ICU病人早期康復(fù)

2019-10-23ICU病人早期康復(fù)患者生命體征穩(wěn)定后康復(fù)組開(kāi)始進(jìn)行床旁康復(fù)初評(píng),由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和ICU醫(yī)護(hù)人員共同參與,全面評(píng)估患者病情,掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,制定個(gè)體化康復(fù)診療計(jì)劃,實(shí)施漸進(jìn)性的早期康復(fù)干預(yù),根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)及耐受情況不同以及病情變化,及時(shí)調(diào)整康復(fù)治療項(xiàng)目及強(qiáng)度。如：（1）患者意識(shí)模糊、認(rèn)知差,可進(jìn)行床旁被動(dòng)訓(xùn)練（2）患者意識(shí)清醒,肌力在2級(jí)及2級(jí)以下以被動(dòng)活動(dòng)為主（3）肌力在2級(jí)以上，認(rèn)知好，以主動(dòng)訓(xùn)練為主所有康復(fù)訓(xùn)練均在監(jiān)護(hù)下實(shí)施。國(guó)內(nèi)研究國(guó)內(nèi)研究被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分RASS評(píng)分0~2或12≤GCS評(píng)分＜15分，ECG顯示心律失常、心肌缺血，去甲腎上腺素使用劑量0.27~0.44ug/（Kgmin），MAP＞65mmHg，140≤SBP＜159mmHg；400＞PaO2/Fio2＞350，SaO2≤92%。具體實(shí)施如下：①握拳運(yùn)動(dòng)：十指用力握拳，展開(kāi)，為一個(gè)完整動(dòng)作；②舉臂運(yùn)動(dòng)：雙手交叉，掌心朝上，幫助患者抬高雙臂；③踝泵運(yùn)動(dòng)：握住患者腳尖，先用力向上，而后腳尖用力向下伸直；④下肢被動(dòng)蹬踝運(yùn)動(dòng)：使用下肢自行車蹬力器、進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，設(shè)置頻率為18r/min，時(shí)間為5分鐘。國(guó)內(nèi)研究

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分RASS評(píng)分0分或GCS評(píng)分15分，無(wú)心律失常、心肌缺血，去甲腎上腺素使用劑量0.11~0.27ug/（Kg.min），MAP＞65mmHg，SBP＜140mmHg；PaO2/Fio2為400-500，SaO2≥95%。具體實(shí)施如下：①握拳運(yùn)動(dòng)：十指用力握拳，展開(kāi)，為一個(gè)完整動(dòng)作；②吊環(huán)運(yùn)動(dòng)：雙手抓住吊環(huán)，上下拉動(dòng)；③踝泵運(yùn)動(dòng)：雙腳用力向上勾，而后腳尖用力向下伸直；④下肢主動(dòng)蹬踝運(yùn)動(dòng)：使用下肢自行車蹬力器、進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，設(shè)置頻率為25r/min，時(shí)間為5分鐘。不宜康復(fù)指征

1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

心率：超過(guò)年齡允許的最高心率的70%；在靜息心率的基礎(chǔ)上下降＞20%；＜40次/分或＞130次/分；收縮壓＜90或＞200mmHg或有直立性低血壓；平均動(dòng)脈壓＜65mmHg或＞110mmHg；

急性心肌梗死

不穩(wěn)定的心律或需要抗心律失常藥物

有活動(dòng)性出血危險(xiǎn)，使用了主動(dòng)脈球囊反搏，留有股動(dòng)脈導(dǎo)管。不宜康復(fù)指征

2、氣體交換障礙

呼吸頻率：＜5次/分或＞40次/分；

血氧飽和度：＜88%；

機(jī)械通氣：FiO2≥60%，PEEP≥10cmH2O；

人機(jī)對(duì)抗；通氣模式為控制通氣；不宜康復(fù)指征

3、其他情況：

鎮(zhèn)靜或昏迷（RASS≤-3）；

患者明顯躁動(dòng)，需要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑量，RASS＞2分；

神經(jīng)功能惡化，需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦室引流；

不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷；

患者不能耐受活動(dòng)方案；

患者拒絕活動(dòng)。ICU醫(yī)生護(hù)士護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)需要協(xié)助確?；颊叩陌踩锢碇委煄熢u(píng)估神經(jīng)肌肉功能和提供適當(dāng)?shù)目祻?fù)技術(shù)呼吸治療師協(xié)助呼吸道及呼吸機(jī)的管理家囑適當(dāng)參與評(píng)估患者病情早期活動(dòng)相互溝通協(xié)作其它沒(méi)有影響早期活動(dòng)的治療措施，如ECMO、開(kāi)腹、顱內(nèi)監(jiān)測(cè)或引流、股動(dòng)脈導(dǎo)管。沒(méi)有活動(dòng)引起的損傷禁忌癥，如不穩(wěn)定骨折。循環(huán)系統(tǒng)a)至少有兩個(gè)小時(shí)沒(méi)有增加血管活性藥物劑量。b)沒(méi)有心肌缺血發(fā)生。c)沒(méi)有需要處理的心律失常。呼吸系統(tǒng)吸氧濃度＜60%，PEEP＜10mmHg

神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)聲音有反應(yīng)，RASS評(píng)分＞-3分早期活動(dòng)的患者評(píng)估一級(jí)四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)昏迷或持續(xù)鎮(zhèn)靜及四肢肌力檢查＜3級(jí)的患者當(dāng)肌力為0級(jí)時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)及各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)5~8個(gè)/組，每次做2組，不超過(guò)正?；顒?dòng)度的1/2,2次/d；當(dāng)肌力1~2級(jí)時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)及各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)5~8個(gè)/組，1次做2組，全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，2次/d。二級(jí)四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)握拳和雙上肢上舉聯(lián)系，雙下肢屈曲90°、直腿抬高30°，2腿交替練習(xí)，5-10min/次，3次/d，并每隔2h翻身側(cè)臥，從床上坐直立，即床頭抬高，鼓勵(lì)患者按照上述方法進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持坐姿20min，3次/d。然后，在病情允許的情況下，逐漸抬高床頭至半臥位，運(yùn)動(dòng)方法同上。三級(jí)床邊坐立清醒及上肢肌力＞3級(jí)患者，給予背部支撐在病床邊坐立，首次10min，耐受者逐次增加至20min，2次/d。四級(jí)坐床邊椅上患者清醒，可將患者扶到床邊椅子上或使用專用起重儀，根據(jù)患者肌力調(diào)整座位角度，首次鍛煉時(shí)間為1h，2次/d，耐受者逐漸增至2h。有條件者，同時(shí)添加下肢肌肉鍛煉方式，如床邊腳踏車鍛煉。過(guò)程監(jiān)測(cè)01嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、患者表現(xiàn)02管路安全管路沒(méi)有牽拉、打折、脫出

保持氣道通暢

引流管引流通暢03用藥安全及時(shí)、安全使用藥物04肢體護(hù)理保持皮膚完整性

保持肢體功能位05心理護(hù)理重視患者主訴

安慰、鼓勵(lì)患者康復(fù)訓(xùn)練終止目標(biāo)心率＜40或大于130次/分SBP＜90或＞200mmHgMAP＜65或＞110mmHg新發(fā)心律失常SpO2＜88%呼吸頻率＜5或＞40次/分主訴累、難受、心慌等出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管