科室醫(yī)療安全(不良事件)記錄本

醫(yī)療安全（不良）事件記錄本科室:年份：

徐州市中心醫(yī)院徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。二、適用范圍適用于院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。醫(yī)療安全（不良）事件報告分類

1

提供何種服務(wù)時發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運、住院、門診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標(biāo)本、計劃免疫、服務(wù)項目不明、其它2

所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：信息傳遞錯誤醫(yī)師判定意見護(hù)理判定意見醫(yī)技判定意見口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其它信息與傳遞藥品管理藥品準(zhǔn)備錯誤藥品用法皮下注射肌肉注射靜脈注射動脈注射周圍靜脈滴注中心周圍靜脈滴注外用口服直腸內(nèi)用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它用法調(diào)配與管理內(nèi)服藥調(diào)配與管理外用藥調(diào)配與管理注射藥調(diào)配與管理血液制劑管理其它種類抗腫瘤（細(xì)胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查放射線照射實施輸血手術(shù)開顱開胸開腹心臟四肢內(nèi)窺鏡下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入+靜脈全身麻醉其它產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩剖腹產(chǎn)會陰切開分娩產(chǎn)鉗牽引分娩人工流產(chǎn)人工輔助生殖其它其它處置血液凈化放射線治療核醫(yī)學(xué)治療化學(xué)治療康復(fù)治療針灸按摩其它導(dǎo)管插入中心靜脈導(dǎo)管插入周圍靜脈導(dǎo)管插入動脈導(dǎo)管插入靜脈導(dǎo)管插入支氣管導(dǎo)管插入導(dǎo)尿管插入胸腔導(dǎo)管插入腹腔導(dǎo)管插入膀胱造痿導(dǎo)管血液凈化回路導(dǎo)管腦室引流導(dǎo)管插入其它急救處置氣管插管氣管切開心臟除顫胸外心臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處置其它診療門診急診住院健康檢查其它醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備人工呼吸機(jī)氧氣吸入裝置人工心肺機(jī)主動脈反博裝置血液凈化裝置內(nèi)窺鏡電刀輸血器（加壓泵）輸液泵注射泵除顫裝置心電圖儀超聲診斷裝置吸引裝置電療裝置康復(fù)治療裝置超聲聚焦治療裝置熱療裝置放射線治療裝置監(jiān)護(hù)儀床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置血氣分析裝置其它醫(yī)療裝置導(dǎo)管/介入中心靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管心臟血管介入肺血管內(nèi)介入神經(jīng)系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內(nèi)介入腎臟血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入其它口腔口腔義齒根管治療口腔填充物其它標(biāo)本采集血標(biāo)本尿標(biāo)本便標(biāo)本痰標(biāo)本體液標(biāo)本其它標(biāo)本

檢查心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查負(fù)荷運動檢查肌電圖檢查肺功能檢查電生理檢查其它檢查內(nèi)窺鏡上消化道內(nèi)窺鏡下消化道內(nèi)窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡尿道內(nèi)窺鏡腹腔內(nèi)窺鏡胸腔內(nèi)窺鏡關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡其它內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)影像X線透視一般攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它功能檢查眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它檢查普通體格檢查核醫(yī)學(xué)檢查糖耐量檢查病理檢查其它護(hù)理氣管內(nèi)吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣排尿排便康復(fù)活動搬運、轉(zhuǎn)運沐浴其它進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)胃管道進(jìn)食經(jīng)造瘺管道進(jìn)食其它方式其它情況院內(nèi)活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運電梯自動扶梯

放射防護(hù)其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護(hù)理記錄文件影像記錄文件營養(yǎng)記錄文件康復(fù)記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄文件患者授權(quán)委托記錄文件病危、病重、死亡通知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程有，但未執(zhí)行有，過時未更新有，更新未培訓(xùn)未建立其它

3

所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況：a)

信息傳遞與接受1)

正確信息，傳遞與接受錯誤2)

正確信息，信息傳遞與接受延遲3)

正確信息，信息傳遞與接受不準(zhǔn)確4)

