醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

有效期延續(xù)申請書申請人： （蓋章）申請時間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱許可證有效期至年月日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他 （）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬 ⑼其他 （ ） 主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)⑴政府辦非營利性⑵非政府辦非營利性⑶營利性 （ ）服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名： 性別:□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名： 性別：□男□女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務(wù)： 職稱：職務(wù)： 職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地面積 M2建筑面積 M2其中業(yè)務(wù)用房面積 M2資金總計 萬元 固定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務(wù)方式 口門診 □急診□住院 口家庭病床 口巡診 口其他床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師-檢驗師-檢驗士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士-護(hù)理員-放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師-其他技師-其中：營養(yǎng)師-助產(chǎn)士-其他技士其中：Il、7 I營養(yǎng)士其他中醫(yī)-其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員-副研究員-助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授-副教授講師-助教人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主行西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其它人員高級職稱中級職稱無職稱工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：申請有效期延續(xù)的內(nèi)容上一年度業(yè)務(wù)工作概況月服務(wù)量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項補(bǔ)助集資捐款?款其它經(jīng)常性撥款?？?門診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算^應(yīng)用□門診病人管理□病房醫(yī)囑管理□后勤管理□住院病人管理□藥品管理□財務(wù)管理□病案首頁管理□營養(yǎng)膳