中醫(yī)證候量表的臨床應(yīng)用

中醫(yī)證候量表的臨床應(yīng)用

綜合征是用藥的依據(jù)?！氨孀C”就是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,通過望、聞、問、切獲取患者的四診信息,根據(jù)患者的自身感受和外在表現(xiàn),進(jìn)行分析、綜合,從而對(duì)疾病的當(dāng)前病位與病因病性等本質(zhì)作出判斷,并概括為證候的診斷思維過程。證候判斷需要綜合大量臨床信息,并且依賴醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn),這決定了辨證過程的復(fù)雜性和主觀性,使辨證的經(jīng)驗(yàn)和技巧不易于傳授和推廣。在證候研究領(lǐng)域,為了增強(qiáng)對(duì)證候認(rèn)識(shí)的一致性和科研交流的方便,證候量表被廣泛使用。因此,證候量表研究成為中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究的重要內(nèi)容。量表是由若干問題或評(píng)分條目組成的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定表格,其編制方法幾乎是伴隨著心理學(xué)及心理測(cè)量學(xué)共同發(fā)展起來的。量表的作用在于力圖科學(xué)和精確地測(cè)量一些較抽象的或綜合性較強(qiáng)的概念?，F(xiàn)代科學(xué)研究中的許多概念是抽象、復(fù)雜而無法精確測(cè)量的,只能通過狀態(tài)的某些表征或研究對(duì)象的主觀感受來間接評(píng)價(jià),這時(shí)量表就成為最常用可行的工具,并在各種研究領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用?；谛睦頊y(cè)量學(xué)三大測(cè)驗(yàn)理論的心理量表原本用于心理的測(cè)驗(yàn)和評(píng)估,一般用于評(píng)價(jià)測(cè)量對(duì)象的強(qiáng)弱程度而非存在與否。目前中醫(yī)證候量表的編制大多忽略了這一點(diǎn),在量表的編制中完全照搬了心理測(cè)量量表的研究方法,沒有區(qū)分證候的評(píng)價(jià)與診斷的不同。因此,對(duì)證候診斷量表編制方法學(xué)的深入探討,將對(duì)現(xiàn)有的中醫(yī)證候量表研究作出重要的補(bǔ)充。診斷量表的信效度問題現(xiàn)行的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》將中風(fēng)分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證和陰虛陽亢6個(gè)基本證候。每個(gè)證候總分30分,大于7分則判斷該證候成立,7-14分為證候輕度,15-22分為證候中度,≥23分為證候重度?？梢?該量表將中風(fēng)病證候的診斷和評(píng)價(jià)分級(jí)融為一體。盡管《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》的臨床研究當(dāng)中驗(yàn)證了各個(gè)單證的辨證準(zhǔn)確率,但該標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)能力驗(yàn)證及量表的信度、效度、反應(yīng)度研究未見報(bào)道。因此,《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的證候評(píng)價(jià)功能依然缺乏臨床證據(jù)。而且,能否在同一個(gè)量表當(dāng)中將證候診斷和評(píng)價(jià)功能合二為一仍值得進(jìn)一步商榷。診斷和評(píng)價(jià)是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)而又有所區(qū)別的概念。筆者主張將證候的診斷和評(píng)價(jià)兩者區(qū)別開來,并且明確診斷量表和評(píng)價(jià)量表兩個(gè)不同的概念。見表1。評(píng)價(jià)量表的理論基礎(chǔ)是伴隨著心理測(cè)量學(xué)的三大測(cè)量理論發(fā)展而來的?，F(xiàn)有的大多數(shù)評(píng)價(jià)量表建立在真分?jǐn)?shù)模型上,通常采用條目得分線性累加獲得測(cè)評(píng)總分的形式。評(píng)價(jià)量表的條目權(quán)重問題目前仍然存在爭(zhēng)議,大多數(shù)評(píng)價(jià)量表回避了賦權(quán)的問題,將所有的條目等權(quán)對(duì)待。為了全面描述被評(píng)價(jià)的對(duì)象,評(píng)價(jià)量表要求其條目盡可能全面的涉及到測(cè)量目標(biāo)的各個(gè)方面,故對(duì)量表結(jié)構(gòu)有著較嚴(yán)格的要求,需要對(duì)量表的維度展開討論。因此,在量表編制初期對(duì)目標(biāo)概念的定義和解構(gòu)成為量表編制的關(guān)鍵。