慢病工作管理制度（六篇）

第27頁共27頁慢病工作?管理制度?___?_年度烏?石中心衛(wèi)?生院慢病?管理工作?總結(jié)在?縣疾控中?心支持下?加強(qiáng)慢病?預(yù)防控制?工作力度?，充分履?行慢病預(yù)?防控制職?能，保障?了轄區(qū)居?民身體健?康，現(xiàn)將?____?年工作總?結(jié)如下：?一、認(rèn)?真落實(shí)慢?病防制指?導(dǎo)思想?____?年我院慢?病工作在?縣疾控中?心的具體?指導(dǎo)下深?入各村，?大力開展?慢病防制?工作以高?血壓、糖?尿病、重?型精神疾?病為重點(diǎn)?，結(jié)合控?煙、控酒?、飲食干?預(yù)等措施?，積極開?展健康宣?教與降低?人群主要?危險(xiǎn)因素?，有效地?控制轄區(qū)?慢病的發(fā)?病率和死?亡率。?二、結(jié)合?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?教育，提?高慢病專?兼職人員?職業(yè)道德?修養(yǎng)。?醫(yī)務(wù)人員?堅(jiān)持以病?人為中心?，以服務(wù)?對(duì)象滿意?為宗旨，?緊緊抓住?轄區(qū)居民?關(guān)心的慢?病問題。?不斷完善?服務(wù)內(nèi)容?，改進(jìn)辦?事程序、?服務(wù)方式?、管理制?度，盡最?大努力為?服務(wù)對(duì)象?提供方便?讓大家滿?意。做到?自覺把“?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?規(guī)范”落?實(shí)到醫(yī)療?服務(wù)工作?中，進(jìn)一?步恪守服?務(wù)宗旨，?增強(qiáng)服務(wù)?意識(shí)，提?高服務(wù)質(zhì)?量，樹立?全新的醫(yī)?院文明形?象。三?慢病防制?的內(nèi)容及?措施1?、強(qiáng)化慢?病防制網(wǎng)?絡(luò)工作：?為了加?大信息工?作力度，?提高信息?數(shù)量和質(zhì)?量，提升?醫(yī)院整體?形象，推?進(jìn)慢病防?制的規(guī)范?。成立慢?病工作小?組設(shè)專兼?職人員。?宣傳員深?入社區(qū)。?積極落實(shí)?慢病防制?工作的計(jì)?劃，開展?各項(xiàng)慢病?防制工作?。促進(jìn)全?年信息工?作目標(biāo)任?務(wù)的完成?。3、?定期開展?自查工作?，及時(shí)糾?察紕漏?我院定期?開展自查?工作，嚴(yán)?格按照縣?疾控中心?的要求，?對(duì)慢病各?項(xiàng)工作舉?行日常自?查工作，?及時(shí)糾察?紕漏，不?斷提高工?作質(zhì)量，?同時(shí)針對(duì)?上半年考?核中存在?的問題，?我們認(rèn)真?分析，積?極改正，?截至__?__月底?，我院共?登記管理?并提供隨?訪高血壓?病患者_(dá)?___人?，糖尿病?患者_(dá)_?__人，?重型精神?疾病__?__人。?針對(duì)不?同階段居?民健康狀?況、熱點(diǎn)?咨詢問題?，我們定?期舉辦了?高血壓、?糖尿病等?慢病的預(yù)?防知識(shí)健?康講座，?向廣大居?民傳遞了?高血壓病?和其他慢?性病的防?治知識(shí)，?帶領(lǐng)著居?民群眾，?走出了對(duì)?高血壓及?其他慢性?病認(rèn)識(shí)的?誤區(qū)和盲?區(qū)，同時(shí)?一定程度?上解決了?居民看病?難、看病?煩的問題?，真正架?起了醫(yī)患?之間、社?區(qū)和群眾?之間的連?心橋，為?我鎮(zhèn)居民?的健康撐?起了保護(hù)?傘。四?、求真務(wù)?實(shí)，科學(xué)?防治，全?面落實(shí)慢?病預(yù)防控?制工作?1、開展?主要慢病?的健康教?育舉辦講?座、咨詢?、義診等?活動(dòng)，受?益居民近?千人次。?發(fā)放教育?處方__?__種，?共近__?__余份?。2、?進(jìn)一步加?大慢病健?康教育力?度。以三?病防治知?識(shí)為重點(diǎn)?，利用“?3.24?世界防治?結(jié)核病日?”、“4?.26全?國(guó)瘧疾日?”、“1?0.8全?國(guó)高血壓?日”、“?11.4?世界糖尿?病日”、?“12.?1艾滋病?日”等宣?傳日，組?織開展多?種形式的?宣傳教育?講座活動(dòng)?，普及防?病知識(shí)。?接受咨詢?____?余人次，?發(fā)放宣傳?資料__?__余份?。五、?工作體會(huì)?、存在問?題、打算?___?_年本站?慢病防制?工作取得?顯著成績(jī)?，需要每?位醫(yī)務(wù)人?員共同努?力協(xié)調(diào)。?慢病工?作管理制?度（二）?為掌握?人群慢病?分布情況?，扎實(shí)做?好以高血?壓、冠心?病、糖尿?病為主的?社區(qū)慢性?病防治工?作，特定?本制度。?l、慢?病管理的?對(duì)象。所?有戶口在?轄區(qū)居住?半年以上?的居民。?2、凡?年齡在_?___歲?以上，首?次門診就?診的，必?預(yù)測(cè)量血?壓，設(shè)專?職人員負(fù)?責(zé)慢性病?管理工作?，根據(jù)入?戶門檢查?及門診就?診情況，?制定年度?工作計(jì)劃?和工作總?結(jié)。3?、健康檔?案與各全?科診室密?切聯(lián)系，?及時(shí)為患?有慢性病?的群眾建?立個(gè)人健?康檔案，?定期隨訪?管理，并?有詳細(xì)的?記錄。?4、針對(duì)?不同人群?定期舉辦?慢病防治?知識(shí)講座?；針對(duì)不?同人群開?展行為危?險(xiǎn)因素干?預(yù)活動(dòng)，?要有詳細(xì)?記錄，定?期發(fā)放慢?性病宣傳?材料。?5、建立?慢性病各?項(xiàng)工作登?記報(bào)告記?錄，并按?要求統(tǒng)一?上報(bào)。?6、慢性?病管理工?作納入績(jī)?效考核獎(jiǎng)?懲范圍。?新坡衛(wèi)?生院老年?保健工作?制度1?.設(shè)專（?兼）職人?員負(fù)責(zé)老?年保健工?作，建立?網(wǎng)絡(luò)，制?定工作計(jì)?劃。2?.對(duì)轄區(qū)?內(nèi)___?_歲及以?上老年人?的基本情?況和健康?狀況，進(jìn)?行調(diào)查、?登記、建?立健康檔?案。3?.對(duì)以社?區(qū)居家養(yǎng)?老形式為?主的老年?人進(jìn)行服?務(wù)需求評(píng)?估，提供?醫(yī)療護(hù)理?、康復(fù)、?保健服務(wù)?及精神慰?籍、舒緩?治療服務(wù)?。4.?對(duì)患有慢?性病的老?人進(jìn)行管?理，進(jìn)行?飲食、運(yùn)?動(dòng)、合理?用藥、合?理就醫(yī)指?導(dǎo)。5?.對(duì)于高?危老人，?進(jìn)行健康?指導(dǎo)、行?為危險(xiǎn)因?素干預(yù)及?規(guī)范化管?理。6?.開展多?種形式的?健康教育?，對(duì)老年?人進(jìn)行疾?病的預(yù)防?、自我保?健、常見?傷害預(yù)防?、自救和?他救等指?導(dǎo)。針對(duì)?老年人開?展規(guī)律的?生活起居?、合理的?膳食營(yíng)養(yǎng)?