創(chuàng)傷失血與成分輸血的再思考

創(chuàng)傷失血與成分輸血的再思考寧波市第九醫(yī)院麻醉科單闖引言創(chuàng)傷的發(fā)生率增高人類(lèi)第四大死亡原因1-45歲首位死亡原因失血性休克---早期死亡創(chuàng)傷病人的特點(diǎn)青壯年多傷情復(fù)雜危重休克發(fā)生率高致殘率高、死亡率高多有繼發(fā)性損傷、救治難度大創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估創(chuàng)傷時(shí)間創(chuàng)傷、失血程度簡(jiǎn)要查體液體復(fù)蘇情況創(chuàng)傷性休克病程及病理生理特點(diǎn)活動(dòng)性出血期強(qiáng)制性血管外液體扣押期血管再充盈期和利尿期

傳統(tǒng)的治療方法每次確定一個(gè)異常指標(biāo)發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)立即糾正目標(biāo)：使指標(biāo)恢復(fù)正常傳統(tǒng)的治療方法

血壓下降----輸液輸液無(wú)效----多巴胺尿量減少----速尿外周循環(huán)阻力升高----血管舒張藥物呼吸問(wèn)題----機(jī)械通氣酸中毒---NaHCO3水腫----強(qiáng)心、利尿全面的生理治療思路目標(biāo)：組織灌注（最佳DO2）心臟功能：最佳呼吸功能：最佳DO2=CaO2·CO=(Hb·SaO2+PaO2)·CO≈紅細(xì)胞·肺功能·心功能創(chuàng)傷性休克的治療原則

Damagecontrolresuscitation

低血壓復(fù)蘇快速外科控制（Damagecontroloperation）

酸中毒、低體溫及低鈣血癥的干預(yù)和治療防止血液稀釋防止早期的凝血障礙

Hess.Damagecontrolresuscitation:theneedforspecificbloodproductstotreatthecoagulopathyoftrauma[J].Transfusion,2006,46(5):685-686.創(chuàng)傷性休克輸液輸血原則保證組織灌注提高攜氧能力糾正凝血障礙

創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”急性創(chuàng)傷性凝血病定義：由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂。急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病率：1／4～l／3的患者在入院時(shí)存在預(yù)后：密切相關(guān)病死率：比未患凝血病的患者高4～6倍急性創(chuàng)傷性凝血病一美軍醫(yī)院收治243例接受大量輸血患者到院時(shí)PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)>1．5或血小板降低者的死亡率為30％，而INR<1．5者死亡率為5％ComoJJ，etai．Bloodtransfusionratesinthecareofacutetraunla．Transfusion，2004，44(6)：809—813．急性創(chuàng)傷性凝血病2006年國(guó)際上發(fā)起“針對(duì)創(chuàng)傷大出血的教育努力”的行動(dòng)，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對(duì)創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識(shí)和救治水平。休克酸中毒低體溫血液稀釋組織損傷凝血功能障礙急性創(chuàng)傷性凝血病---病理生理

組織損傷是基礎(chǔ)Ⅲ型膠原和組織因子暴露內(nèi)皮細(xì)胞損傷VonWillebrand因子血小板Ⅷ因子激活凝血纖溶活性↑休克低灌注血栓調(diào)節(jié)蛋白↑凝血酶蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ因子

功能抑制-低體溫體溫↓1℃→凝血因子活性↓10%血小板被扣留在脾臟血管，功能↓抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)纖溶異常對(duì)血制品需求明顯↑低溫復(fù)蘇/常溫復(fù)蘇?

---尚存爭(zhēng)議低溫的益處組織細(xì)胞代謝率↓延長(zhǎng)休克的黃金搶救時(shí)間腦保護(hù)作用防止毛細(xì)血管通透性↑心臟代謝需要↓KimSH，SaferP，etal．JTrauma，1997，42(2)：213—222低溫的不良作用外周血管收縮誘發(fā)心律失常，心臟抑制誘發(fā)寒戰(zhàn)、氧耗↑，減少外周組織氧供血粘度↑，影響微循環(huán)，代謝性酸中毒，加重臟器缺血酶活性↓，影響凝血機(jī)制，增加出血延緩藥物代謝，免疫功能損害，增加感染危險(xiǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肝腎功能↓死亡率↑

酸中毒

抑制各種凝血因子的活性促進(jìn)纖維蛋白原降解pH從7.4→7.0Ⅶa活性可↓90％;Ⅶa／組織因子復(fù)合體活性↓55％;Xa／Va觸發(fā)的凝血酶原激活率↓70％首批2000ml乳酸鈉林格液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)

迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無(wú)反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無(wú)改善估計(jì)失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需?必需?輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能血液稀釋急性創(chuàng)傷性凝血病---診斷

創(chuàng)面廣泛滲血檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)

(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓彈力圖BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftrauma：mechanism，identificationandeffect．CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．凝血功能檢測(cè)的局限性單一因子缺乏，PT和APTT不敏感多因子中度降低，PT和APTT即明顯延長(zhǎng)只能提供部分信息驗(yàn)證45-60min前的治療效果急性創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療防治低體溫合理液體復(fù)蘇處理酸中毒低血壓復(fù)蘇積極補(bǔ)充凝血因子損傷控制外科適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑

積極補(bǔ)充凝血因子

----創(chuàng)傷失血與成分輸血FFP應(yīng)用新理念輸注指征輸注時(shí)間輸注量

FFP輸注指征

1.PT或APTT＞正常1.5倍，

(或INR>2.0)

創(chuàng)面彌漫性滲血2.患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《圍術(shù)期輸血指南》

FFP輸注指征（1）當(dāng)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍（2）輸入超過(guò)人體一個(gè)血容量的血液（大約70ml/kg）不能及時(shí)得到INR和aPTT數(shù)值大量微血管出血

圍術(shù)期輸血和輔助治療工作指南(ASA2006)當(dāng)用于手術(shù)出血或創(chuàng)傷性出血時(shí)，ＦＦＰ和冷沉淀的劑量必須在凝血檢查（包括床旁檢查）指導(dǎo)下調(diào)節(jié)使用；ＦＦＰ不適用于沒(méi)有出血證據(jù)的彌漫性血管內(nèi)凝血。沒(méi)有證據(jù)表明預(yù)防性補(bǔ)充治療可以預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血或減少對(duì)輸血的需要。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)輸血工作組指南FFP輸注FFP輸注指征對(duì)于大量出血的患者，推薦早期使用新鮮冰凍血漿。(1B)推薦的起始劑量為10~15ml/kg。然后根據(jù)凝血功能和其他血液制品的輸注量來(lái)決定進(jìn)一步輸注的劑量。(1C)

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）創(chuàng)傷失血與成分輸血血小板冷沉淀新鮮全血？“4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制?！薄埃?）血小板功能低下對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。”血小板《圍術(shù)期輸血指南》

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》決定是否輸血小板的指征手術(shù)類(lèi)型和范圍出血速