錯誤信息/或傳遞錯誤5)

信息傳遞與接受其它錯誤形式b)

治療1)

患者選擇錯誤2)

部位選擇錯誤3)

器材選擇錯誤4)

其它選擇錯誤c)

方法/技術(shù)1)

遺忘，未治療2)

中止3)

延期4)

時間錯誤5)

程順序錯誤6)

不必要的治療7)

滅菌/消毒錯誤8)

體位錯誤9)

其它診療錯誤10)

誤吸11)

誤咽12)

其它d)

藥品調(diào)劑分發(fā)1)

多給藥2)

少給藥3)

重復(fù)發(fā)藥4)

配伍禁忌5)

發(fā)藥時機(jī)錯誤6)

拿錯處方7)

其它8)

用藥速度過快9)

用藥速度過慢10)

其它用藥速度錯誤11)

用法/途經(jīng)錯誤12)

取藥對象錯誤13)

用藥劑量錯誤14)

未核對藥品15)

其它16)

調(diào)劑管理17)

重量錯誤18)

規(guī)格錯誤19)

包裝錯誤20)

數(shù)量錯誤21)

違規(guī)調(diào)劑22)

其它23)

與說明書不一致24)

發(fā)藥時錯誤告知患者25)

過期藥品26)

血液制劑ABO不符合27)

其它錯誤28)

異物混入29)

細(xì)菌污染30)

混合錯誤31)

包裝破損32)

其它33)

裝錯藥袋34)

藥袋破損35)

藥袋說明錯誤36)

藥袋無說明37)

藥品丟失38)

其它調(diào)劑錯誤e)

輸血1)

輸血前檢驗項目未執(zhí)行2)

未輸入3)

血型錯誤4)

配型錯誤5)

輸錯患者6)

放射線照射錯誤7)

記錄錯誤8)

其它f)

器械使用1)

設(shè)置錯誤2)

無電源3)

條件設(shè)置錯誤4)

故障5)

修理狀態(tài)6)

停止運行7)

操作失控8)

漏電/觸電9)

未接地10)

未定期檢修11)

未行劑量檢測12)

違反操作規(guī)程13)

其它g)

導(dǎo)管操作1)

靜點滴漏/滲2)

導(dǎo)管脫落3)

導(dǎo)管斷裂4)

連接錯誤5)

未連接6)

錯誤速度7)

三通方向錯誤8)

導(dǎo)管閉塞9)

導(dǎo)管內(nèi)異物10)

混入空氣11)

其它h)

醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查1)

檢查人員無資質(zhì)2)

患者識別錯誤3)

方法/技巧錯誤4)

技術(shù)不熟練5)

有禁忌癥6)

無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7)

使用“計量”檢測不合格設(shè)備8)

標(biāo)本采集時機(jī)錯誤9)

標(biāo)本采集儲存錯誤10)

采集標(biāo)本破損11)

采集標(biāo)本丟失12)

采集標(biāo)本不合格13)

未抗凝14)

標(biāo)識錯誤15)

部位識別錯誤16)

非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容17)

試劑管理18)

分析儀器/準(zhǔn)備19)

檢查儀表/準(zhǔn)備20)

圖像編碼錯誤21)

信息記錄錯誤22)

記錄信息丟失23)

計算機(jī)系統(tǒng)故障24)

結(jié)果傳遞錯誤25)

結(jié)果報告丟失26)

結(jié)果未報告27)

造影劑過敏反應(yīng)28)

患者病情意外變化29)

無應(yīng)急搶救藥械30)

需有醫(yī)師隨同監(jiān)護(hù)而執(zhí)行31)

未執(zhí)行“危急值”報告制32)

其它i)

基礎(chǔ)護(hù)理1)

摔倒2)

墜床3)

誤吸4)

誤咽5)

誤食6)

其它7)

禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)

行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行9)

其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行10)

約束固定無醫(yī)囑11)

約束固定未告知12)

約束固定后未做到觀察病情13)

其它14)

錯誤獲取15)

延遲16)

遺忘17)

行動在先，未通告18)