、適度的?體能鍛煉?及健康的?情智心態(tài)?的教育和?指導(dǎo)。?健康教育?工作制度?1.在?上級(jí)衛(wèi)生?主管部門?與健康教?育專業(yè)機(jī)?構(gòu)的指導(dǎo)?下，社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)?中心（站?）要明確?各級(jí)各類?衛(wèi)生技術(shù)?人員健康?教育職責(zé)?，建立健?全健康教?育工作網(wǎng)?絡(luò)，制定?工作計(jì)劃?，定期召?開例會(huì)，?____?衛(wèi)生技術(shù)?人員積極?參與社區(qū)?居民健康?教育工作?。2.?健康教育?人員落實(shí)?，健康教?育工作做?到有計(jì)劃?、有記錄?、有總結(jié)?，健康教?育工作檔?案規(guī)范。?3.利?用健康教?育專欄，?定期刊出?疾病預(yù)防?與保健健?康知識(shí)，?每二個(gè)月?至少更換?一次；為?社區(qū)居民?舉辦疾病?預(yù)防與控?制健康知?識(shí)講座，?每月至少?一次。?4.建立?社區(qū)居民?健康檔案?，向社區(qū)?居民發(fā)放?有針對(duì)性?的疾病預(yù)?防與保健?的健康教?育處方及?各種健康?教育宣傳?資料。?5.利用?病人就診?、家庭病?床、上門?巡診、健?康教育咨?詢等各種?時(shí)機(jī)，開?展疾病預(yù)?防與保健?的健康教?育服務(wù)。?6.不?斷加強(qiáng)健?康教育業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)，?認(rèn)真參加?有關(guān)機(jī)構(gòu)?____?的健康教?育培訓(xùn)，?不斷提高?健康教育?工作水平?。7.?完整保存?健康教育?計(jì)劃、宣?傳板小樣?、工作過?程記錄及?效果評(píng)估?等資料。?精神衛(wèi)?生工作制?度1.?成立社區(qū)?精神衛(wèi)生?工作領(lǐng)導(dǎo)?小組，建?立精神衛(wèi)?生三級(jí)管?理網(wǎng)絡(luò)（?街道、居?委會(huì)、監(jiān)?護(hù)人），?制定工作?計(jì)劃，定?期召開例?會(huì)。2?.開展精?神衛(wèi)生流?行病學(xué)調(diào)?查，準(zhǔn)確?掌握精神?病人基本?情況，實(shí)?行動(dòng)態(tài)管?理，及時(shí)?準(zhǔn)確上報(bào)?精神衛(wèi)生?工作統(tǒng)計(jì)?報(bào)表。?3.開展?重點(diǎn)人群?的心理衛(wèi)?生咨詢、?心理行為?干預(yù)、精?神疾病預(yù)?防等服務(wù)?，早期發(fā)?現(xiàn)精神疾?患病人。?4.開?展對(duì)慢性?或服用維?持劑量藥?物的精神?病人診治?，對(duì)新發(fā)?現(xiàn)或疑似?病人應(yīng)及?時(shí)轉(zhuǎn)診至?上級(jí)專業(yè)?機(jī)構(gòu)確診?。5.?建立隨訪?制度。定?期走訪居?委會(huì)，按?疾病分期?隨訪精神?病人，及?時(shí)掌握病?情變化、?治療情況?、去向，?填寫隨訪?記錄，進(jìn)?行康復(fù)治?療指導(dǎo)。?6.指?導(dǎo)監(jiān)護(hù)人?督促病人?按時(shí)服藥?、觀察可?能出現(xiàn)的?藥物副反?應(yīng)和精神?癥狀，動(dòng)?員病人參?加社區(qū)_?___的?康復(fù)活動(dòng)?。7.?病人就診?或醫(yī)務(wù)人?員到病人?家中診療?時(shí)，應(yīng)有?家屬或監(jiān)?護(hù)人陪同?。8.?做好重點(diǎn)?精神病人?的管理，?防止肇事?肇禍?zhǔn)录?的發(fā)生。?9.對(duì)?“三無”?精神病人?登記造冊(cè)?并上報(bào)；?對(duì)生活困?難、符合?免費(fèi)服藥?治療標(biāo)準(zhǔn)?的患者，?幫助向民?政部門申?請(qǐng)享受、?發(fā)放免費(fèi)?藥物治療?。社區(qū)?精神病防?治工作走?訪制度?1.社區(qū)?精神病防?治工作人?員，要經(jīng)?常深入病?人家庭走?訪了解情?況，進(jìn)行?調(diào)查研究?，為小組?研究工作?提供依據(jù)?。2.?定期對(duì)轄?區(qū)內(nèi)重度?精神病患?者進(jìn)行走?訪，掌握?病情變化?，協(xié)調(diào)解?決治療中?的實(shí)際困?難，促進(jìn)?精神病患?者的康復(fù)?。3.?居委會(huì)監(jiān)?護(hù)小組堅(jiān)?持定期普?遍走訪病?人制度，?對(duì)重度病?人每月走?訪，做好?隨訪記錄?，掌握每?個(gè)病__?__療康?復(fù)情況，?幫助病人?解決實(shí)際?困難，為?治療和康?復(fù)創(chuàng)造良?好的環(huán)境?4.對(duì)?已治愈的?或病情穩(wěn)?定的輕微?患者，積?極創(chuàng)造條?件回歸社?會(huì)，參與?日常生活?、工作和?學(xué)習(xí)以及?社會(huì)活動(dòng)?。首診?測(cè)血壓制?度1.?各社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中?心（站）?實(shí)行首診?測(cè)血壓制?度。2?.門診及?隨訪時(shí)應(yīng)?備有立式?水銀血壓?計(jì)和首診?測(cè)量血壓?登記本。?3.接?診醫(yī)生對(duì)?____?歲以上首?診病人應(yīng)?給予測(cè)量?血壓，并?將測(cè)得的?血壓記錄?在病歷、?門診病人?登記本及?隨訪記錄?中。4?.凡測(cè)得?收縮壓≥?____?mmhg?或舒張壓?≥___?_mmh?g者，應(yīng)?將其姓名?、性別、?年齡、地?址、電話?、高血壓?病史等內(nèi)?容記錄到?首診測(cè)量?血壓登記?本，并進(jìn)?行隨訪跟?蹤。5?.每月_?___日?前將上月?首診測(cè)量?血壓登記?情況匯總?上報(bào)信息?資料室。?6.各?中心（站?）應(yīng)對(duì)首?診測(cè)量血?壓登記數(shù)?據(jù)每半年?分析一次?，以指導(dǎo)?社區(qū)防病?工作。?7.對(duì)診?斷為高血?壓病患者?的，應(yīng)將?其納入本?社區(qū)慢性?病綜合防?治管理體?系，根據(jù)?《高血壓?，糖尿病?防治方案?》要求，?積極開展?高血壓病??？崎T診?及社區(qū)高?血壓健康?促進(jìn)干預(yù)?，實(shí)施動(dòng)?態(tài)管理。?婦幼衛(wèi)?生統(tǒng)計(jì)工?作制度?1.根據(jù)?自治區(qū)衛(wèi)?生廳和市?衛(wèi)生局的?要求，負(fù)?責(zé)本轄區(qū)?“三網(wǎng)”?監(jiān)測(cè)與婦?幼衛(wèi)生報(bào)?表的統(tǒng)計(jì)?工作。落?實(shí)專人負(fù)?責(zé)，制定?工作計(jì)劃?，加強(qiáng)質(zhì)?量管理。?2.每?月對(duì)上報(bào)?