創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療-醫(yī)學課件

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識1創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識1深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboem-bolism，VTE）。DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導致PE和血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時可能合并多種增加VTE風險的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風險的創(chuàng)傷患者有必要進行評估、篩查、診斷、個體化預防及治療。2深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis但目前尚無針對創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對創(chuàng)傷患者及時進行DVT篩查，有助于預防血栓或延緩其進展、改善患者預后及降低醫(yī)療費用。本共識根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關VTE預防相關內(nèi)容請參考文獻。3但目前尚無針對創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對創(chuàng)傷患者一、概述與流行病學特點1.DVT的臨床表現(xiàn)：DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時診斷和處理，可能導致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴重者可誘發(fā)休克甚至導致靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端（胭靜脈或近側(cè)部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。4一、概述與流行病學特點1.DVT的臨床表現(xiàn)：4一、概述與流行病學特點2.DVT的流行病學特點：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。8項前瞻性研究表明，靜脈造影證實髖部骨折術后總DVT發(fā)生率高達50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項由7個國家19個骨科中心完成的前瞻性流行病學研究表明，髖部骨折術后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報告的膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折術后DVT發(fā)生率為10.5%（25/238）。絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。5一、概述與流行病學特點2.DVT的流行病學特點：創(chuàng)傷骨科患者二、危險因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險因素常同時存在于創(chuàng)傷患者。6二、危險因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及二、危險因素首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個圍手術期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險因素：7二、危險因素首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導致靜脈血管壁二、危險因素1.骨科大手術：下肢骨科手術發(fā)生VTE的風險非常高。未進行抗凝治療的骨科大手術患者術后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術后3個月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達1.3%-10.0%。骨科大手術后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風險將持續(xù)至術后3個月。2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風險最高，3個月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。8二、危險因素1.骨科大手術：下肢骨科手術發(fā)生VTE的風險非常二、危險因素3.骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關注的VTE高危因素，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風險明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達56%，主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達40%。9二、危險因素3.骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關注的二、危險因素5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風險較高[風險比（oddsratio，OR）：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風險更高（OR：2-6）。6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風險較高，流行病學研究顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。10二、危險因素5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患二、危險因素7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。8.高齡：許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風險明顯升高，每增加10歲其VTE風險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。11二、危險因素7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)V二、危險因素9.制動：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應對照組為7%。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發(fā)生VTE的風險。10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風險較高。需要注意的是，上述危險因素的危險程度并不相同。12二、危險因素9.制動：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短二、危險因素Anderson和Spencer匯總大量文獻數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級：強危險因素（OR>10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關節(jié)置換術、普外科大手術、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險因素（OR：2-9）包括：膝關節(jié)鏡手術、中心靜脈導管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險因素（OR<2）包括：臥床時間長于3d、長時間坐姿（火車或飛機等）、高齡、腹腔鏡手術（膽囊切除術等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU因素共同作用的協(xié)同或疊加效應。13二、危險因素Anderson和Spencer匯總大量文獻數(shù)三、風險評估量表臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗判斷發(fā)生VTE的風險并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率（pretestprobability）。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。14三、風險評估量表臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗判斷發(fā)生VTE的風險并不可三、風險評估量表Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分（theriskassessmentprofileforthromboembolism，RAPT），該評分包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡（表1）。一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險。RAPT≤5分為低風險，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風險，DVT發(fā)生率為40.7%。15三、風險評估量表Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患三、風險評估量表16三、風險評估量表16四、輔助檢查1.D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強。臨床上D-二聚體常用的檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linkedimmunosorbentassay，

ELISA）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學檢查后確診。17四、輔助檢查1.D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)四、輔助檢查2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準確性較高，是DVT診斷的首選影像學手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性結果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點，推薦為診斷DVT的首選影像學檢查。18四、輔助檢查2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準確性較高，是D四、輔助檢查3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標準”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminalfillingdefect），判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費高、設備在基層醫(yī)院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。19四、輔助檢查3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標準四、輔助檢查4.CT靜脈成像（computertomographyangiography，CTA）：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時進行診斷。薈萃分析結果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學檢查。20四、輔助檢查4.CT靜脈成像（computertomogr四、輔助檢查5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。21四、輔助檢查5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑五、DVT篩查流程（圖1）推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查。22五、DVT篩查流程（圖1）推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓風險五、DVT篩查流程（圖1）1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風險組（RAPT>5分）。2.建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法D-二聚體<500μg/L為陰性，老年人則應該使用年齡×10μg/L為陰性標準。23五、DVT篩查流程（圖1）1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行五、DVT篩查流程（圖1）3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結果決定下一步的篩查方案：①若患者為低風險，不建議對此類患者行進一步血栓相關檢查；②若患者為中、高風險則建議每隔2d動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復查近端或全下肢靜脈超聲；③若動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進入步驟4。24五、DVT篩查流程（圖1）3.D-二聚體陰性患者按照RAPT五、DVT篩查流程（圖1）4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨立遠端DVT患者若不方便進行重復超聲檢查及針對假陽性結果采取治療措施，危險性小或具有嚴重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應立刻治療）。②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結果決定下一步篩查（同步驟3）；若復查D-二聚體結果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。25五、DVT篩查流程（圖1）4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或五、DVT篩查流程（圖1）5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復查下肢靜脈超聲。26五、DVT篩查流程（圖1）5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的六、DVT治療（一）術前確診DVT的治療（圖2）創(chuàng)傷骨科患者在術前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術，建議放置下腔靜脈濾器后手術，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術，對于無抗凝