其它錯誤行動19)

患者自帶藥品

忘服

忘注射

自帶藥品用完

帶藥未告知醫(yī)師

其它20)

患者自動出院21)

患者自行留宿院外22)

未告知院方的其它行動j)

營養(yǎng)與飲食1)

飲食類別錯誤2)

未按醫(yī)囑用餐3)

數(shù)量錯誤4)

未按醫(yī)囑禁食5)

未按醫(yī)囑禁水6)

未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行7)

腸道內(nèi)灌注給食錯誤8)

其它k)

物品運送1)

延遲2)

遺忘3)

丟失4)

破損5)

未按急需急送6)

品種規(guī)格錯誤7)

其它l)

放射安全1)

放射線泄漏2)

放射性物品丟失3)

未行防護(hù)4)

誤照射5)

其它m)

診療記錄1)

診療記錄丟失2)

應(yīng)記錄而未記錄3)

記錄內(nèi)容失實4)

涂改記錄內(nèi)容5)

無資質(zhì)人員書寫記錄6)

其它n)

知情同意1)

知情告知不準(zhǔn)確2)

未行知情告知3)

未告知先簽字同意4)

告知與書面記錄不一致5)

未行簽字同意6)

其它o)

設(shè)備設(shè)施1)

停止運行2)

故障3)

損壞4)

違規(guī)操作5)

其它

4

與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素：

確認(rèn)確認(rèn)不認(rèn)真確認(rèn)錯誤沒有執(zhí)行確認(rèn)程序其它觀察觀察不仔細(xì)沒有進(jìn)行觀察其它診斷/判斷經(jīng)驗不足判斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它知識/經(jīng)驗知識儲備不足應(yīng)用知識有誤應(yīng)急經(jīng)驗不足其它技能/處置技術(shù)不成熟技術(shù)應(yīng)用有誤未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的技術(shù)未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)無技術(shù)操作常規(guī)非授權(quán)技術(shù)不具備資質(zhì)其它報告/匯報錯誤報告報告不準(zhǔn)確未報告報告時機(jī)不當(dāng)其它身體狀態(tài)睡眠不足體力不足連續(xù)夜間加班服用鎮(zhèn)靜劑患病其它心理狀態(tài)過度緊張恐懼同事間不和/糾紛思想不集中工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇其它人員配合/協(xié)調(diào)醫(yī)師與護(hù)理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與管理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師之間配合/協(xié)調(diào)有誤護(hù)士與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤護(hù)士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤護(hù)士之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤口腔與其它人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤其它病歷等記錄字跡不清識別與判定有誤字母大小寫不一致縮寫符號全院不統(tǒng)一記錄方法不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一記錄遺漏錯誤記錄記錄者不具備資格其它類似/類同患者外觀相似、姓名、年齡相同藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相似其它類似/類同服務(wù)狀態(tài)當(dāng)班工作超負(fù)荷服務(wù)中斷夜間值班非當(dāng)班非本崗位脫離崗位臨時替班其它環(huán)境狀態(tài)常規(guī)工作環(huán)境自然災(zāi)害狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)事件停電停氣低暗照明床邊搶救/操作就地?fù)尵?操作其它醫(yī)療設(shè)備器材不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配置錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作氣并錯混誤用其它藥品藥品容器/包裝類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯誤藥品劑量錯誤藥品不良反應(yīng)藥品管理錯誤未進(jìn)行核對未告知用法非批準(zhǔn)藥品自制制劑配伍禁忌藥品說明書錯誤超常規(guī)劑量其它輔助用品不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配置錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作其它環(huán)境設(shè)備/器材管理系統(tǒng)錯誤電氣系統(tǒng)空調(diào)系統(tǒng)升降電梯自動扶梯清潔衛(wèi)生通訊系統(tǒng)消防系統(tǒng)應(yīng)急照明中心氣體供應(yīng)系統(tǒng)中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)避雷系統(tǒng)接地不良建筑其它教育與培訓(xùn)繼續(xù)教育與培訓(xùn)不足未接受過繼續(xù)教育與培訓(xùn)技能操作訓(xùn)練不足未接受過技能訓(xùn)練其它患者與家屬知情同意知情同意工作不規(guī)范未進(jìn)行知情同意工作患者與家屬理解錯誤知情同意對象錯誤進(jìn)行告知人不具備資質(zhì)其它

徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分患者資料1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）_____________________________________________9.事件經(jīng)過(可另加附頁):不良事件類別：信息傳遞錯誤事件治療錯誤事件方法/技術(shù)錯誤事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件輸血事件設(shè)備器械使用事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件基礎(chǔ)護(hù)理事件營養(yǎng)與飲食事件物品運送事件放射安全事件診療記錄事件知情同意事件非預(yù)期事件其它事件：非上列之異常事件事件等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告部門：醫(yī)務(wù)處護(hù)理部保衛(wèi)科設(shè)備科總務(wù)科其他____________職能部門處理記錄:報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分患者資料1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）_____________________________________________9.事件經(jīng)過(可另加附頁):不良事件類別：信息傳遞錯誤事件治療錯誤事件方法/技術(shù)錯誤事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件輸血事件設(shè)備器械使用事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件基礎(chǔ)護(hù)理事件營養(yǎng)與飲食事件物品運送事件放射安全事件診療記錄事件知情同意事件非預(yù)期事件其它事件：非上列之異常事件事件等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告部門：醫(yī)務(wù)處護(hù)理部保衛(wèi)科設(shè)備科總務(wù)科其他____________職能部門處理記錄:報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分患者資料1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）_____________________________________________9.事件經(jīng)過(可另加附頁):不良事件類別：信息傳遞錯誤事件治療錯誤事件方法/技術(shù)錯誤事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件輸血事件設(shè)備器械使用事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件基礎(chǔ)護(hù)理事件營養(yǎng)與飲食事件物品運送事件放射安全事件診療記錄事件知情同意事件非預(yù)期事件其它事件：非上列之異常事件事件等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告部門：醫(yī)務(wù)處護(hù)理部保衛(wèi)科設(shè)備科總務(wù)科其他____________職能部門處理記錄:報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分患者資料1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）_____________________________________________9.事件經(jīng)過(可另加附頁):不良事件類別：信息傳遞錯誤事件治療錯誤事件方法/技術(shù)錯誤事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件輸血事件設(shè)備器械使用事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件基礎(chǔ)護(hù)理事件營養(yǎng)與飲食事件物品運送事件放射安全事件診療記錄事件知情同意事件非預(yù)期事件其它事件：非上列之異常事件事件等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告部門：醫(yī)務(wù)處護(hù)理部保衛(wèi)科設(shè)備科總務(wù)科其他____________職能部門處理記錄:報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分患者資料1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）_____________________________________________9.事件經(jīng)過(可另加附頁):不良事件類別：信息傳遞錯誤事件治療錯誤事件方法/技術(shù)錯誤事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件輸血事件設(shè)備器械使用事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件基礎(chǔ)護(hù)理事件營養(yǎng)與飲食事件物品運送事件放射安全事件診療記錄事件知情同意事件非預(yù)期事件其它事件：非上列之異常事件事件等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告部門：醫(yī)務(wù)處護(hù)理部保衛(wèi)科設(shè)備科總務(wù)科其他____________職能部門處理記錄:報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分患者資料1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）_____________________________________________9.事件經(jīng)過(可另加附頁):不良事件類別：信息傳遞錯誤事件治療錯誤事件方法/技術(shù)錯誤事件藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件輸血事件設(shè)備器械使用事件導(dǎo)管操作事件醫(yī)療技術(shù)檢查事件基礎(chǔ)護(hù)理事件營養(yǎng)與飲食事件物品運送事件放射安全事件診療記錄事件知情同意事件非預(yù)期事件其它事件：非上列之異常事件事件等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：報告部門：醫(yī)務(wù)處護(hù)理部保衛(wèi)科設(shè)備科總務(wù)科其他____________職能部門處理記錄:報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：徐州市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分患者資料1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）