中國(guó)社區(qū)高血壓患者合理用藥

中國(guó)社區(qū)高血壓患者合理用藥

主要內(nèi)容預(yù)測(cè)中國(guó)心血管疾病井噴帶來(lái)的思考聚焦中國(guó)社區(qū)高血壓患者的特點(diǎn)高鹽低鉀低腎素老年單純收縮期高血壓中國(guó)社區(qū)高血壓患者治療兩大需求最適合中國(guó)社區(qū)患者的治療方案

這是最好的時(shí)代?這是最壞的時(shí)代?美國(guó)[3]中國(guó)[2]經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國(guó)標(biāo)化死亡率(1/10萬(wàn))冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國(guó)心血管病報(bào)告2005》主要內(nèi)容預(yù)測(cè)中國(guó)心血管疾病井噴帶來(lái)的思考聚焦中國(guó)社區(qū)高血壓患者的特點(diǎn)高鹽低鉀低腎素老年單純收縮期高血壓中國(guó)社區(qū)高血壓患者治療兩大需求最適合中國(guó)社區(qū)患者的治療方案

中國(guó)社區(qū)高血壓患者兩大主要特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：鹽敏感高血壓及腎素不敏感高血壓比例高7.劉杰等，高血壓雜志19997(3):251-25319.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-10720.李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第4期，第4-9頁(yè)臨床表現(xiàn)：容量性高血壓晨峰高血壓血管僵硬度增高極易發(fā)生事件高鈉低鉀低腎素[7、19、20]老年單純收縮期高血壓我國(guó)人群食鹽攝入量嚴(yán)重超標(biāo)

北方:

每人每天約12-18g 南方:

每人每天約7-8g[1]WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國(guó)高血壓指南2005》INTERMAP研究顯示：

中國(guó)人群高尿鈉、低尿鉀

尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中國(guó)英國(guó)美國(guó)男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一項(xiàng)入組中、日、英、美四國(guó)共4680例人群樣本（40-59歲）研究，觀察不同飲食習(xí)慣與心血管疾病差異的關(guān)系。尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的計(jì)算方法：兩次定時(shí)24h尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的24h尿液，間隔3周之后再次收集連續(xù)兩天的24h尿液，取得平均值，測(cè)出其中鈉（或鉀）的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量g/日INTERSALT研究顯示：增加飲食鉀的攝入可降低血壓每日鉀攝入量由55增加至70mmol鈉/鉀比值由3.09降至1.00平均收縮壓降低幅度(mmHg)JStamlerHypertension1989;14;570-577INTERSALT研究來(lái)自32個(gè)國(guó)家52個(gè)中心評(píng)估低鹽攝入對(duì)人群平均血壓的影響55mmol、3.09是INTERSALT研究中的中位數(shù)水平研究顯示：高鹽抑制腎素活性血壓正常者高血壓患者血漿腎素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性P＜0.01低鹽攝入高鹽攝入17.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52入選35例正常血壓受試者，19例高血壓(BP>145/95mmHg）受試者。受試者每日攝入含200mmol鈉高鹽食物，第七天開始收集24h尿液以測(cè)量鈉、鉀、血管舒緩素、BK-15，繼之測(cè)量血漿腎素活性。之后改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)又7天，重復(fù)之前的方案。腎素活性測(cè)定：受試者臥位休息1小時(shí)之后，注入對(duì)氨基馬尿酸鹽，再過(guò)1小時(shí)之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法測(cè)定血漿血管緊張素Ⅰ的濃度(37°C,pH6.0)，即得到血漿腎素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血壓或高血壓患者中，高鹽攝入均可顯著降低腎素活性研究表明:45%中國(guó)高血壓患者為低腎素型低腎素型：ATII<4ng/ml正腎素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml)高腎素型：ATII>48ng/ml19.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107低腎素型正常腎素型高腎素型入選原發(fā)性高血壓病122例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測(cè)定血管緊張素Ⅱ的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎(chǔ)值和激發(fā)值和各項(xiàng)臨床資料分析比較探討各型分布及其特點(diǎn)。另一項(xiàng)研究表明:50%中國(guó)高血壓患者為低腎素型原發(fā)性高血壓病100例，根據(jù)放射免疫法測(cè)定血管緊張素Ⅰ的生成速率，可以間接反映血漿腎素的活性。探討原發(fā)性高血壓腎素分型的特點(diǎn)及其在臨床上應(yīng)用的價(jià)值低腎素型正常腎素型高腎素型20.李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第4期，第4-9頁(yè)根據(jù)血管緊張素Ⅰ的生成速率進(jìn)行的分類基礎(chǔ)狀態(tài)血漿腎素活性：高腎素型>2.37ng/ml/h正常腎素型0.31-2.37ng/ml/h低腎素型<0.31ng/ml/h主要內(nèi)容預(yù)測(cè)中國(guó)心血管疾病井噴帶來(lái)的思考聚焦中國(guó)社區(qū)高血壓患者的特點(diǎn)高鹽低鉀低腎素老年單純收縮期高血壓中國(guó)社區(qū)高血壓患者治療兩大需求最適合中國(guó)社區(qū)患者的治療方案

