胃癌查房課件

胃癌嚴(yán)小兵

胃癌嚴(yán)小兵病史介紹

章XX男60歲，于2012年8月24日入院，來時(shí)神清，精神一般，T;36.2，BP:124/80mmhgp:72c次/分否認(rèn)有疾病史，愛好吸煙（3包/天）、愛吃咸食，無過敏史，主訴進(jìn)食梗阻2個(gè)月,查體上腹部有壓痛無反跳痛，胃鏡檢查提示賁門Ca？（7月20號）診斷胃底賁門癌入院后給以一級護(hù)理流質(zhì)飲食補(bǔ)液等完善相關(guān)輔助檢查

病史介紹Page

3定義系位于上皮的惡性腫瘤。賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。。Page3定義系位于上皮的惡性腫瘤。賁門癌是發(fā)生在胃賁3病因相關(guān)因素Page

4病因相關(guān)因素Page44病理生理和分型Page

5病理生理和分型Page55T代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁深度

T1：腫瘤侵及黏膜或黏膜下層T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下T3：腫瘤穿破漿膜層

T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官N代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1~6個(gè)，為第一站轉(zhuǎn)移

N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)7~15個(gè)，為第二站轉(zhuǎn)移N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)16個(gè)以上，為第三站轉(zhuǎn)移M代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Page

6臨床病理分期—TNM分期法Page6臨床病理分期6Page

7Page77臨床表現(xiàn)

癥狀

早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸食欲減退等。

晚期貧血、進(jìn)行性消瘦，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)的表現(xiàn)。多以上腹疼痛明顯且持續(xù)時(shí)間較長，不易緩解為主要癥狀。Page

8賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)腫瘤破潰后可有嘔血和黑便臨床表現(xiàn)癥狀Page8賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)8臨床表現(xiàn)

體征左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、腹水、腹部包塊等。晚期可有消瘦、貧血營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。Page

9疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌的重要體征臨床表現(xiàn)體征Page99纖維內(nèi)窺鏡鏡檢查：診斷早期胃癌的有效方法，最直接準(zhǔn)確影像學(xué)檢查：X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影準(zhǔn)確率可達(dá)80%腹部超聲螺旋CT實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性免疫學(xué)CEA脫落細(xì)胞學(xué)檢查

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10輔助檢查Page10輔助檢查10早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。手術(shù)治療：根治性手術(shù)（傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡根治術(shù)）姑息性手術(shù)短路手術(shù)（如癌腫不能切除而有幽門梗阻，可作胃空腸吻合術(shù)解除梗阻）化療：是最主要的輔助治療方法5-Fu、順鉑、亞葉酸鈣、紫杉醇等其他治療：放療、免疫治療等

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11處理原則

手術(shù)是首選早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。Page111Page

12Page1212手術(shù)方式賁門癌根治術(shù)

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13手術(shù)方式賁門癌根治術(shù)

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疼痛與上腹部脹痛不適有關(guān)。焦慮和恐懼與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)知識的缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識Page

14術(shù)前護(hù)理問題1

疼痛與上腹部脹痛不適有關(guān)。Page14術(shù)前護(hù)14術(shù)前護(hù)理措施

心理護(hù)理

患者確診為賁門癌后易產(chǎn)生悲觀，絕望，焦慮等負(fù)性心理。

賁門ca手術(shù)者主要表現(xiàn)在預(yù)感性悲哀和知識缺乏。

相應(yīng)措施手術(shù)的必要性腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)越性、安全性

目前該手術(shù)的療效Page

15術(shù)前護(hù)理措施15術(shù)前護(hù)理措施

胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天忌食產(chǎn)氣食物，術(shù)前晚22:00開始禁食，24:00開始禁飲肥皂水灌腸術(shù)前置胃管Page

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觀察消化道反應(yīng)及排便情況，須注意觀察患者有無頭暈心慌及脫水癥狀，必要時(shí)予補(bǔ)液治療。術(shù)前護(hù)理措施16術(shù)前護(hù)理措施