在評(píng)價(jià)量表的驗(yàn)證方面,心理測(cè)量學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)形成了一套較為系統(tǒng)的方法學(xué),通過對(duì)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行信度、效度和反應(yīng)度的檢驗(yàn),可以獲得其測(cè)量能力的基本數(shù)據(jù)。計(jì)量診斷表格的理論體系基于1959年Ledley和Lusted將布爾代數(shù)和Bayes定理作為計(jì)算機(jī)診斷的數(shù)學(xué)模型,以及二人提出的“醫(yī)學(xué)診斷和處理的推理基礎(chǔ),可用一定的數(shù)學(xué)方法精確地加以研究和描述”的論斷。理論上,診斷量表的數(shù)學(xué)模型為判別分類模型,在不考慮計(jì)算復(fù)雜程度的前提下,任何一種判別分類模型都可以建立成為一個(gè)診斷量表。因此診斷量表模型可以是線性的,也可以是非線性的,而且非線性的模型往往更加符合臨床診斷的過程,可能獲得更加精確的診斷結(jié)果。根據(jù)臨床診斷的經(jīng)驗(yàn),診斷量表的條目權(quán)重應(yīng)該是不等的,等權(quán)模型不符合醫(yī)學(xué)診斷過程的實(shí)際,可能限制量表的診斷能力。為了診斷效能的提高,診斷量表在理論上應(yīng)該包含陽性條目和陰性條目?jī)煞N不同的條目類型,對(duì)應(yīng)著支持臨床診斷的陽性體征和陰性體征。診斷量表?xiàng)l目篩選的目的在于盡可能的找到最具有診斷意義的條目信息,因此需要在保證量表診斷能力的前提下盡可能的刪減診斷條目,對(duì)量表構(gòu)成無結(jié)構(gòu)性的要求。診斷量表的核心在于診斷模型的建立,因此作為基礎(chǔ)的原始數(shù)據(jù)診斷越準(zhǔn)確,獲得的模型診斷能力越高。這就要求原始數(shù)據(jù)盡可能應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷。作為一種診斷工具,診斷量表的驗(yàn)證應(yīng)該通過診斷試驗(yàn)來進(jìn)行,常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括量表的敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率等數(shù)據(jù)。未來研究方向評(píng)價(jià)量表的編制方法體系在許多文獻(xiàn)中已經(jīng)有了較為系統(tǒng)的論述。用于輔助辨證的證候量表雖不鮮見,但目前少有對(duì)于證候診斷量表編制的方法學(xué)探討,證候診斷量表編制過程中的一些重要環(huán)節(jié)仍有待于學(xué)界深入研究。在一些研究當(dāng)中,學(xué)者們提出了一些方法,例如通過t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)來篩選在不同類別當(dāng)中的分布有顯著差異的指標(biāo),而逐步判別本身就是一個(gè)變量選擇的過程。但目前該領(lǐng)域并未引起學(xué)者們足夠的認(rèn)識(shí),大多數(shù)研究篩選指征仍然憑借經(jīng)驗(yàn)和既往文獻(xiàn)。心理測(cè)量學(xué)和生存質(zhì)量量表的相關(guān)研究當(dāng)中也涉及到條目篩選,其方法值得借鑒。但由于診斷和評(píng)價(jià)測(cè)量不完全等同,如何在計(jì)量診斷研究中合理運(yùn)用這些條目篩選方法仍然需要進(jìn)一步的深入探討。計(jì)量診斷從數(shù)理邏輯的角度描述,是一個(gè)分類和識(shí)別的過程。隨著信息學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和人工智能的發(fā)展,計(jì)量診斷算法已由一開始的Bayes概率法和Boolean代數(shù)法發(fā)展到多元線性判別法,模糊診斷法、信息診斷法、判別樹法、序貫分析法、決策樹法等多種形式。目前尚無充分證據(jù)說明哪一種算法能獲得更高的準(zhǔn)確性,但便于臨床操作的證候診斷量表要求計(jì)算簡(jiǎn)單,其數(shù)學(xué)模型應(yīng)該選擇簡(jiǎn)單且適于轉(zhuǎn)化成量表形式的類型。計(jì)量診斷表最常用的數(shù)學(xué)模型為判別分析模型,常用的判別分析方法有Fisher判別、最大似然判別、Bayes判別和Logistic判別4種。最大似然判別基于獨(dú)立事件的概率乘法定理,而Bayes判別需要建立多個(gè)判別公式而比較計(jì)算結(jié)果。此二者運(yùn)算量較大,操作相對(duì)復(fù)雜,故相比之下Fisher判別和Logistic判別更適于作為診斷量表的數(shù)學(xué)模型。此外,專家經(jīng)驗(yàn)也是診斷量表?xiàng)l目權(quán)重來源的一個(gè)重要途徑,但數(shù)學(xué)模型賦權(quán)和專家經(jīng)驗(yàn)賦權(quán)的比較研究仍鮮有報(bào)道。受試者工作特征(ROC)曲線常用于確定診斷指標(biāo)的臨界值。ROC曲線以診斷工具的敏感度(真陽性率)為縱坐標(biāo)Y,以1-特異度(假陽性率)為橫坐標(biāo)X,當(dāng)敏感度和特異度之和最大(Youden指數(shù)最大)時(shí),這一點(diǎn)或者臨近的點(diǎn)常常被稱為最佳臨界點(diǎn)作為確定診斷試驗(yàn)陽性和陰性的診斷參考值。