急性失代償心衰液體過負(fù)荷的

急性失代償心衰液體過負(fù)荷的處理四川省人民醫(yī)院姜榮建ADHF的標(biāo)準(zhǔn)治療在美國(guó)治療ADHF沒有循證指南存在被認(rèn)為是“傳統(tǒng)”或者“標(biāo)準(zhǔn)”治療—包括IV利尿劑、硝酸鹽,多巴酚丁胺和米力儂—其治療效果尚未有過評(píng)估這些藥物可能被稱作標(biāo)準(zhǔn)治療方法只是因?yàn)樗麄兂霈F(xiàn)在更為現(xiàn)代的治療之前。ADHF的臨床試驗(yàn)很少有大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)前瞻性評(píng)價(jià)治療ADHF的結(jié)果，且沒試驗(yàn)有能明確的顯示改善預(yù)后回顧性分析某些藥物小規(guī)模試驗(yàn)引起臨床注意下列講示關(guān)于ADHF液體超負(fù)荷的全世界心衰專家的共識(shí)心衰的住院人數(shù)不斷增加僅2008年美國(guó)心衰住院患者近120萬(wàn)失代償心衰：巨大耗費(fèi)心衰總耗費(fèi)：560億美元心衰住院的后果大多數(shù)入院患者液體超負(fù)荷入院時(shí)-ADHERE研究*呼吸困難-89%*肺淤血（胸片）-74%*濕啰音-67%*靜息時(shí)氣促-34%*外周水腫-65%入院前癥狀*91%入院前3天呼吸困難*37%入院前12小時(shí)急性呼吸困難*33%入院前7天咳嗽*35%入院前7天水腫急性失代償心衰的臨床表現(xiàn)急性心衰治療目標(biāo)緩解癥狀減少細(xì)胞外液體容量過多（充血）改善血流動(dòng)力學(xué)*降低左心和右心室充盈壓*增加心輸出量（？）維持生命器官的灌注怎樣達(dá)到這些目標(biāo)？改善血流動(dòng)力學(xué)*利尿劑*硝酸酯類血管擴(kuò)張藥*利鈉肽*正性肌力藥擬交感藥磷酸二酯酶抑制劑鈣增敏劑*可改善血流動(dòng)力的機(jī)械裝置治療急性心衰的藥物利尿劑：減少細(xì)胞外液體容積*靜脈用攀利尿劑+/-美托拉宗/噻嗪類靜脈用血管擴(kuò)張劑以減少心室充盈壓*鈉西立肽，硝酸甘油，硝普納靜脈用正性肌力藥改善心輸出量*擬交感藥*磷酸二酯酶抑制劑急性心衰利尿的重要性利尿治療的益處：*舒張末期容積（前負(fù)荷）下降*全身血管阻力下降（急性期可增加）*心輸出量/每搏輸出量增加*充血性癥狀減少*運(yùn)動(dòng)耐量增加是成功開始和逐步增加ACEI，B-阻滯劑，血管擴(kuò)張劑的關(guān)鍵利尿劑改善失代償心衰的血流動(dòng)力學(xué)利尿劑改善心衰的運(yùn)動(dòng)耐量常用利尿劑的作用部位ADHF的利尿策略靜脈攀利尿劑目前仍是主角還沒有嚴(yán)格地評(píng)估過劑量問題動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體有限資料提示持續(xù)比單次注射好（最大有效腔內(nèi)濃度的概念）攀利尿劑合用噻嗪類利尿劑有協(xié)同作用ADHF的利尿策略常規(guī)開始用靜脈攀利尿劑：*口服劑量的兩倍并靜脈給藥持續(xù)注射劑量*大劑量策略：0.6mg/kg/hr到40mg/hr*低劑量策略：5-10mg/hr靜脈攀利尿劑加靜脈或口服噻嗪類利尿劑或口服美托拉宗利尿治療的局限性電解質(zhì)紊亂*低血鉀*低血鎂*低血鈉容量不足腎前型氮質(zhì)血癥高尿酸血癥利尿劑抵抗攀利尿劑減少心衰患者GFR安慰劑攀利尿劑