營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流質(zhì)或流食。一般情況較差者術(shù)前爭取在短期內(nèi)給予改善對體質(zhì)弱、消瘦、營養(yǎng)不良者靜脈給予脂肪乳和氨基酸，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖、胰島素及維生素制劑。

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17術(shù)前護(hù)理措施17術(shù)前護(hù)理措施皮膚準(zhǔn)備

既要徹底消除臍內(nèi)污垢又要臍內(nèi)皮膚完好無損。用石蠟油強(qiáng)化肥皂水按碘伏消毒順序進(jìn)行清潔消毒。Page

18操作中動作輕柔，盡量減輕棉簽對臍孔的摩擦刺激。術(shù)前護(hù)理措施18術(shù)前護(hù)理措施

呼吸道的準(zhǔn)備

戒煙

指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽避免感冒Page

19術(shù)前護(hù)理措施19術(shù)后護(hù)理問題Page

20術(shù)后護(hù)理問題Page2020術(shù)后護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題21

術(shù)后常規(guī)護(hù)理持續(xù)低流量吸氧予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征術(shù)后平臥6小時(shí)后改半臥位妥善固定血漿引流管、胃管、尿管、深靜脈置管，保持引流通暢防止受壓、脫落、反折等。24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行床上活動，伸展四肢協(xié)助病人翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入嚴(yán)密觀察病情，做好護(hù)理記錄Page

22術(shù)后常規(guī)22

引流管的護(hù)理胃管：

協(xié)助患者做好口腔護(hù)理。及時(shí)傾倒引流液，更換負(fù)壓吸引器，并記錄。術(shù)后早期胃內(nèi)可有少量積血或滲血，24h內(nèi)胃液多呈暗紅色一般3~5d在肛門排氣后，無腹痛腹脹表現(xiàn)，即可拔管。Page

23若術(shù)后引流出較多鮮血或24h后仍有鮮血，必須及時(shí)通知醫(yī)生。

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引流管的護(hù)理腹腔引流管：

觀察記錄引流液的色、量、性狀。及時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，囑患者防逆行感染術(shù)后4~7d，腹腔引流量降至20ml以下且無腹痛腹脹等特殊不適可考慮拔管Page

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引流管的護(hù)理尿管：

放置尿管期間用0.05%碘伏會陰護(hù)理2次/d.一般術(shù)后24~52h內(nèi)可拔除Page

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飲食護(hù)理

胃腸減壓期間禁食禁飲。拔除胃管后：先飲水→少量流質(zhì)→全量流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食；飲食要遵循規(guī)律、少量多餐、循序漸進(jìn)的原則。食物要低渣、溫和、易消化，避免過甜、過咸、過濃。進(jìn)食切不可過急，食后臥床0.5~1h，可預(yù)防傾倒綜合癥。少食易產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。

院后Page

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26術(shù)后早期并發(fā)癥

術(shù)后出血胃癱綜合征（PGS）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象（吻合口梗阻）Page

27術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后出血Page2727

術(shù)后出血吻合口出血（術(shù)后12~48h內(nèi)）可從胃管引流出100—300ml暗紅色或咖啡色血性內(nèi)容物＜300ml若短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血（＞100ml/h)，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，則為吻合口活動性出血。應(yīng)激性潰瘍（術(shù)后2~4d）

若胃管和腹腔引流管引流大量鮮紅色液體，同時(shí)伴血壓下降、脈快而弱者，應(yīng)立即建立靜脈通路并及時(shí)通知醫(yī)生。Page

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28出血的護(hù)理吻合口出血

若滲血較少應(yīng)用局部止血藥,或用腎上腺素稀釋液注入胃腔。如出血量超過100mI/h，需急診手術(shù)。

應(yīng)激性潰瘍

服用奧美拉唑、西米替丁及凝血酶原復(fù)合物等藥物。仍出血不止，則需再次手術(shù)。Page

29出血29

胃癱綜合征（PGS）又稱胃排空障礙，是胃癌術(shù)后常見早期并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為殘胃蠕動無力、胃排空延遲等。為上腹部飽脹及大量嘔吐胃內(nèi)容物，吐后緩解，腹痛不明顯，腸鳴音減弱，無其他腹部陽性體征。胃引流量>800ml/d，并且持續(xù)>10天；無明顯水電解質(zhì)酸堿失調(diào)；Page