數(shù)據(jù)進(jìn)行?質(zhì)量控制?，核對(duì)原?始資料和?上報(bào)數(shù)據(jù)?，及時(shí)糾?正錯(cuò)報(bào)、?漏報(bào)，確?保數(shù)據(jù)的?準(zhǔn)確性和?可靠性。?3.負(fù)?責(zé)對(duì)上報(bào)?報(bào)表進(jìn)行?審核匯總?，按時(shí)報(bào)?市婦幼保?健所。?4.每年?對(duì)報(bào)表進(jìn)?行統(tǒng)計(jì)分?析，掌握?轄區(qū)內(nèi)婦?幼保健的?主要指標(biāo)?和婦__?__童的?健康狀況?，開展敏?感指標(biāo)動(dòng)?態(tài)分析，?并進(jìn)行雙?向信息反?饋。孕?產(chǎn)婦死亡?報(bào)告制度?1.了?解轄區(qū)內(nèi)?婦女健康?狀況，掌?握孕產(chǎn)婦?死亡情況?，分析死?亡原因，?制訂有效?的干預(yù)措?施。2?.監(jiān)測(cè)對(duì)?象為轄區(qū)?內(nèi)（不管?其戶口所?在地）死?亡的孕產(chǎn)?婦。孕產(chǎn)?婦死亡是?指從妊娠?期開始至?產(chǎn)后__?__天內(nèi)?死亡者，?包括妊娠?各期和不?同部位，?凡與妊娠?有關(guān)或因?妊娠病情?加重及治?療上的原?因造成的?死亡，但?不包括妊?娠各期的?意外死亡?和外地來?克就醫(yī)而?死于本市?者。3?.發(fā)生孕?產(chǎn)婦死亡?的醫(yī)院負(fù)?責(zé)填寫《?孕產(chǎn)婦死?亡病歷報(bào)?告》，并?報(bào)市婦幼?保健所。?在家死亡?或途中死?亡的孕產(chǎn)?婦，由死?亡孕婦所?在轄區(qū)的?社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心?（站）負(fù)?責(zé)填報(bào)《?孕產(chǎn)婦死?亡病歷報(bào)?告》。?4.凡發(fā)?生孕產(chǎn)婦?死亡的機(jī)?構(gòu)，應(yīng)在?____?小時(shí)內(nèi)以?電話或以?《孕產(chǎn)婦?死亡報(bào)告?卡》形式?報(bào)市婦幼?保健所；?在一周內(nèi)?將《孕產(chǎn)?婦死亡病?歷報(bào)告》?上報(bào)市婦?幼保健所?。以上年?____?月___?_日—當(dāng)?年___?_月__?__日為?一個(gè)統(tǒng)計(jì)?年度。?5.加強(qiáng)?孕產(chǎn)婦死?亡補(bǔ)漏、?質(zhì)控工作?的管理，?孕婦產(chǎn)婦?死亡病例?要經(jīng)過醫(yī)?院、市級(jí)?圍產(chǎn)保健?協(xié)作組二?級(jí)評(píng)審，?質(zhì)控和死?亡評(píng)審做?到有記錄?可查。?出生缺陷?監(jiān)測(cè)報(bào)告?制度1?.社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中?心（站）?要開展出?生缺陷監(jiān)?測(cè)工作，?填寫《圍?產(chǎn)兒情況?調(diào)查表》?、《出生?缺陷兒登?記卡》。?2.填?報(bào)范圍為?轄區(qū)內(nèi)（?不管其戶?口所在地?），妊娠?滿___?_周（或?出生體重?≥___?_克）至?出生后_?___天?的圍產(chǎn)兒?（包括死?胎、死?產(chǎn)、新生?兒死亡）?。若雙胎?或多胎均?為缺陷兒?，則需每?例各填一?張《出生?缺陷兒登?記卡》。?3.以?上年__?__月_?___日?—當(dāng)年_?___月?____?日為一個(gè)?統(tǒng)計(jì)年度?。4.?填報(bào)單位?每月__?__日前?將上月的?《圍產(chǎn)兒?情況調(diào)查?表》、《?出生缺陷?兒登記卡?》報(bào)市婦?幼保健所?。5.?加強(qiáng)出生?缺陷監(jiān)測(cè)?的質(zhì)量控?制管理，?做到有記?錄可查。?老年健?康管理制?度1.?制定為老?年人建立?健康檔案?和定期健?康體檢制?度。2?.制定并?實(shí)施老年?人群整體?自然療法?健康管理?運(yùn)營(yíng)流程?和管理辦?法。3?.根據(jù)老?人的體檢?結(jié)果和各?類問卷調(diào)?查作出健?康狀況評(píng)?估，并制?定個(gè)性化?健康管理?計(jì)劃。計(jì)?劃應(yīng)包括?醫(yī)療、護(hù)?理、健康?教育、行?為干預(yù)及?功能訓(xùn)練?等。4?.定期_?___健?康知識(shí)講?座，倡導(dǎo)?居民自我?健康管理?。定期提?供綜合健?康體檢評(píng)?估和營(yíng)養(yǎng)?膳食處方?、運(yùn)動(dòng)處?方（有氧?運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)?生操及心?智訓(xùn)練）?。5.?定期對(duì)計(jì)?劃的執(zhí)行?情況進(jìn)行?評(píng)估并根?據(jù)評(píng)估結(jié)?果，對(duì)健?康管理計(jì)?劃作出調(diào)?整。_?___歲?兒童健康?管理工作?制度1?.按照_?___歲?____?次、__?__歲_?___次?、___?_歲__?__次、?____?歲每年體?檢一次的?體檢原則?，對(duì)每名?兒童定期?進(jìn)行健康?檢查，并?對(duì)體檢結(jié)?果進(jìn)行綜?合評(píng)價(jià)。?___?_個(gè)月以?上兒童每?年至少測(cè)?查一次血?紅蛋白，?對(duì)結(jié)果異?常者進(jìn)行?登記管理?和治療。?3.8?-___?_月齡兒?童進(jìn)行一?次智力測(cè)?查，對(duì)具?有智力高?危因素的?兒童全部?進(jìn)行智力?監(jiān)測(cè)。對(duì)?智力可疑?、異常兒?童進(jìn)行登?記、轉(zhuǎn)診?和追蹤。?4.對(duì)?____?歲兒童進(jìn)?行口腔檢?查和聽力?篩查，_?___歲?以上兒童?進(jìn)行視力?測(cè)查，發(fā)?現(xiàn)聽力、?視力異常?和患齲的?兒童都要?及時(shí)登記?、轉(zhuǎn)診和?治療。?5.按照?體弱兒童?管理常規(guī)?，對(duì)在兒?童定期健?康體檢中?發(fā)現(xiàn)的維?生素d缺?乏性佝僂?病、小兒?營(yíng)養(yǎng)性缺?鐵性貧血?、營(yíng)養(yǎng)不?良和肥胖?兒全部進(jìn)?行登記和?管理。?6.根據(jù)?兒童的年?齡特點(diǎn)和?體檢結(jié)果?，有針對(duì)?性地對(duì)家?長(zhǎng)進(jìn)行_?___喂?養(yǎng)、輔食?添加、智?能發(fā)育、?疾病預(yù)防?等方面知?識(shí)的宣傳?。7.?規(guī)范填寫?“兒童保?健體檢記?錄”及相?關(guān)登記表?、冊(cè)，認(rèn)?真做好兒?童健康體?檢資料的?信息收集?、統(tǒng)計(jì)和?上報(bào)工作?。慢病?工作管理?制度（三?）一、?工作目標(biāo)?為深入?推進(jìn)醫(yī)藥?衛(wèi)生體制?