糖尿病胰島素治療上1課件

糖尿病胰島素治療上糖尿病胰島素治療上（優(yōu)選）糖尿病胰島素治療上2（優(yōu)選）糖尿病胰島素治療上2主要內(nèi)容胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點(diǎn)諾和銳臨床應(yīng)用狀況3主要內(nèi)容胰島素分泌與血糖的關(guān)系3胰島素分泌與血糖的關(guān)系4胰島素分泌與血糖的關(guān)系455胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的23倍,靜脈的34倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20minCP:5%在肝臟代謝;CP半壽期:11.1min;CP外周血濃度是胰島素的5倍6胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70110mg/dl,分泌1u胰島素治療的適應(yīng)癥7胰島素治療的適應(yīng)癥7胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴(lài)型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書(shū)的第22章，131~156頁(yè)。）8胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素

細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半數(shù)6年3538%9年1621%結(jié)論單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要10UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%60%在肝臟代謝;晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素BNPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)單一藥物治療效差，逐年減退。早餐前追加20%,3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units酮體水平早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥CP外周血濃度是胰島素的5倍門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的23倍,靜脈的34倍FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2單位一般睡前NPHFPG↓滿(mǎn)意后每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH目前臨床上常使用的方案FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2單位2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類(lèi)胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)11每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH2型糖尿病合理治療方法胰島素治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療12胰島素治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然胰島素治療的方法13胰島素治療的方法13胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥補(bǔ)充治療的方法14胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥14空腹高血糖的原因●藥物作用在夜間減弱●“黎明”現(xiàn)象：

●Somogyi現(xiàn)象：15空腹高血糖的原因15在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:009:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷16在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝Tamasetal.3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4unitsTamasetal.胰島素使用量的改變：60U/day52U/day0.睡前10%(可少量進(jìn)食)2%44%0.●藥物作用在夜間減弱基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過(guò)大，晚餐可能需要并三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小BNPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥75U/kg/day文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書(shū)的第22章，131~156頁(yè)。早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥禁忌癥內(nèi)生胰島功能差的DMB:如果存在胰島素抵抗如何處理？合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)

17Tamasetal.合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物18181919睡前胰島素(BIns)聯(lián)合治療方案比較隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對(duì)照，療程1年組別BIns+格列苯脲BIns+二甲雙胍BIns+格列苯脲+二甲雙胍BIns+早上Ins用藥二甲雙胍，早、晚餐前各500mg格列苯脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg2種口服藥的安慰劑BNPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量: 1單位/1mmol/L空腹血糖調(diào)節(jié)劑量: FPG>8mmol(>144mg)×3次，+4單位FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2單位20睡前胰島素(BIns)聯(lián)合治療方案比較隨機(jī)分組，口服藥安慰4種方案比較

(YkiJarvinen,AnnIntMed1999)BInsBInsBInsBIns格列本脲二甲雙胍格列、雙胍晨InsHbA1c(%)↓1.82.52.11.9

體重(kg)↑3.90.70.91.23.60.84.61.0

低血糖平均次數(shù)/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6 Ins年終劑量/晚*243369203243 *用格列本脲及2次Ins者，BIns劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)214種方案比較

(YkiJarvinen,AnnInt2222胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG↓滿(mǎn)意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑23胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素23糖尿病的胰島素替代治療24糖尿病的胰島素替代治療24每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑因此，進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)以探討胰島素Aspart治療的最大益處2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)小餐前血糖下降不滿(mǎn)意，造成餐前R用量過(guò)大單一藥物治療效差，逐年減退。早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥c)強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.起始劑量: 1單位/1mmol/L空腹血糖IIT主要適應(yīng)1型病人4替代治療的胰島素日劑量30%50%50%主要內(nèi)容單一藥物治療效差，逐年減退。胰島素分泌與血糖的關(guān)系或口服藥治療禁忌癥目前臨床上常使用的方案口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素B:如果存在胰島素抵抗如何處理？胰島素使用量的改變：60U/day52U/day0.2型糖尿病合理治療方法胰島素補(bǔ)充治療替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代先?？诜帲璉NS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無(wú)效）25每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑胰島素補(bǔ)充治療26262727胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療禁忌癥替代治療要求內(nèi)生胰島功能極差時(shí)1）符合生理模型40單位/日基礎(chǔ)＋餐前大劑量基礎(chǔ)1u/h,約24u/day(無(wú)IR狀態(tài))餐前大劑量6－8u/餐前進(jìn)餐合理及INS敏感性好）28胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)282929替代治療的注意點(diǎn)替代治療方案的選擇一般使用早餐前2/3日劑量左右，30R多用70％NPH覆蓋白天、晚餐前1/3日劑量左右，30R或50R(注意NPH量)適應(yīng)癥1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島功能2型DM－自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好禁忌癥內(nèi)生胰島功能差的DM

