一件真事：醫(yī)生在為一個(gè)病人做手術(shù)，家屬在手術(shù)室外等候。醫(yī)生出來開口就說了一句：“完了”，讓家屬嚇了一跳。如果說：“好啦”，就不會(huì)引起一場(chǎng)虛驚。此外，醫(yī)生還應(yīng)重視傾聽病人的訴說。有些病人通過傾訴和寬慰，病情可以減輕。但這點(diǎn)現(xiàn)在很多醫(yī)生都說太忙，做不到。醫(yī)生工作忙是事實(shí)，但有時(shí)也是借口。醫(yī)生希望病人說話簡(jiǎn)明扼要也是合理的，但多數(shù)病人做不到。其實(shí)，應(yīng)稍微耐心些加上一些誘導(dǎo)技巧，可能效果更好。催促他們，結(jié)果使病人心急，反說亂了，更費(fèi)時(shí)間。醫(yī)生親切耐心，還有利于患者打消顧慮，袒露通常不對(duì)人說的隱私。有時(shí)隱私是弄清病情的關(guān)鍵。首先，醫(yī)生要善于從病人的神情和敘述中敏感到其病情后有“難言之隱”，通常是在工作中或家庭里受了什么委屈，或者大齡未婚、夫妻關(guān)系不好、性生活問題、子女虐待、家屬突然亡故，等等。醫(yī)生意識(shí)到“有事”，但不宜貿(mào)然直接提出，可以似問非問地說：您心里有什么煩惱？也許病人就會(huì)有情緒反應(yīng)，激動(dòng)、流淚、哭泣。病人會(huì)很注意醫(yī)生的年齡、聲望和神情，以決定是否袒露，對(duì)老醫(yī)生顧慮較少些。如醫(yī)生提問較委婉，即使病人回避，雙方也不會(huì)難堪。查體態(tài)度要關(guān)切而嚴(yán)查體，不是檢查或修理機(jī)器，醫(yī)生切忌一言不發(fā)，應(yīng)該把自己想做什么、正在做什么，要求病人怎么配合，隨時(shí)告訴病人，特別是口腔科、五官科、婦科檢查。當(dāng)然，如果懷疑是個(gè)腫瘤，就不宜隨便下結(jié)論。查體過程中，也要注意保護(hù)病人。一方面要避免受涼，另一方面要保護(hù)病人的“身體隱私”。檢查前，讓無關(guān)人員回避。檢查時(shí)，既需必要的袒露，又應(yīng)及時(shí)覆蓋。50多年前，一位教授曾對(duì)我們說，醫(yī)生的性別是中性。意謂醫(yī)生不能由于性別原因而拒絕做某種工作。如女醫(yī)生為男病人導(dǎo)尿等。不過也得考慮病人的接受程度，如果病人特別計(jì)較，拒絕異性醫(yī)生檢查操作，也不能勉強(qiáng)。曾有一次，一個(gè)女患者掛號(hào)找我查乳腺包塊。我讓她去外科，她吞吞吐吐地說是信不過。所以，給異性病人做檢查，特別是男醫(yī)生給女病人做檢查，態(tài)度應(yīng)十分穩(wěn)重。關(guān)鍵是，自己要居心端正，表情嚴(yán)肅，按照正規(guī)程序和手法進(jìn)行。比如，男醫(yī)生給女病人叩診心肺時(shí)，應(yīng)注意手指定位正確，壓力均衡，避開乳頭等敏感部位。觸診腋窩和腹股溝淋巴結(jié)時(shí)，醫(yī)生最好先說明自己的目的，并應(yīng)熟悉淋巴結(jié)的正常部位，這樣就能做到下手準(zhǔn)確，不會(huì)使病人產(chǎn)生“東摸西摸”的誤解。保護(hù)病人和保護(hù)醫(yī)生說這些，雖然主要是為了病人，但也是提醒醫(yī)生注意保護(hù)自己，應(yīng)對(duì)社會(huì)的復(fù)雜性有足夠的認(rèn)識(shí)，在對(duì)病人親切、愛護(hù)、關(guān)心、尊重的同時(shí)，又要注意“保持距離”。一是男女問題方面，二是金錢、物質(zhì)方面。病家可能別有所圖。想腐蝕拉攏醫(yī)生的人，并不是沒有。特別是年輕醫(yī)生，不要把事情看得太簡(jiǎn)單了。醫(yī)生與病人是在進(jìn)行“職業(yè)性談話”，解釋病情都要負(fù)責(zé)任，一開口，就得準(zhǔn)備被錄音；寫下的一切，都得準(zhǔn)備有一天會(huì)成為物證，被送上法庭，醫(yī)生應(yīng)該有把握到那時(shí)也能無懈可擊地站住腳。因此，他雖然仍應(yīng)保持態(tài)度和藹，語(yǔ)氣柔和，但內(nèi)心應(yīng)充分懂得它的嚴(yán)肅性。醫(yī)生解釋病情切忌主觀片面，既要講清情況，讓病人和家屬心中有數(shù)，又要為自己留有余地，千萬(wàn)不能因措詞不當(dāng)而引起誤會(huì)，成為隱伏著的醫(yī)患糾紛的根源?？蓞⒖纪饪剖中g(shù)前或介入性診治處理讓家屬簽字時(shí)的談話方式，既要他們接受醫(yī)生的意見，又要把可能發(fā)生的問題談清楚。對(duì)于某些病情較重，預(yù)后較差者，應(yīng)特別考慮談話技巧，直接對(duì)病人談時(shí)，可以有所保留。如果對(duì)家屬，就應(yīng)把問題說透。不久前，某部一位領(lǐng)導(dǎo)人來門診，對(duì)我說起：某人已經(jīng)半夜死在家里了。經(jīng)詳談，我回憶起，約兩年前曾有位50多歲的干部將被派出國(guó)工作，行前找我看病。因他有心梗史，心功能不大好，我認(rèn)為他不能去。其后，部領(lǐng)導(dǎo)正式派人來談此事。說這是病人的最后機(jī)會(huì)，病人對(duì)我所提的意見很不高興。我解釋說，他心臟情況較差，去的國(guó)家醫(yī)療條件又不好，所以才不同意的。那位領(lǐng)導(dǎo)說：幸虧您堅(jiān)持，否則會(huì)在國(guó)外死得更早些。怎樣看待“弱勢(shì)群體”有種說法稱病人是“弱勢(shì)群體”。不知大家怎么看，是否必要，是否合理。病人除了醫(yī)療知識(shí)不如醫(yī)生外，有的可能在權(quán)、錢上比醫(yī)生強(qiáng)得多，因此很難說誰(shuí)強(qiáng)誰(shuí)弱。原則上，只要為就醫(yī)而來的，他首先就是患者，然后才是其他的什么人。不排除對(duì)老者、尊者給予一定照顧，但又得遵循醫(yī)療原則。在一些情況下，醫(yī)生也會(huì)碰到不講理的、提出各種非分要求的病人。這時(shí)，醫(yī)生要盡量保持態(tài)度冷靜，耐心解釋，同時(shí)也要注意保護(hù)自己。幾年前，電視上曾播過醫(yī)生被病人家屬打的消息