在診斷量表的編制當(dāng)中,可以通過ROC曲線確立診斷模型的診斷界值,然后根據(jù)實(shí)際需要將診斷模型的判別系數(shù)權(quán)重和診斷閾值取整,作為量表?xiàng)l目的最終權(quán)重和診斷閾值。臨床驗(yàn)證結(jié)果在國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃(973計(jì)劃)課題“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)體系研究”(課題編號(hào):2003CB517102)的資助下,筆者在既往研究的基礎(chǔ)上,通過兩輪專家問卷及前瞻性的四診信息收集,采用專家經(jīng)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)相結(jié)合的模式,基于本文的思想和方法學(xué)體系,完成了《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》的編制,并對(duì)其進(jìn)行了臨床驗(yàn)證。在驗(yàn)證中,筆者采用3個(gè)專家同時(shí)獨(dú)立判斷證候,取其中2名以上的一致意見作為證候要素存在與否的參考標(biāo)準(zhǔn),獲取其敏感度、特異度和辨證準(zhǔn)確率來評(píng)價(jià)其功能,并將相關(guān)診斷數(shù)據(jù)與現(xiàn)行的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行比較。臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)來自于9個(gè)省市10家醫(yī)院的204名中風(fēng)病患者,具有一定的代表性。其中女性73人,男性131人;年齡最小41歲,最大84歲,平均年齡(65.2±10.5)歲?！吨酗L(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》6個(gè)證候的診斷數(shù)據(jù)如表2所示,《缺血性中風(fēng)病證候要素診斷量表》的臨床驗(yàn)證結(jié)果見表3。兩者辨證準(zhǔn)確率在內(nèi)風(fēng)證、血瘀證、氣虛證3個(gè)證候要素上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,《缺血性中風(fēng)病證候要素診斷量表》優(yōu)于《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。診斷量表的方法學(xué)研究中醫(yī)證候量表是中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的重要手段。本文通過分析中醫(yī)證候量表應(yīng)用的特點(diǎn),指出了區(qū)分證候診斷量表和證候評(píng)價(jià)量表的必要性,并從多個(gè)方面探討了兩者的不同之處,對(duì)中醫(yī)證候診斷量表的方法學(xué)研究提供了思路。在此基礎(chǔ)上開發(fā)的《缺血性中風(fēng)病證候診斷量表》在臨床驗(yàn)證中表現(xiàn)出良好的診斷能力和適用性,與《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》比較,在內(nèi)風(fēng)證、血瘀證和氣虛證3個(gè)證候要素的診斷方面較優(yōu),提示了基于本文思想的證候量表編制方法較以往更為有效。同時(shí),證候診斷量表編制的各個(gè)環(huán)節(jié)和步驟仍然存在諸多問題值得探討,專家經(jīng)驗(yàn)和數(shù)學(xué)方法的應(yīng)用也有極為廣闊的深入和優(yōu)化空間。可以預(yù)見,經(jīng)過進(jìn)一步的深入研究,證候診斷量表的編制方法學(xué)體系將日臻完善成熟,支持著證候診斷量表在臨床療效評(píng)價(jià)研究中得到更加廣泛的應(yīng)用。1.評(píng)估量表評(píng)價(jià)量表的本質(zhì)是一種測(cè)量工具,用于對(duì)目標(biāo)的定量或者有序分類,其典型代表是基于心理測(cè)量理論的心理測(cè)量量表。2.診斷量表診斷量表用于對(duì)目標(biāo)定性或者無序分類,其典型代表是基于計(jì)量診斷理論的計(jì)量診斷表格。診斷的過程實(shí)際上是一個(gè)分類判別的過程。1.提高診斷識(shí)別效率壓縮診斷模型的診斷指征或者特征維數(shù),仍能使診斷模型保持較高的診斷水平,有利于識(shí)別速度的提升,甚至能夠提高診斷識(shí)別率。因此,篩選最有效的診斷指征成為優(yōu)化診斷模型的一個(gè)重要步驟。2.自適應(yīng)的熱計(jì)量診斷1959年,Ledley和Lusted首次將數(shù)學(xué)模型引入臨床醫(yī)學(xué)。他們提出可將布爾代數(shù)和Bayes定理作為計(jì)算機(jī)診斷的數(shù)學(xué)模型,并以此診斷了一組肺癌病例,這一思想的提出奠定了計(jì)量診斷的理論基礎(chǔ)。20世紀(jì)60年代初,Warner等應(yīng)用此理論,成功地建立起一組先心病鑒別診斷的模型。3.不同診斷臨界值的靈敏度和靈敏度在實(shí)際應(yīng)用中,診斷模型的診斷能力與診斷臨界值的選取有關(guān),同一種檢測(cè)方法,采用不同的診斷臨