多見于老年人表現(xiàn)為僅收縮壓升高、脈壓增大診斷

在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg

為單純性收縮期高血壓(ISH)

什么是單純收縮期高血壓（ISH）2005《中國(guó)高血壓防治指南》第19頁(yè)社區(qū)ISH患者群廣泛Source:NewEnglandJournalofMedicine,Aug,2007,357:358.

社區(qū)高血壓患者以老年人為主老年高血壓中，80%以上為ISH中西方指南均單獨(dú)強(qiáng)調(diào)ISH《中國(guó)高血壓防治指南》2009年基層版ESC/ESH2007高血壓指南《中華高血壓雜志》2010年1月第18卷第1期:11-29JournalofHypertension2007,25:1105–1187ISH

疾病特點(diǎn)動(dòng)脈硬化內(nèi)膜中層增厚動(dòng)脈粥樣硬化血壓波動(dòng)明顯晨峰血壓顯著總外周血管阻力增高容量性高血壓極易引起心腦血管事件陸惠華老年醫(yī)學(xué)與保健2003年12月第9卷第4期第211頁(yè)總結(jié)：

我們需要什么樣的降壓治療？現(xiàn)狀需求飲食高鈉低鉀低腎素高血壓常見a.高鹽低鉀飲食對(duì)降壓作用沒(méi)有影響b.腎素水平對(duì)降壓作用沒(méi)有影響老年單純收縮期高血壓a.外周阻力增高；容量性高血壓b.血壓波動(dòng)明顯

—晨峰血壓顯著c.血管僵硬度增高—內(nèi)膜中層增厚

—?jiǎng)用}粥樣硬化d.極易發(fā)生事件解決方案CCB非RAS抑制劑[36、37、38]降低外周血管阻力，減少血容量平穩(wěn)長(zhǎng)效，有效控制晨峰血壓改善動(dòng)脈硬化降低事件證據(jù)充分36.Steven,etal.AJH2000;13:1180–118837.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-21338..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.主要內(nèi)容預(yù)測(cè)中國(guó)心血管疾病井噴帶來(lái)的思考聚焦中國(guó)社區(qū)高血壓患者的特點(diǎn)高鹽低鉀低腎素老年單純收縮期高血壓中國(guó)社區(qū)高血壓患者治療兩大需求最適合中國(guó)社區(qū)患者的治療方案

