直腸癌的診斷與治療課件

直腸癌的診斷與治療1直腸癌的診斷與治療1直腸是消化管位于盆腔下部的一段，全長(zhǎng)約10-14cm。直腸在第3骶椎前方起自乙狀結(jié)腸，沿骶、尾骨前方下行，穿過(guò)盆膈移行于肛管。直腸（rectum）的定義2直腸是消化管位于盆腔下部的一段，全長(zhǎng)約10-14cm。直腸在肛管的上界為直腸穿過(guò)盆膈的平面，下界為肛門(mén)，長(zhǎng)約4cm肛管被肛門(mén)括約肌所包繞，平時(shí)處于收縮狀態(tài)，有控制排便的作用。肛管（analcanal）的定義3肛管的上界為直腸穿過(guò)盆膈的平面，下界為肛門(mén)，長(zhǎng)約4cm肛管被直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1直腸及肛管的檢查方法2病因與病理3臨床癥狀4治療5思考6Contents目錄4直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1直腸及肛管的檢查方法2病因與病理3臨床直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1Contents目錄5直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1Contents目錄5直腸及肛管解剖二個(gè)彎曲直腸骶曲直腸會(huì)陰曲6直腸及肛管解剖二個(gè)彎曲6直腸及肛管解剖三個(gè)直腸橫襞中間的直腸橫襞位于腹膜反折水平，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志點(diǎn)7直腸及肛管解剖三個(gè)直腸橫襞7直腸及肛管解剖肛柱肛瓣肛竇肛梳齒狀線(xiàn)白線(xiàn)8直腸及肛管解剖肛柱8直腸及肛管解剖肛門(mén)外括約?。ㄆは虏?，淺部，深部）肛門(mén)內(nèi)括約肌肛提肌直腸縱行肌9直腸及肛管解剖肛門(mén)外括約?。ㄆは虏?，淺部，深部）9直腸及肛管解剖腸系膜下動(dòng)脈（直腸上動(dòng)脈）髂內(nèi)動(dòng)脈（直腸中動(dòng)脈，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈）10直腸及肛管解剖10直腸及肛管解剖齒狀線(xiàn)以上通過(guò)腸系膜上靜脈，脾靜脈回流至門(mén)靜脈齒狀線(xiàn)以下通過(guò)肛門(mén)靜脈，陰部?jī)?nèi)靜脈，髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈回流至腔靜脈11直腸及肛管解剖11直腸及肛管解剖齒狀線(xiàn)以上通過(guò)腸系膜下淋巴結(jié)，髂內(nèi)淋巴結(jié)引流齒狀線(xiàn)以下通過(guò)腹股溝淋巴結(jié)引流12直腸及肛管解剖12檢查方法2Contents目錄13檢查方法2Contents目錄1301大便潛血檢查02直腸指診03內(nèi)鏡：直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡，纖維結(jié)腸鏡04檢查方法腫瘤標(biāo)記物：CEA1401大便潛血檢查02直腸指診03內(nèi)鏡：直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡，纖01CT檢查02腔內(nèi)B超檢查03MRI檢查04PET-CT檢查：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移05鋇灌腸檢查：主要用于檢查結(jié)腸癌06其他檢查：雙合診，膀胱鏡，淋巴結(jié)活檢影像學(xué)檢查方法1501CT檢查02腔內(nèi)B超檢查03MRI檢查04PET-CT檢病因及病理3Contents目錄16病因及病理3Contents目錄16病因不詳17病因不詳17齒狀線(xiàn)柱狀上皮鱗狀上皮(角化不全，無(wú)皮膚附件)移行區(qū)鱗狀上皮(角化完全，有皮膚附件)18齒狀線(xiàn)柱狀上皮鱗狀上皮移行區(qū)鱗狀上皮18柱狀上皮肛管/直腸腺癌（廣義直腸癌）移行區(qū)上皮一穴肛原癌肛管未角化鱗狀上皮肛管鱗癌*（廣義肛管癌）肛周皮膚角化，皮膚附件肛門(mén)周?chē)└叵?腺管肛腺癌

