pdca循環(huán)模式在麻醉及精神藥品處方中的應(yīng)用

pdca循環(huán)模式在麻醉及精神藥品處方中的應(yīng)用

2010年3月，中國(guó)原衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院處方優(yōu)化管理辦法》（試行）（醫(yī)療和防疫辦28號(hào)），明確了處方優(yōu)化的概念。它是一個(gè)促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程,具體就是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范,對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià),制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施。根據(jù)原衛(wèi)生部精神,在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中,對(duì)麻醉藥品及第一類精神藥品處方(簡(jiǎn)稱“麻醉及精一處方”)的點(diǎn)評(píng)也是必要的。探索建立有效的麻醉及精一處方點(diǎn)評(píng)管理辦法,是麻醉及精一處方合格率穩(wěn)定在100%的前提和保證。近年來(lái),PDCA循環(huán)(戴明環(huán))在醫(yī)療質(zhì)量控制方面的廣泛應(yīng)用,使我們找到了一條行之有效的途徑?，F(xiàn)將我院以PDCA循環(huán)模式管理麻醉及精一處方質(zhì)量的體會(huì)總結(jié)介紹如下。1我院麻醉及精髓pdca循環(huán)管理模式1.1不合理處方分布在2013年11月1日-2014年1月31日期間,我院門診和住院西藥調(diào)劑室共調(diào)劑了57199張麻醉及精一處方。通過(guò)調(diào)劑前審核,發(fā)現(xiàn)有2314張不合理處方,主要表現(xiàn)在處方正文部分,約占總數(shù)的2/3。不合理情況包含有處方前記內(nèi)容缺項(xiàng)、臨床診斷書寫不妥、未使用規(guī)范通用名稱、用法用量不適宜、藥物適應(yīng)證不適宜、醫(yī)師簽名不規(guī)范、未劃一斜線示完畢、處方與電子信息不一致等方面。其中以麻醉及精一藥品的用法用量不適宜、通用名不規(guī)范等情況居多。1.2藥品說(shuō)明書不規(guī)范不合格處方的原因:(1)處方前記內(nèi)容缺項(xiàng),包括未書寫住院號(hào)、身份證號(hào)等前記項(xiàng)目;(2)處方未寫臨床診斷或者臨床診斷書寫不全;(3)未使用麻醉及精一藥品規(guī)范通用名稱,藥品的劑量、規(guī)格等書寫不規(guī)范;(4)用法、用量不適宜或使用“術(shù)中用”“外用”等含糊不清字句;(5)藥物適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、藥品劑型或給藥途徑不適宜;(6)醫(yī)師簽名不規(guī)范或者與簽名留樣不一致;(7)手工開具處方正文空白處未劃一斜線以示處方完畢;(8)手寫處方的信息與計(jì)算機(jī)傳輸?shù)碾娮訑[藥單顯示的相關(guān)處方信息不一致。1.3處方單次用藥時(shí)劑量不規(guī)范出現(xiàn)不合理的麻醉及精一處方,是個(gè)別醫(yī)師和藥師的工作態(tài)度所致。醫(yī)師對(duì)藥物的基本情況缺乏了解,對(duì)處方的書寫不夠重視,是主因;藥師審核處方時(shí)不夠仔細(xì),是次因。不合理常見情況舉例:羥考酮和嗎啡的緩釋制劑血藥濃度在一定程度上保持恒定,只需要每12h給藥1次即可達(dá)到治療目的,然而每日3次或每晚1次的用法還是在開具的處方中出現(xiàn)。為住院患者開具的麻醉和精一處方應(yīng)當(dāng)逐日開具,每張?zhí)幏綖?日常用量,有處方超出上述規(guī)定。貼劑同樣為緩釋制劑,用法為在軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面貼用;如有毛發(fā),應(yīng)在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。但是“貼于痛處”的用法在處方中也有出現(xiàn)。鹽酸嗎啡注射劑用法無(wú)肌肉注射,但是開具處方中肌肉注射的用法也有出現(xiàn)。1.4麻醉及精一處方pdca項(xiàng)目管理計(jì)劃從麻醉及精一處方的調(diào)劑前審核中發(fā)現(xiàn)了諸如字跡潦草、內(nèi)容不全、用藥不規(guī)范等現(xiàn)狀的存在,因此有必要對(duì)此類處方加強(qiáng)管理,擬訂具體計(jì)劃,制訂詳細(xì)措施,以期為以后進(jìn)一步規(guī)范管理,提高醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ),同時(shí)也是為麻醉藥品全程化管理提供依據(jù)。計(jì)劃目標(biāo):保證我院麻醉及精一處方合格率穩(wěn)定在100%,減少處方的退回率。具體措施由我院醫(yī)務(wù)處和門診、住院西藥調(diào)劑室執(zhí)行。計(jì)劃由我院麻醉及精一處方PDCA項(xiàng)目管理小組負(fù)責(zé),計(jì)劃時(shí)間段為2013年11月1日-2014年1月31日,此期間為完成一個(gè)PDCA循環(huán)。依據(jù)此循環(huán)完成情況,開展下一步我院麻醉及精一處方PDCA項(xiàng)目管理工作。我院麻醉及精一處方PDCA項(xiàng)目管理小組將依據(jù)計(jì)劃和措施開展此項(xiàng)工作。