改革，結(jié)?合我市實(shí)?際，進(jìn)一?步推進(jìn)高?血壓、糖?尿病、心?腦血管疾?病、腫瘤?、慢性腎?病等疾病?，完善?全科醫(yī)生?契約服務(wù)?，推進(jìn)慢?性病基層?首診試點(diǎn)?工作，逐?步達(dá)到首?診在社區(qū)?的目標(biāo)，?形成科學(xué)?、合理、?高效、有?序的慢性?病診療與?健康管理?相結(jié)合的?服務(wù)體系?。二、?主要措施?健康管?理師培訓(xùn)?力度，從?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?等在職醫(yī)?務(wù)人員（?護(hù)士、中?醫(yī)師、營(yíng)?養(yǎng)師、公?衛(wèi)醫(yī)師等?）中遴選?人員，經(jīng)?過健康管?理師培訓(xùn)?后從事轄?區(qū)居民健?康管理工?作。完善?“糖友網(wǎng)?”、“高?友網(wǎng)”試?點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?大力推行?全科醫(yī)生?基層簽約?服務(wù)大?力推進(jìn)建?立全科醫(yī)?生和居民?簽約服務(wù)?關(guān)系，全?科醫(yī)生為?簽約居民?提供約定?的基本醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)，主要?包括：免?費(fèi)建立居?民健康檔?案，進(jìn)行?家庭健康?教育咨詢?，提供婦?幼健康管?理，隨訪?高血壓和?糖尿病等?慢性病患?者及老年?人群體，?并承擔(dān)一?級(jí)分診管?理等。建?立和完善?基層醫(yī)療?機(jī)構(gòu)首診?責(zé)任制，?促使全科?醫(yī)生與簽?約家庭建?立起一種?長(zhǎng)期、穩(wěn)?定、互信?的簽約服?務(wù)關(guān)系。?全科醫(yī)師?應(yīng)給居民?提供方便?可及的基?本醫(yī)療服?務(wù)、公共?衛(wèi)生服務(wù)?和全程健?康管理，?指導(dǎo)居民?規(guī)范合理?就醫(yī)，真?正成為群?眾的健康?“守門人?”。（?五）拓展?服務(wù)，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)管?理高風(fēng)險(xiǎn)?人群。擴(kuò)?大基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)?容和覆蓋?人群，加?強(qiáng)慢性病?高風(fēng)險(xiǎn)人?群（血壓?、血糖、?血脂偏高?和吸煙、?酗酒、肥?胖、超重?等）檢出?和管理。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?要全面履?行健康教?育、預(yù)防?、保健、?醫(yī)療、康?復(fù)等綜合?服務(wù)職能?，建立規(guī)?范化居民?電子健康?檔案，及?時(shí)了解社?區(qū)慢性病?流行狀況?和主要問?題，有針?對(duì)性地開?展健康教?育，免費(fèi)?提供常見?慢性病健?康咨詢指?導(dǎo)。各級(jí)?各類醫(yī)療?機(jī)構(gòu)對(duì)_?___歲?以上人群?實(shí)行首診?測(cè)血壓制?度。__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展血糖測(cè)?定，__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展簡(jiǎn)易肺?功能測(cè)定?，___?_%的社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心和?____?%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展口腔預(yù)?防保健服?務(wù)。政府?機(jī)關(guān)、企?業(yè)事業(yè)單?位積極推?行健康體?檢制度，?將慢性病?核心指標(biāo)?和口腔檢?查作為必?查項(xiàng)目，?建立動(dòng)態(tài)?管理檔案?，加強(qiáng)指?導(dǎo)管理。?有條件的?機(jī)關(guān)、單?位建立健?康指標(biāo)自?助檢測(cè)點(diǎn)?，提供體?格測(cè)量簡(jiǎn)?易設(shè)備。?零售藥店?在慢性病?防控宣傳?教育中要?發(fā)揮積極?作用。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?和單位醫(yī)?務(wù)室對(duì)健?康體檢與?篩查中發(fā)?現(xiàn)的高風(fēng)?險(xiǎn)人群，?進(jìn)行定期?監(jiān)測(cè)與隨?訪，實(shí)施?有針對(duì)性?的干預(yù)，?有效降低?發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?。各級(jí)疾?病預(yù)防控?制、健康?教育機(jī)構(gòu)?開發(fā)并推?廣高風(fēng)險(xiǎn)?人群發(fā)現(xiàn)?、強(qiáng)化生?活方式干?預(yù)的適宜?技術(shù)，并?進(jìn)行督導(dǎo)?和評(píng)價(jià)。?開發(fā)癌?癥高發(fā)地?區(qū)重點(diǎn)癌?癥篩查適?宜技術(shù)，?開展早期?篩查和治?療，結(jié)合?國(guó)家免疫?規(guī)劃政策?，加強(qiáng)對(duì)?癌癥高風(fēng)?險(xiǎn)人群乙?型肝炎、?人乳頭瘤?病毒等疫?苗的預(yù)防?接種。有?條件的地?區(qū)開展慢?性阻塞性?肺病和腦?卒中高風(fēng)?險(xiǎn)人群發(fā)?現(xiàn)和干預(yù)?工作。?（三）規(guī)?范防治，?提高慢性?病診治康?復(fù)的效果?。心腦血?管病、腫?瘤、糖尿?病等專病?防治機(jī)構(gòu)?要推廣慢?性病防治?適宜技術(shù)?，及時(shí)對(duì)?本機(jī)構(gòu)各?級(jí)?？圃\?治從業(yè)人?員進(jìn)行診?治規(guī)范培?訓(xùn)，逐步?實(shí)現(xiàn)慢性?病的規(guī)范?化診治和?康復(fù)。各?級(jí)各類醫(yī)?院要嚴(yán)格?遵照衛(wèi)生?行政部門?制定的診?療技術(shù)規(guī)?范和指南?，完善專?科醫(yī)師的?專業(yè)化培?訓(xùn)制度，?注重康復(fù)?治療的早?期介入。?在提供規(guī)?范化診斷?、治療和?康復(fù)的同?時(shí)，要加?強(qiáng)對(duì)患者?及家屬的?咨詢指導(dǎo)?和科普宣?傳?；?層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)加?強(qiáng)高血壓?、糖尿病?、慢性阻?塞性肺病?等慢性病?患者管理?服務(wù)和口?腔保健服?務(wù)，對(duì)癌?癥患者開?展隨訪和?康復(fù)指導(dǎo)?等工作，?積極推廣?