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胃癱綜合征的護(hù)理應(yīng)用胃動力藥物遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)持續(xù)胃腸減壓，采用持續(xù)低負(fù)壓吸引做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔觀察記錄引流液的量、色、性狀。當(dāng)病人胃液逐漸減少,腹脹減輕,有持續(xù)性的饑餓感,一般胃液引流量每天<500ml,可開始試行間斷夾管,如無腹部飽脹不適或惡心嘔吐,逐漸延長夾管時(shí)間,持續(xù)夾管24h無不適即可拔管。拔管后繼續(xù)觀察病人是否有惡心嘔吐、腹脹不適。Page

31胃癱綜31

胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺

多發(fā)生在術(shù)后5～7天，如術(shù)后1～2天內(nèi)發(fā)生，則術(shù)中未縫合好。

縫合不當(dāng)吻合口張力過大局部組織水腫組織愈合不良低蛋白血癥……Page

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胃壁缺血壞死、吻合口破32胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺立即手術(shù)術(shù)后保持胃腸減壓加強(qiáng)輸液抗感染營養(yǎng)支持等支持治療Page

33胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺立即手術(shù)Pa33吻合口梗阻發(fā)生率為1%~5%進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。先采用非手術(shù)療法，暫時(shí)停止進(jìn)食。放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。Page

34吻合34術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥傾倒綜合癥與低血糖反應(yīng)吻合口潰瘍營養(yǎng)及吸收障礙

Page

35術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥傾倒綜合癥與低血糖反應(yīng)Page3535由于幽門對胃對食物的控制能力喪失，進(jìn)食大量食物后驟然進(jìn)入小腸，使病人感到上腹飽滿，不適，惡心，嘔吐，頭暈，乏力，出汗，心悸，衰弱，血壓稍高，面包蒼白，一般休息10—20分鐘可以緩解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物攝入Page

36傾倒綜合征由于幽門對胃對食物的控制能力喪失，進(jìn)食大量食物后驟然進(jìn)入小腸36由于飯后葡萄糖在小腸內(nèi)吸收過快，造成暫時(shí)性血糖升高，刺激胰島分泌增加，繼而發(fā)生出血糖過低。病人表現(xiàn)心悸、頭暈，出冷汗等癥狀。多發(fā)生在進(jìn)食后2—3小時(shí)，稍微進(jìn)食或喝些葡萄糖水可以緩解癥狀。Page

37低血糖反應(yīng)由于飯后葡萄糖在小腸內(nèi)吸收過快，造成暫時(shí)性血糖升高，刺激胰島37是胃大部切除術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍一旦形成，一般主張采用手術(shù)治療。Page

38吻合口潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Page38吻合口潰38主要是調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營養(yǎng)價(jià)值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑。缺鐵性小紅細(xì)胞貧血：鐵劑營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血：注射維生素B1Page

39營養(yǎng)及吸收障礙主要是調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營養(yǎng)價(jià)值。給予胃蛋白酶、胰酸39是迷走神經(jīng)切斷后的常見并發(fā)癥發(fā)生率5%40%%，以迷走神經(jīng)干切除術(shù)后最為多見。多數(shù)病人口服易蒙停、考來烯胺能有效控制Page

40腹瀉是迷走神經(jīng)切斷后的常見并發(fā)癥Page40腹瀉40

腹腔內(nèi)積液創(chuàng)傷性胰腺炎：6%~32%的腹腔手術(shù)者術(shù)后早期血淀粉酶升高。一般認(rèn)為淀粉酶高于正常值3倍以上時(shí)臨床意義較大。膽囊結(jié)石膈下積液Page

41其他臟器組織損傷

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生活規(guī)律，保持心情舒暢。可耐心聽取主訴，給予鼓勵(lì)。努力求得家屬信賴，力求滿足病人各種需求。Page

42健康教育Page42健42給予高蛋白高營養(yǎng)富含維生素的清淡易消化飲食少量多餐