具體計(jì)劃和措施的執(zhí)行見下文。1.5.1藥品前記、處方檢查及審核處方質(zhì)量管理根據(jù)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第42號(hào))、原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī),臨床醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定開具麻醉及精一處方。處方質(zhì)量管理職責(zé)包括:(1)處方醫(yī)師的處方質(zhì)量管理職責(zé):處方前記部分應(yīng)由醫(yī)師填寫完整,包括姓名、性別、年齡、門診號(hào)(住院號(hào))、科別、患者身份證號(hào)(代辦人身份證號(hào))、處方日期等。明確填寫臨床診斷,注意與正文中的用藥相一致,處方正文分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量,書寫應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,但不得用“術(shù)中用”“外用”等含糊不清的字句。(2)審方藥師的處方質(zhì)量管理職責(zé),藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真地逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,并確認(rèn)處方的合法性;藥師還應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核,內(nèi)容包括:處方用藥與臨床診斷的相符性,劑量、用法的正確性,選用劑型與給藥途徑的合理性,是否存在重復(fù)給藥現(xiàn)象等,發(fā)現(xiàn)不合理處方應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師,請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方。(3)將以上質(zhì)量管理計(jì)劃(Plan)以管理制度形式發(fā)布于臨床各科,以便于所有臨床醫(yī)師、藥劑人員及相關(guān)工作人員明確關(guān)于麻醉及精一處方質(zhì)量的法律、法規(guī),不合理處方的范圍以及對(duì)不合理處方的處理流程,以引起足夠的重視。1.5.2預(yù)應(yīng)力麻醉并精一處方前管理人員各臨床科室組織學(xué)習(xí)《處方管理辦法》第二章《處方管理的一般規(guī)定》與第四章《處方的開具》及處方質(zhì)量管理計(jì)劃中的處方醫(yī)師的處方質(zhì)量管理職責(zé)的各項(xiàng)內(nèi)容,并嚴(yán)格按照以上相關(guān)規(guī)定為患者開具麻醉及精一處方。新上崗醫(yī)師必須參加由醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部統(tǒng)一組織的有關(guān)麻醉及精一處方管理內(nèi)容的崗前培訓(xùn),經(jīng)考核合格方可上崗。處方醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行處方質(zhì)量管理計(jì)劃。審方藥師應(yīng)按照操作規(guī)程認(rèn)真審核處方,調(diào)劑時(shí)做到“四查十對(duì)”,另依據(jù)處方質(zhì)量管理計(jì)劃中針對(duì)麻醉及精一處方開具細(xì)則進(jìn)一步審核。1.6對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行管理和評(píng)估鏈接61.6.1不合理處方范圍及審核各藥品調(diào)劑室負(fù)責(zé)承擔(dān)麻醉及精一處方點(diǎn)評(píng)檢查的技術(shù)工作,根據(jù)本文“1.2”項(xiàng)確定的不合理處方范圍,審核處方各項(xiàng)基本指標(biāo),包括:處方書寫,藥物用量,給藥頻次、途徑等。對(duì)不合格的麻醉及精一處方立即告知開具醫(yī)師并作退回處理,并進(jìn)行實(shí)時(shí)登記,保證該類處方合格率穩(wěn)定在100%。1.6.2成果統(tǒng)計(jì)與績(jī)效評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)處承擔(dān)調(diào)劑室實(shí)時(shí)登記不合理處方的復(fù)核工作,經(jīng)復(fù)核確認(rèn)后,填寫“麻醉及精一處方質(zhì)量檢查反饋單”提交臨床各科主任,并與其溝通,糾正處方不規(guī)范書寫與不合理用藥,提升我院醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院將醫(yī)務(wù)處麻醉及精一處方的復(fù)核點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室和工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。最后將麻醉及精一處方的復(fù)核點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期在院內(nèi)網(wǎng)公布。