兒童窩溝?封閉等口?腔疾病預(yù)?防適宜技?術(shù)。隨著?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?均等化投?入的增加?，不斷拓?展服務(wù)范?圍，深化?服務(wù)內(nèi)涵?，積極推?廣慢性病?患者的自?我管理模?式，努力?提高患者?規(guī)范管理?率和控制?率。積極?探索全科?醫(yī)生家庭?服務(wù)模式?。在慢?性病防治?工作中，?堅(jiān)持中西?醫(yī)并重，?充分發(fā)揮?中醫(yī)藥“?簡(jiǎn)、便、?驗(yàn)、廉”?和“治未?病”的特?點(diǎn)。衛(wèi)生?部門要進(jìn)?一步鞏固?完善基本?藥物制度?，適當(dāng)增?加基本藥?物目錄中?慢性病用?藥品種，?建立基本?藥物短缺?監(jiān)測(cè)信息?處理協(xié)同?機(jī)制，完?善國(guó)家基?本藥物儲(chǔ)?備制度，?確保為慢?性病患者?提供適宜?的治療藥?物。食品?藥品監(jiān)督?管理部門?要嚴(yán)格審?批慢性病?防治藥品?，加強(qiáng)監(jiān)?督檢查，?確保藥品?安全。?（四）明?確職責(zé)，?加強(qiáng)慢性?病防治有?效協(xié)同。?完善慢性?病防控網(wǎng)?絡(luò)，優(yōu)化?工作格局?，整合專?業(yè)公共衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)、?醫(yī)院和基?層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)功?能，打造?上下聯(lián)動(dòng)?、優(yōu)勢(shì)互?補(bǔ)的責(zé)任?共同體，?促進(jìn)慢性?病防治結(jié)?合。衛(wèi)生?行政部門?要?jiǎng)?chuàng)新工?作方式，?提高管理?水平；省?市縣各級(jí)?疾病預(yù)防?控制機(jī)構(gòu)?和公立醫(yī)?院設(shè)置專?門科室和?人員，履?行慢性病?防治工作?職責(zé)；基?層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)強(qiáng)?化慢性病?防控職能?，提高服?務(wù)能力。?建立疾?病預(yù)防控?制機(jī)構(gòu)、?醫(yī)院、專?病防治機(jī)?構(gòu)、基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)在慢?性病防治?中的分工?負(fù)責(zé)和分?級(jí)管理機(jī)?制，明確?職責(zé)和任?務(wù)。疾病?預(yù)防控制?機(jī)構(gòu)和專?病防治機(jī)?構(gòu)協(xié)助衛(wèi)?生行政部?門做好慢?性病及相?關(guān)疾病防?控規(guī)劃和?方案的制?定和實(shí)施?，提供業(yè)?務(wù)指導(dǎo)和?技術(shù)管理?；醫(yī)院開?展慢性病?相關(guān)信息?登記報(bào)告?，提供慢?性病危重?急癥病人?的診療、?康復(fù)服務(wù)?，為基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)開展?慢性病診?療、康復(fù)?服務(wù)提供?技術(shù)指導(dǎo)?；建立和?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?之間的雙?向轉(zhuǎn)診機(jī)?制；基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?相關(guān)慢性?病防控措?施的執(zhí)行?與落實(shí)。?健康教?育機(jī)構(gòu)負(fù)?責(zé)研究慢?性病健康?教育策略?方法，傳?播慢性病?防治核心?信息，并?指導(dǎo)其他?機(jī)構(gòu)開展?慢性病健?康教育活?動(dòng)。婦幼?保健機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)提供?與婦女兒?童有關(guān)的?慢性病預(yù)?防咨詢指?導(dǎo)。（?五）抓好?示范，提?高慢性病?綜合防控?能力。積?極創(chuàng)建慢?性病綜合?防控示范?區(qū)，注重?開展社區(qū)?調(diào)查診斷?，明確本?地區(qū)主要?健康問題?和危險(xiǎn)因?素，應(yīng)用?適宜技術(shù)?，發(fā)展適?合當(dāng)?shù)氐?慢性病防?控策略、?措施和長(zhǎng)?效管理模?式。各地?要定期總?結(jié)推廣示?范區(qū)建設(shè)?經(jīng)驗(yàn)，帶?動(dòng)慢性病?綜合防控?工作。到?____?年，全國(guó)?所有?。?區(qū)、市）?和東部省?份___?_%以上?地級(jí)市均?建有國(guó)家?級(jí)慢性病?綜合防控?示范區(qū)。?充分發(fā)?揮各級(jí)愛?國(guó)衛(wèi)生運(yùn)?動(dòng)委員會(huì)?和各地現(xiàn)?有的健康?促進(jìn)工作?委員會(huì)的?作用，豐?富和深化?衛(wèi)生創(chuàng)建?活動(dòng)的健?康內(nèi)涵。?以衛(wèi)生創(chuàng)?建、健康?創(chuàng)建為平?臺(tái)，加強(qiáng)?慢性病綜?合防控的?組織協(xié)調(diào)?，將慢性?病防控作?為衛(wèi)生城?鎮(zhèn)考核標(biāo)?準(zhǔn)和健康?城市及區(qū)?域性健康?促進(jìn)行動(dòng)?的重要內(nèi)?容，創(chuàng)建?國(guó)家衛(wèi)生?城市的地?區(qū)須建成?____?個(gè)以上國(guó)?家級(jí)慢性?病綜合防?控示范區(qū)?。通過政?策引導(dǎo)，?改善環(huán)境?質(zhì)量，增?加綠地面?積和健身?場(chǎng)所，建?設(shè)健康環(huán)?境；促進(jìn)?合理膳食?、適量活?動(dòng)、控?zé)?限酒，培?育健康人?群。繼?續(xù)推進(jìn)省?級(jí)地方政?府與衛(wèi)生?部開展慢?性病綜合?防控合作?項(xiàng)目，通?過省部共?建，在慢?性病綜合?防控的政?策研究、?宣傳教育?、干預(yù)控?制、監(jiān)測(cè)?評(píng)價(jià)、能?力建設(shè)、?科研攻關(guān)?和國(guó)際交?流等方面?進(jìn)行深入?合作，共?同提高項(xiàng)?目合作省?份的慢性?病綜合防?控水平。?（六）?共享資源?，完善慢?性病監(jiān)測(cè)?信息管理?。統(tǒng)籌利?用現(xiàn)有資?源，提高?慢性病監(jiān)?測(cè)與信息?化管理水?平，建立?慢性病發(fā)?病、患病?、死亡及?危險(xiǎn)因素?監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)?庫，健全?信息管理?、資源共?享和信息?發(fā)布等管?理制度。?逐步建成?慢性病綜?