需求1a.高鹽低鉀飲食對(duì)降壓作用沒(méi)有影響b.腎素水平對(duì)降壓作用沒(méi)有影響高鈉低鉀低腎素7.6雙盲、多中心研究共1916名高血壓患者，分別給予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降壓治療觀察兩類藥物在高鹽飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果下圖顯示的為CCB在高鹽飲食與低鹽飲食階段的降壓效果需求1-a：高鹽飲食對(duì)降壓作用無(wú)影響CCB更有效降低高鹽飲食患者血壓低鹽飲食患者P<0.00136.Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓15105血壓變化*(mmHg)收縮壓舒張壓P<0.0010高鹽飲食患者4.810.114.9需求1-a：高鹽飲食對(duì)降壓作用無(wú)影響研究表明：氨氯地平顯著降低鹽敏感性高血壓患者血壓收縮壓舒張壓P＜0.05vs鹽不敏感者全天血壓降低幅度(mmHg)37.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-213入選60例高血壓患者，在確定鹽敏感性的基礎(chǔ)上，通過(guò)腎臟血流動(dòng)力學(xué)，24小時(shí)尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等測(cè)定，探討原發(fā)性高血壓鹽敏感者腎臟損害特點(diǎn)及氨氯地平等治療對(duì)這種損害的影響。＊＊＊需求1-b：腎素水平對(duì)CCB降壓作用沒(méi)有影響研究表明CCB有效降低低腎素患者血壓38..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.有反應(yīng)患者比例(%)地爾硫卓卡托普利102030405020%*組間差異>15%具有重要臨床參考意義06064%隨機(jī)、雙盲研究。探求年齡、性別，種族等因素在血壓對(duì)特定降壓藥物的反應(yīng)中的影響，共入選1292名高血壓患者分成7組，分別接受安慰劑或6類降壓藥物降壓治療下圖顯示的是其中老年(>60歲)黑人患者對(duì)CCB及RAS抑制劑ACEI的反應(yīng)率。70P=0.001“對(duì)藥物的反應(yīng)”定義為：治療期間，舒張壓在藥物滴定的末期維持在90mmHg以下，治療一年后維持在95mmHg以下需求2a.外周阻力增高；容量性高血壓b.血壓波動(dòng)明顯

—晨峰血壓顯著c.血管僵硬度增高—內(nèi)膜中層增厚

—?jiǎng)用}粥樣硬化d.極易發(fā)生事件老年單純收縮期高血壓老年ISH患者的治療目標(biāo)值第一目標(biāo)收縮壓＜150mmHg達(dá)標(biāo)后，第二目標(biāo)收縮壓＜140mmHg或更低，但應(yīng)在保證重要臟器灌注的情況下，緩慢、充分降壓DBP不應(yīng)降至60mmHg或以下,尤其是不應(yīng)低于55mmHg老年ISH患者降壓治療原則推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物小劑量逐漸增加，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)2級(jí)以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療

對(duì)高齡和體質(zhì)較虛弱的患者治療特別慎重，推薦從正常劑量1/2開始應(yīng)用，逐漸滴定尋找到最小、有效且能耐受的藥物

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能變化，監(jiān)測(cè)其他藥物不良反應(yīng)的發(fā)生ISH患者的降壓聯(lián)合治療老年患者常需合并兩種以上藥物才可達(dá)標(biāo)，應(yīng)個(gè)體化選擇可針對(duì)危險(xiǎn)因素、靶器官損害和其他非心血管系統(tǒng)的伴隨疾病合理選擇聯(lián)合治療：ACEI/ARB——伴冠心病、心功能不全、糖尿病、慢性腎病或尿蛋白老年患者，但對(duì)于低腎素型老年高血壓可能較差；利尿劑——伴心力衰竭的老年患者；β受體阻滯劑——伴心衰、心律失常的患者；對(duì)合并前列腺肥大的老年患者或其他降壓藥不能理想控制血壓的患者，可選用a受體阻滯劑（小量開始、睡前服、監(jiān)測(cè)立位血壓）CCB降低收縮期高血壓最有效AmJHypentens2001,14:241

需求2-a：外周阻力增高,容量性高血壓

二氫吡啶類CCB是治療ISH的一線用藥2005《中國(guó)高血壓防治指南》第30頁(yè)陳靜等臨床內(nèi)科雜志2009年2月第26卷第2期142-144黃振平中國(guó)臨床保健雜志2007年8月第10卷第4期425-427擴(kuò)張外周血管，減少總外周血管阻力，相對(duì)減少血容量降壓過(guò)程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量安全性好不影響糖、脂代謝副作用少CCB被推薦用于ISH的原因：平穩(wěn)長(zhǎng)效，有效控制晨峰血壓有效改善動(dòng)脈硬化降低心腦血管事件證據(jù)充分安全性好絡(luò)活喜治療老年ISH的優(yōu)勢(shì)絡(luò)活喜，適合老年ISH的CCB主要內(nèi)容預(yù)測(cè)中國(guó)心血管疾病井噴帶來(lái)的思考聚焦中國(guó)社區(qū)高血壓患者的特點(diǎn)高鹽低鉀低腎素老年單純收縮期高血壓中國(guó)社區(qū)高血壓患者治療兩大需求最適合中國(guó)社區(qū)患者的治療方案

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