1.7量化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與本方案的相關(guān)性完成一輪PDCA循環(huán)后,依據(jù)處方退回率、用法用量不適宜率、通用名不規(guī)范率等量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,如果取得顯著性差異,則說(shuō)明本輪施行的計(jì)劃和措施切實(shí)可行,對(duì)計(jì)劃和措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,固化成果,繼續(xù)予以執(zhí)行。1.8麻醉及精一處方質(zhì)量改進(jìn)方案完成一輪循環(huán)后,需分析問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),并填寫麻醉及精一處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單,為下一輪循環(huán)設(shè)置質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo),然后進(jìn)入第二輪PDCA循環(huán)、周而復(fù)始,螺旋上升,以此持續(xù)提高我院麻醉及精一處方質(zhì)量。2數(shù)據(jù)和方法2.1宏觀指標(biāo)麻醉及精一處方回流率收集我院2013年11月1日-2014年1月31日期間的所有門診、住院麻醉及精一處方共計(jì)57199份。由藥劑師、臨床醫(yī)師共同審核,根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法(試行)》及質(zhì)量管理計(jì)劃中審核細(xì)則按月計(jì)算宏觀指標(biāo)麻醉及精一處方退回率。鑒于處方審核工作中發(fā)現(xiàn)用法用量不適宜、通用名不規(guī)范等問(wèn)題較為突出,因此將用法用量不適宜率、通用名不規(guī)范率作為微觀指標(biāo)按月予以計(jì)算。2.2實(shí)施pdca循環(huán)前后的麻醉評(píng)分比較對(duì)2013年11月1日-2013年12月15日實(shí)行PDCA循環(huán)前與2013年12月16日-2014年1月31日實(shí)施PDCA循環(huán)后的全院麻醉及精一處方退回率、用法用量不適宜率、通用名不規(guī)范率進(jìn)行比較分析。2.3統(tǒng)計(jì)分析兩組率的比較使用四格表卡方檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS18.0,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3兩組麻醉及精一處方回流率、語(yǔ)用用量不適宜率比較2013年11月-2014年1月麻醉及精一處方退回登記結(jié)果見表1、表2、表3。麻醉及精一處方退回率、用法用量不適宜率、通用名不規(guī)范率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表4、表5、表6。PDCA實(shí)施前全院麻醉及精一處方退回率、用法用量不適宜率、通用名不規(guī)范率分別為4.50%、1.72%、1.02%,PDCA實(shí)施后分別為3.69%、1.65%、0.74%。其中,宏觀指標(biāo)退回率降低了0.81%(P<0.01),兩組退回率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;微觀指標(biāo)用法用量不適宜率降低了0.07%,但因卡方檢驗(yàn)P>0.05,兩組用法用量不適宜率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;通用名不規(guī)范率降低了0.28%(P<0.01),兩組通用名不規(guī)范率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4麻醉及精一處方質(zhì)量及回收率方面存在的問(wèn)題PDCA循環(huán)又可以稱作質(zhì)量環(huán),它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序,這個(gè)程序按計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及行動(dòng)四個(gè)環(huán)節(jié)周而復(fù)始不停運(yùn)轉(zhuǎn),該循環(huán)本質(zhì)上是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程。PDCA即四個(gè)環(huán)節(jié)(Plan、Do、Check、Action)的英文縮寫。從2013年11月起我院對(duì)麻醉及精一處方的管理采用PDCA循環(huán)模式,取得了不錯(cuò)的效果,提高了處方質(zhì)量,促進(jìn)了合理用藥。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)處方前記、正文、后記填寫更加規(guī)范。住院號(hào)及身份證號(hào)等重要信息的填寫更加完善。(2)麻醉及精一藥品的開具使用更加規(guī)范。加強(qiáng)了癌痛治療“三階梯原則”的執(zhí)行力度。(3)一些用法書寫誤區(qū)得到了糾正。例如“外用”是藥品按給藥途經(jīng)分類時(shí)使用字句,如內(nèi)服藥、外用藥等,作為處方中藥品的用法,本身就是不適宜的,進(jìn)一步作為麻醉藥品貼劑的給藥辦法,更是不妥,使用方法表達(dá)欠確切(見表3)。(4)宏觀指標(biāo)麻醉及精一處方的退回率顯著下降;微觀指標(biāo)通用名不規(guī)范率顯著下降,用法用量不適宜率雖從數(shù)據(jù)看存在下降,但是下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能是樣本的偶發(fā)因素所