合監(jiān)測(cè)點(diǎn)?，規(guī)范人?口出生與?死亡信息?管理，組?織開展轄?區(qū)腦卒中?、急性心?肌梗死、?惡性腫瘤?發(fā)病及死?因登記報(bào)?告。建立?慢性病與?健康影響?因素調(diào)查?制度，定?期組織開?展慢性病?及危險(xiǎn)因?素、居民?營(yíng)養(yǎng)與健?康等專項(xiàng)?調(diào)查。結(jié)?合居民健?康檔案和?區(qū)域衛(wèi)生?信息化平?臺(tái)建設(shè)，?加強(qiáng)慢性?病信息收?集、分析?和利用，?掌握慢性?病流行規(guī)?律及特點(diǎn)?。（七?）加強(qiáng)科?研，促進(jìn)?技術(shù)合作?和國(guó)際交?流。加強(qiáng)?慢性病基?礎(chǔ)研究、?應(yīng)用研究?和轉(zhuǎn)化醫(yī)?學(xué)研究。?科技部門?在相關(guān)科?技計(jì)劃中?加大對(duì)慢?性病防治?研究的支?持，提高?慢性病防?治的科技?支撐能力?。加強(qiáng)慢?性病防治?研究和轉(zhuǎn)?化基地建?設(shè)，重點(diǎn)?加強(qiáng)慢性?病防治技?術(shù)與策略?、診療器?械、新型?疫苗和創(chuàng)?新藥物的?研究，開?發(fā)健康教?育與健康?促進(jìn)工具?，加強(qiáng)科?研成果轉(zhuǎn)?化和利用?，推廣慢?性病預(yù)防?、早診早?治早康和?規(guī)范治療?等適宜技?術(shù)。加?強(qiáng)國(guó)內(nèi)外?交流與合?作，積極?參與慢性?病防治全?球行動(dòng)，?與國(guó)際組?織、學(xué)術(shù)?研究機(jī)構(gòu)?和院校在?人員培訓(xùn)?、技術(shù)合?作和科學(xué)?研究等方?面開展廣?泛協(xié)作。?加強(qiáng)與發(fā)?展中國(guó)家?的交流，?建立合作?共贏的國(guó)?際合作機(jī)?制。建?立健康檔?案?jìng)€(gè)人健?康檔案的?內(nèi)容主要?是記載有?關(guān)服務(wù)對(duì)?象健康狀?況的系統(tǒng)?資料。主?要分為四?部分：?①個(gè)人的?一般情況?（人口學(xué)?資料）；?②健康?行為與既?往史；?③家庭生?活史和生?物學(xué)基礎(chǔ)?資料；?④危險(xiǎn)因?素。在完?善健康檔?案的同時(shí)?，還應(yīng)包?括服務(wù)對(duì)?象對(duì)健康?的各種需?求、期望?以及家庭?的一般情?況等，做?到內(nèi)容詳?盡，重點(diǎn)?突出。?2.3進(jìn)?行健康評(píng)?估和疾病?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)?根據(jù)慢性?病患者的?綜合信息?，對(duì)患者?健康危險(xiǎn)?因素進(jìn)行?評(píng)估，并?對(duì)疾病的?狀態(tài)進(jìn)行?評(píng)價(jià)。?2.4制?定健康干?預(yù)與促進(jìn)?方案健康?干預(yù)與促?進(jìn)是幫助?個(gè)人采取?行動(dòng)，矯?正不良生?活方式，?控制危險(xiǎn)?因素。與?一般健康?教育不同?的是健康?管理中的?健康改善?是個(gè)體化?的，即根?據(jù)健康評(píng)?估中得出?的疾病危?險(xiǎn)因素，?由醫(yī)生進(jìn)?行個(gè)別指?導(dǎo)，并追?蹤效果，?根據(jù)健康?評(píng)價(jià)的結(jié)?果，做出?健康計(jì)劃?并對(duì)不同?健康狀況?的個(gè)人給?予不同的?健康干預(yù)?措施。由?于每個(gè)人?具有不同?的危險(xiǎn)因?素組合，?因此個(gè)人?健康計(jì)劃?應(yīng)對(duì)個(gè)體?危險(xiǎn)因素?做出個(gè)人?健康管理?處方，使?每個(gè)人都?能更有效?地針對(duì)自?身的危險(xiǎn)?因素采取?相應(yīng)的措?施，改善?不良的生?活方式，?消除或降?少危險(xiǎn)因?素，從而?有效地控?制疾病，?并改善自?身的健康?。強(qiáng)調(diào)自?我管理，?實(shí)現(xiàn)慢病?防控達(dá)標(biāo)?目前我國(guó)?慢性病管?理存在只?檢查、不?干預(yù)；重?檢查、輕?干預(yù)；或?檢查與干?預(yù)脫節(jié)的?現(xiàn)象[2?]。對(duì)于?慢性病患?者，要調(diào)?動(dòng)患者的?積極性，?使其能夠?自覺進(jìn)行?健康計(jì)劃?。并且教?會(huì)其自我?監(jiān)測(cè)，自?我管理。?和臨床醫(yī)?師通力合?作，爭(zhēng)取?取得較好?的管理效?果。慢?病工作管?理制度（?四）一?、工作目?標(biāo)為深?入推進(jìn)醫(yī)?藥衛(wèi)生體?制改革，?結(jié)合我市?實(shí)際，進(jìn)?一步推進(jìn)?高血壓、?糖尿病、?心腦血管?疾病、腫?瘤、慢性?腎病等疾?病完善?全科醫(yī)生?契約服務(wù)?，推進(jìn)慢?性病基層?首診試點(diǎn)?工作，逐?步達(dá)到首?診在社區(qū)?的目標(biāo)，?形成科學(xué)?、合理、?高效、有?序的慢性?病診療與?健康管理?相結(jié)合的?服務(wù)體系?。二、?主要措施?健康管?理師培訓(xùn)?力度，從?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?等在職醫(yī)?務(wù)人員（?護(hù)士、中?醫(yī)師、營(yíng)?養(yǎng)師、公?衛(wèi)醫(yī)師等?）中遴選?人員，經(jīng)?過健康管?理師培訓(xùn)?后從事轄?區(qū)居民健?康管理工?作。完善?“糖友網(wǎng)?”、“高?友網(wǎng)”試?點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?大力推行?全科醫(yī)生?基層簽約?服務(wù)大?力推進(jìn)建?立全科醫(yī)?生和居民?簽約服務(wù)?關(guān)系，全?科醫(yī)生為?簽約居民?提供約定?的基本醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)，主要?包括：免?費(fèi)建立居?民健康檔?案，進(jìn)行?家庭健康?教育咨詢?，提供婦?幼健康管?理，隨訪?高血壓和?糖尿病等?慢性病患?者及老年?人群體，?并承擔(dān)一?級(jí)分診管?理等。建?立和完善?基層醫(yī)療?機(jī)構(gòu)首診?責(zé)任制，?促使全科?醫(yī)生與簽?約家庭建?立起一種?長(zhǎng)期、穩(wěn)?定、互信?的簽約服?務(wù)關(guān)系。?全科醫(yī)師?應(yīng)給居民?提供方便?可及的基?本醫(yī)療服?務(wù)、公共?衛(wèi)生服務(wù)?和全程健?康管理，?指導(dǎo)居民?規(guī)范合理?就醫(yī)，真?正成為群?眾的健康?“守門人?”。（?五）拓展?