解剖學(xué)區(qū)域—不同疾病放化療為主的綜合治療是首選手術(shù)為首選根治方式，可結(jié)合術(shù)前放化療放化療為主部分可首選手術(shù)19柱狀上皮肛管/直腸腺癌移行區(qū)上皮一穴肛原癌肛管未角化肛管鱗臨床癥狀4Contents目錄20臨床癥狀4Contents目錄2001直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡，肛門(mén)下墜，里急后重02腸腔狹窄：便條變細(xì)，不全腸梗阻癥狀03腫瘤破潰感染：便表面混血帶血或粘液，膿血便04侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿頻，05侵犯骶尾部：骶尾部劇烈持續(xù)性疼痛06晚期癥狀：腹水，肝大，黃疸，貧血，水腫，惡病質(zhì)。臨床癥狀2101直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡，肛門(mén)下墜，里急后重02治療5Contents目錄22治療5Contents目錄22手術(shù)（最重要）化療放療治療方法23手術(shù)化療放療治療方法23原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)24原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)24區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)25遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移26遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)26Dukes分期27Dukes分期272828dukes’分期主要包括

a期癌灶穿出肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。b期癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周?chē)M織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。c期癌灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又分為:

c1期癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腸旁及系膜淋巴結(jié))；

c2期癌灶伴有腸系膜動(dòng)脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。d期癌灶伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除術(shù)后無(wú)法治愈或無(wú)法切除者。

29dukes’分期主要包括

a期癌灶穿出肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科治療的原則經(jīng)肛門(mén)切除經(jīng)腹切除：在TME（全直腸系膜切除術(shù)）原則下行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、低位前切除術(shù)或結(jié)腸肛管吻合轉(zhuǎn)移瘤可切除和局部治療的標(biāo)準(zhǔn)30外科治療的原則經(jīng)肛門(mén)切除30經(jīng)肛門(mén)切除的標(biāo)準(zhǔn)

侵犯腸周徑＜30％

腫瘤大?。?cm

切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）

活動(dòng)，不固定

距肛緣8cm以?xún)?nèi)

僅適用于T1腫瘤

內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定

無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)

高～中分化

治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)31經(jīng)肛門(mén)切除的標(biāo)準(zhǔn)31

全直腸系膜切除

減少環(huán)周切緣（CRM）的陽(yáng)性率。

切除腫瘤下緣以下4-5cm的直腸系膜才算足夠。下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1-2cm是可以接受的，但需術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。

游離全部直腸可保證遠(yuǎn)切緣陰性并切除足夠直腸系膜32

全直腸系膜切除

32環(huán)周切緣與腫瘤密切相關(guān)，與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)CRM是腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周?chē)浗M織切除邊緣之間最近的放射狀切緣CRM陰性直腸系膜完整，CRM陽(yáng)性直腸系膜不完整CRM陽(yáng)性（手術(shù)質(zhì)量低下）33環(huán)周切緣與腫瘤密切相關(guān)，與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)CRM陰性直腸系膜TME手術(shù)的關(guān)鍵

：遠(yuǎn)端切除系膜長(zhǎng)度>切除腸管長(zhǎng)度腸管2cm，系膜5cm34TME手術(shù)的關(guān)鍵：遠(yuǎn)端切除系膜長(zhǎng)度>切除腸管長(zhǎng)度牽引直腸系膜邊緣腫瘤邊緣腸管35牽引直腸系膜邊緣腫瘤邊緣腸管35淋巴結(jié)清掃

盡可能把清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除或活檢。

如果無(wú)臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，不推薦擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。36淋巴結(jié)清掃3601腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）02經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）03經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）經(jīng)典術(shù)式3701腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）02經(jīng)腹直腸癌根治38383939直腸癌的規(guī)范治療——術(shù)前評(píng)估——MRI,術(shù)前ERUS術(shù)前新輔助治療T3任何T，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方案：短療程25GY，30Gy，長(zhǎng)療程45-50.4Gy，化療5-Fu為主40直腸癌的規(guī)范治療——術(shù)前評(píng)估——MRI,術(shù)前ERUS4001FOLFOX6：奧沙利鉑+亞葉酸鈣（CF）+氟尿嘧啶（5-FU）02XELOX方案：奧沙利鉑+Xeloda03MAYO方案：5-FU+CF化療4101FOLFOX6：奧沙利鉑+亞葉酸鈣（CF）+氟尿嘧啶（5T3N0M0無(wú)高危因素患者5FU/CF或卡培他濱輔助化療，也可以參加臨床試驗(yàn)或觀(guān)察；

具有高危因素Ⅱ期患者FOLFOX、5FU/CF或卡培他濱輔助化療、參加臨床試驗(yàn)或觀(guān)察；Ⅱ期患者，輔助治療絕對(duì)生存獲益不超過(guò)5%要根據(jù)患者實(shí)際情況和個(gè)人意愿酌情實(shí)施；高危因素——脈管癌栓術(shù)中穿孔分化差神經(jīng)侵犯T4淋巴結(jié)少于1242T3N0M0無(wú)高危因素患者5FU/CF或卡培他濱輔助化療，也思考？？？6Cont