急危重癥病情評(píng)估

急危重癥的病情評(píng)估及觀察概述

急危重癥的實(shí)質(zhì)是病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟衰”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。010206030405腦功能衰竭各種休克腎功能衰竭肝功能衰竭常見急危重癥的范疇--“六衰”心功能衰竭肺功能衰竭A.AsphyxiaC.CardiopalmusD.DyingB.Bleeding

C.Coma常見急危重癥的范疇有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)：特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療

護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)

要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄

評(píng)判性思維（CriticalThinking）:也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。思維模式——評(píng)判性思維主動(dòng)的思考活動(dòng)審慎開放，博采眾長批判性思維質(zhì)疑、反思的過程

具有創(chuàng)造性思維的特性提高護(hù)士評(píng)判性思維能力病情評(píng)估

原則：評(píng)估患者，判斷有無生命危險(xiǎn)無論是否能即刻作出臨床診斷，最重要的是評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的護(hù)理措施持續(xù)觀察病情變化，重復(fù)評(píng)估治療效果病情評(píng)估內(nèi)容：氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神志狀況（Disability）暴露患者（Exposure）(Airwayassessment)顏色意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)氣道評(píng)估呼吸評(píng)估

呼吸頻率氣流運(yùn)動(dòng)(Breathingassessment)循環(huán)評(píng)估

心率血壓尿量毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色（Circulationassessment）神志

瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A(awake): 清醒V(verbalresponse):有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U

(unresponsive):無反應(yīng)（Disability）全身檢查

去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

(Exposure)病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法(視、觸、扣、聽、嗅）

病情觀察的方法間接觀察法：

1、通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；2、借助儀器獲得疾病信息。病情觀察的內(nèi)容生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測、血氧飽合度CVP血糖、血電解質(zhì)心理狀態(tài)，特殊檢查或藥物治療的觀察等體溫（bodytemperature）正常范圍判斷低熱，中度熱，高熱，超高熱如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度

——什么時(shí)候需要處理？呼吸音氣道梗阻>40次/分<8次/分

胸廓運(yùn)動(dòng)01頻率、節(jié)律、深度0204050603呼吸（Breathing）危險(xiǎn)間歇脈、脈搏短絀脈搏弱或無法觸及小于60次/分或大于140次/分脈率脈律強(qiáng)弱脈搏（pulse）血壓（Bloodpressure）血壓：血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。收縮壓＜100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＜70mmHg，即應(yīng)考慮休克的可能性。無創(chuàng)血壓有“正常化趨勢”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。

=0.5提示正常=1輕度休克，失血量20%-30%>1提示休克>2重度休克，失血量>50%>1.5嚴(yán)重休克，失血量30%-50%休克指數(shù)：心率/收縮壓淺度昏迷（無睜眼反應(yīng)）中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）深度昏迷（無任何反應(yīng)）神志（Consciousness）各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷神志（Consciousness）腦疝病情變化大出血前煩躁不安休克昏迷前神志（Consciousness）煩躁——死亡的危險(xiǎn)信號(hào)

大小直徑約2-5mm，瞳孔散大固定見于死亡患者，縮小多見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一大一小常提示腦疝形成光反射遲鈍提示神經(jīng)系統(tǒng)損傷瞳孔（pupil）

瞳孔對(duì)光反射對(duì)稱性小于17ml/h或400ml/24h小于100ml/24h或12小時(shí)無尿，提示休克或急性腎衰竭大于30ml/h正常少尿無尿尿量（Urinevolume）休克黃疸缺氧DIC皮膚蒼白/四肢濕冷皮膚黏膜黃染

皮膚甲床口唇紫紺皮膚粘膜廣泛出血皮膚黏膜（skin）心電監(jiān)測的意義12345主要的觀察指標(biāo)常見的危險(xiǎn)性心律失常影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性心電監(jiān)測無脈性室速室顫電機(jī)械分離心室停博脈搏血氧飽和度的監(jiān)測監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況