服務(wù)，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)管?理高風(fēng)險(xiǎn)?人群。擴(kuò)?大基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)?容和覆蓋?人群，加?強(qiáng)慢性病?高風(fēng)險(xiǎn)人?群（血壓?、血糖、?血脂偏高?和吸煙、?酗酒、肥?胖、超重?等）檢出?和管理。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?要全面履?行健康教?育、預(yù)防?、保健、?醫(yī)療、康?復(fù)等綜合?服務(wù)職能?，建立規(guī)?范化居民?電子健康?檔案，及?時(shí)了解社?區(qū)慢性病?流行狀況?和主要問?題，有針?對(duì)性地開?展健康教?育，免費(fèi)?提供常見?慢性病健?康咨詢指?導(dǎo)。各級(jí)?各類醫(yī)療?機(jī)構(gòu)對(duì)_?___歲?以上人群?實(shí)行首診?測(cè)血壓制?度。__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展血糖測(cè)?定，__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展簡(jiǎn)易肺?功能測(cè)定?，___?_%的社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心和?____?%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展口腔預(yù)?防保健服?務(wù)。政府?機(jī)關(guān)、企?業(yè)事業(yè)單?位積極推?行健康體?檢制度，?將慢性病?核心指標(biāo)?和口腔檢?查作為必?查項(xiàng)目，?建立動(dòng)態(tài)?管理檔案?，加強(qiáng)指?導(dǎo)管理。?有條件的?機(jī)關(guān)、單?位建立健?康指標(biāo)自?助檢測(cè)點(diǎn)?，提供體?格測(cè)量簡(jiǎn)?易設(shè)備。?零售藥店?在慢性病?防控宣傳?教育中要?發(fā)揮積極?作用。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?和單位醫(yī)?務(wù)室對(duì)健?康體檢與?篩查中發(fā)?現(xiàn)的高風(fēng)?險(xiǎn)人群，?進(jìn)行定期?監(jiān)測(cè)與隨?訪，實(shí)施?有針對(duì)性?的干預(yù)，?有效降低?發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?。各級(jí)疾?病預(yù)防控?制、健康?教育機(jī)構(gòu)?開發(fā)并推?廣高風(fēng)險(xiǎn)?人___?_現(xiàn)、強(qiáng)?化生活方?式干預(yù)的?適宜技術(shù)?，并進(jìn)行?督導(dǎo)和評(píng)?價(jià)。開?發(fā)癌癥高?發(fā)地區(qū)重?點(diǎn)癌癥篩?查適宜技?術(shù)，開展?早期篩查?和治療，?結(jié)合國(guó)家?免疫規(guī)劃?政策，加?強(qiáng)對(duì)癌癥?高風(fēng)險(xiǎn)人?群乙型肝?炎、人乳?頭瘤病毒?等疫苗的?預(yù)防接種?。有條件?的地區(qū)開?展慢性阻?塞性肺病?和腦卒中?高風(fēng)險(xiǎn)人?____?現(xiàn)和干預(yù)?工作。?（三）規(guī)?范防治，?提高慢性?病診治康?復(fù)的效果?。心腦血?管病、腫?瘤、糖尿?病等專病?防治機(jī)構(gòu)?要推廣慢?性病防治?適宜技術(shù)?，及時(shí)對(duì)?本機(jī)構(gòu)各?級(jí)?？圃\?治從業(yè)人?員進(jìn)行診?治規(guī)范培?訓(xùn)，逐步?實(shí)現(xiàn)慢性?病的規(guī)范?化診治和?康復(fù)。各?級(jí)各類醫(yī)?院要嚴(yán)格?遵照衛(wèi)生?行政部門?制定的診?療技術(shù)規(guī)?范和指南?，完善專?科醫(yī)師的?專業(yè)化培?訓(xùn)制度，?注重康復(fù)?治療的早?期介入。?在提供規(guī)?范化診斷?、治療和?康復(fù)的同?時(shí)，要加?強(qiáng)對(duì)患者?及家屬的?咨詢指導(dǎo)?和科普宣?傳?；?層醫(yī)療衛(wèi)?生機(jī)構(gòu)加?強(qiáng)高血壓?、糖尿病?、慢性阻?塞性肺病?等慢性病?患者管理?服務(wù)和口?腔保健服?務(wù)，對(duì)癌?癥患者開?展隨訪和?康復(fù)指導(dǎo)?等工作，?積極推廣?兒童窩溝?封閉等口?腔疾病預(yù)?防適宜技?術(shù)。隨著?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?均等化投?入的增加?，不斷拓?展服務(wù)范?圍，深化?服務(wù)內(nèi)涵?，積極推?廣慢性病?患者的自?我管理模?式，努力?提高患者?規(guī)范管理?率和控制?率。積極?探索全科?醫(yī)生家庭?服務(wù)模式?。在慢?性病防治?工作中，?堅(jiān)持中西?醫(yī)并重，?充分發(fā)揮?中醫(yī)藥“?簡(jiǎn)、便、?驗(yàn)、廉”?和“治未?病”的特?點(diǎn)。__?__部門?要進(jìn)一步?鞏固完善?基本藥物?制度，適?當(dāng)增加基?本藥物目?錄中慢性?病用藥品?種，建立?基本藥物?短缺監(jiān)測(cè)?信息處理?協(xié)同機(jī)制?，完善國(guó)?家基本藥?物儲(chǔ)備制?度，確保?為慢性病?患者提供?適宜的治?療藥物。?食品藥品?監(jiān)督管理?部門要嚴(yán)?格審批慢?性病防治?藥品，加?強(qiáng)監(jiān)督檢?查，確保?藥品安全?。（四?）明確職?責(zé)，加強(qiáng)?慢性病防?治有效協(xié)?同。完善?慢性病防?控網(wǎng)絡(luò)，?優(yōu)化工作?格局，整?合專業(yè)公?共衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)、醫(yī)院?和基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)功能，?打造上下?聯(lián)動(dòng)、優(yōu)?勢(shì)互補(bǔ)的?責(zé)任共同?體，促進(jìn)?慢性病防?治結(jié)合。?衛(wèi)生行政?部門要?jiǎng)?chuàng)?新工作方?式，提高?管理水平?；省市縣?各級(jí)疾病?預(yù)防控制?機(jī)構(gòu)和公?立醫(yī)院設(shè)?置專門科?室和人員?，履行慢?性病防治?工作職責(zé)?；基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)?構(gòu)強(qiáng)化慢?性病防控?職能，提?高服務(wù)能?力。