30替代治療的注意點(diǎn)替代治療方案的選擇30每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH31每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH31胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療要求2）基礎(chǔ)設(shè)定NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6－8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14－16小時(shí)。睡前H_對(duì)FBG最好，故NPH一次/日，不能全部覆蓋NPH,10PmH_基礎(chǔ)空白區(qū)2Pm晚餐前(若用超短效晚餐后3小時(shí)－12N)因此NPH一般兩次注射/日8Am±10Pm±長(zhǎng)效胰島素，能覆蓋24小時(shí)較好！基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)小餐前血糖下降不滿(mǎn)意，造成餐前R用量過(guò)大32胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療要求32基礎(chǔ)量胰島素的選擇33基礎(chǔ)量胰島素的選擇33基礎(chǔ)胰島素用量估計(jì)如46/日55/日BaSal量/日(1)2/3/日(2)50%/日(3)4050%/日(4)體重50.3/天34基礎(chǔ)胰島素用量估計(jì)如46/日55/日34胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療要求3）餐前設(shè)定基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過(guò)大，晚餐可能需要并不小4）替代治療的胰島素日劑量A應(yīng)在生理劑量范圍，過(guò)高外源性高胰島素

體重低血糖促進(jìn)動(dòng)脈硬化

35胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療要求35替代治療的注意點(diǎn)二三次注射RRR+NPH接近生理狀態(tài)缺點(diǎn)量大時(shí)12Am3Am低血糖NPH晚餐前?量小時(shí)FBG控制不好36替代治療的注意點(diǎn)二三次注射36替代治療的注意點(diǎn)三四次注射RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療不足基礎(chǔ)胰島素缺乏者(NPH1416H)37替代治療的注意點(diǎn)三四次注射37

替代治療的注意點(diǎn)四五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式五胰島素泵治療38

替代治療的注意點(diǎn)四五次注射38胰島素替代治療注意點(diǎn)替代治療要求4替代治療的胰島素日劑量B:如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿(mǎn)意a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋I(xiàn)NS控制體重上升，減少I(mǎi)NS用量噻唑烷二酮類(lèi)穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)a—糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS藥物分餐作用，減少胰島素用量對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖c)強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間39胰島素替代治療注意點(diǎn)替代治療要求39胰島素用量估計(jì)2型糖尿病>1.0/kg/日1型糖尿病0.70.8/kg/日40胰島素用量估計(jì)40胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的2型DM（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）41胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥IIT主要適應(yīng)1型病人41胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要42胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人42DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%43DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型D2型DMINS強(qiáng)化治療日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS強(qiáng)化治療:

強(qiáng)化組對(duì)照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044442型DMINS強(qiáng)化治療日本Kumamoto110例2型D75U/kg/dayHbA1c控制在8%以下病例進(jìn)行基礎(chǔ)量－餐時(shí)量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因c)強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間50%70%-100%40%高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止分泌單一藥物治療效差，逐年減退。適應(yīng)癥1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島功能每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑受損外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖主要內(nèi)容早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的23倍,靜脈的34倍視網(wǎng)脈病變惡化19.2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.單一藥物治療效差，逐年減退。英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.00064575U/kg/day英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例4646ITT胰島素初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國(guó)外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重47ITT胰島素初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要ITT胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)48ITT胰島素一日量分配早餐多,中餐少,晚餐中外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)X（mg/1u）=1500÷YY為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù)49外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的估計(jì)X（mg/1u）=1500÷Y505051515252例一圖一劉XX,male,30歲,1型DM,3年,70Kg,1.72M早中晚睡前全天劑量INS開(kāi)始使用量R:24uR:16uR:20u—60u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l15-1717-1815±17－2018±酮體水平

＋＋早中晚睡前全天劑量調(diào)整INS用量R:12uR:10uR:14uNPH:14u46u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l10-1213±11±15±16±酮體水平

－53例一圖一早中晚睡前全天劑量INS開(kāi)始使用量R:24uR

例一圖二早中晚睡前全天劑量再次調(diào)整INS用量R:10u

+NPH:10uR:10uR:12uNPH:10u52u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前

mmol/l

8±

8-14

8-10

8-108±胰島素使用量的改變：60U/day

52U/

day

0.75U/kg/day54

例一圖二早中晚睡前全天劑量再次調(diào)整INS用量R:10u例2圖一

李XX,男，25歲，1型DM5年，酮癥酸中毒起病,

內(nèi)生胰島功能極差，70Kg,1.78M早中晚睡前全天劑量入院前治療（諾和靈）R：14uR:12uR:16uNPH:10u52u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l10-12

11±

8-10

14－1612－1412±調(diào)整第一步：

早中晚睡前全天劑量為達(dá)FBG7－8mmol/l，調(diào)整諾和靈用量R：14uR:12uR:16uNPH:12u54u/day55例2圖一

李XX,男，25歲，1型DM5年，酮癥酸中毒例2圖二3－5天后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

10±

11±

8-10

14－1612－1412±調(diào)整第二步：早中晚睡前全天劑量胰島素治療量（諾和靈）R：10uNPH:10UR:10uR:12uNPH:10u52u/day治療一周后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

8±

8－10

8-10

8－108－108－1056例2圖二3－5天后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐5757A應(yīng)在生理劑量范圍，過(guò)高外源性高胰島素4替代治療的胰島素日劑量A應(yīng)在生理劑量范圍，過(guò)高外源性高胰島素FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2單位原DM腎病加重11.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)白蛋白尿↓33%,P=0.2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.NPH8Am左右NPH睡前?Tamasetal.胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：