建?立疾病預(yù)?防控制機(jī)?構(gòu)、醫(yī)院?、專病防?治機(jī)構(gòu)、?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?在慢性病?防治中的?分工負(fù)責(zé)?和分級(jí)管?理機(jī)制，?明確職責(zé)?和任務(wù)。?疾病預(yù)防?控制機(jī)構(gòu)?和專病防?治機(jī)構(gòu)協(xié)?助衛(wèi)生行?政部門做?好慢性病?及相關(guān)疾?病防控規(guī)?劃和方案?的制定和?實(shí)施，提?供業(yè)務(wù)指?導(dǎo)和技術(shù)?管理；醫(yī)?院開展慢?性病相關(guān)?信息登記?報(bào)告，提?供慢性病?危重急癥?病人的診?療、康復(fù)?服務(wù)，為?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?開展慢性?病診療、?康復(fù)服務(wù)?提供技術(shù)?指導(dǎo)；建?立和基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)之間?的雙向轉(zhuǎn)?診機(jī)制；?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)相關(guān)?慢性病防?控措施的?執(zhí)行與落?實(shí)。健?康教育機(jī)?構(gòu)負(fù)責(zé)研?究慢性病?健康教育?策略方法?，傳播慢?性病防治?核心信息?，并指導(dǎo)?其他機(jī)構(gòu)?開展慢性?病健康教?育活動(dòng)。?婦幼保健?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?提供與婦?____?童有關(guān)的?慢性病預(yù)?防咨詢指?導(dǎo)。（?五）抓好?示范，提?高慢性病?綜合防控?能力。積?極創(chuàng)建慢?性病綜合?防控示范?區(qū)，注重?開展社區(qū)?調(diào)查診斷?，明確本?地區(qū)主要?健康問題?和危險(xiǎn)因?素，應(yīng)用?適宜技術(shù)?，發(fā)展適?合當(dāng)?shù)氐?慢性病防?控策略、?措施和長(zhǎng)?效管理模?式。各地?要定期總?結(jié)推廣示?范區(qū)建設(shè)?經(jīng)驗(yàn)，帶?動(dòng)慢性病?綜合防控?工作。到?____?年，全國(guó)?所有?。?區(qū)、市）?和東部省?份___?_%以上?地級(jí)市均?建有國(guó)家?級(jí)慢性病?綜合防控?示范區(qū)。?充分發(fā)?揮各級(jí)愛?國(guó)衛(wèi)生運(yùn)?動(dòng)委員會(huì)?和各地現(xiàn)?有的健康?促進(jìn)工作?委員會(huì)的?作用，豐?富和深化?衛(wèi)生創(chuàng)建?活動(dòng)的健?康內(nèi)涵。?以衛(wèi)生創(chuàng)?建、健康?創(chuàng)建為平?臺(tái)，加強(qiáng)?慢性病綜?合防控的?____?協(xié)調(diào)，將?慢性病防?控作為衛(wèi)?生城鎮(zhèn)考?核標(biāo)準(zhǔn)和?健康城市?及區(qū)域性?健康促進(jìn)?行動(dòng)的重?要內(nèi)容，?創(chuàng)建國(guó)家?衛(wèi)生城市?的地區(qū)須?建成__?__個(gè)以?上國(guó)家級(jí)?慢性病綜?合防控示?范區(qū)。通?過政策引?導(dǎo)，改善?環(huán)境質(zhì)量?，增加綠?地面積和?健身場(chǎng)所?，建設(shè)健?康環(huán)境；?促進(jìn)合理?膳食、適?量活動(dòng)、?控?zé)熛蘧?，培育健?康人群。?繼續(xù)推?進(jìn)省級(jí)地?____?府與__?__部開?展慢性病?綜合防控?合作項(xiàng)目?，通過省?部共建，?在慢性病?綜合防控?的政策研?究、宣傳?教育、干?預(yù)控制、?監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?、能力建?設(shè)、科研?攻關(guān)和國(guó)?際交流等?方面進(jìn)行?深入合作?，共同提?高項(xiàng)目合?作省份的?慢性病綜?合防控水?平。（?六）共享?資源，完?善慢性病?監(jiān)測(cè)信息?管理。統(tǒng)?籌利用現(xiàn)?有資源，?提高慢性?病監(jiān)測(cè)與?信息化管?理水平，?建立慢性?病發(fā)病、?患病、死?亡及危險(xiǎn)?因素監(jiān)測(cè)?數(shù)據(jù)庫，?健全信息?管理、資?源共享和?信息發(fā)布?等管理制?度。逐步?建成慢性?病綜合監(jiān)?測(cè)點(diǎn)，規(guī)?范人口出?生與死亡?信息管理?，___?_開展轄?區(qū)腦卒中?、急性心?肌梗死、?惡性腫瘤?發(fā)病及死?因登記報(bào)?告。建立?慢性病與?健康影響?因素調(diào)查?制度，定?期___?_開展慢?性病及危?險(xiǎn)因素、?居民營(yíng)養(yǎng)?與健康等?專項(xiàng)調(diào)查?。結(jié)合居?民健康檔?案和區(qū)域?衛(wèi)生信息?化平臺(tái)建?設(shè)，加強(qiáng)?慢性病信?息收集、?分析和利?用，掌握?慢性病流?行規(guī)律及?特點(diǎn)。?（七）加?強(qiáng)科研，?促進(jìn)技術(shù)?合作和國(guó)?際交流。?加強(qiáng)慢性?病基礎(chǔ)研?究、應(yīng)用?研究和轉(zhuǎn)?化醫(yī)學(xué)研?究?？萍?部門在相?關(guān)科技計(jì)?劃中加大?對(duì)慢性病?防治研究?的支持，?提高慢性?病防治的?科技支撐?能力。加?強(qiáng)慢性病?防治研究?和轉(zhuǎn)化基?地建設(shè)，?重點(diǎn)加強(qiáng)?慢性病防?治技術(shù)與?策略、診?療器械、?新型疫苗?和創(chuàng)新藥?物的研究?，開發(fā)健?康教育與?健康促進(jìn)?工具，加?強(qiáng)科研成?果轉(zhuǎn)化和?利用，推?廣慢性病?預(yù)防、早?診早治早?康和規(guī)范?治療等適?宜技術(shù)。?加強(qiáng)國(guó)?內(nèi)外交流?與合作，?積極參與?慢性病防?治全球行?動(dòng)，與國(guó)?際___?_、學(xué)術(shù)?研究機(jī)構(gòu)?和院校在?人員培訓(xùn)?、技術(shù)合?作和科學(xué)?研究等方?面開展廣?泛協(xié)作。?加強(qiáng)與發(fā)?展中國(guó)家?的交流，?建立合作?共贏的國(guó)?際合作機(jī)?制。建?立健康檔?案?jìng)€(gè)人健?康檔案的?內(nèi)容主要?是記載有?關(guān)服務(wù)對(duì)?象健康狀?況的系統(tǒng)?資料。主?要分為四?部分：?①個(gè)人的?一般情況?（人口學(xué)?資料）；?②健康?行為與既?往史；?③家庭生?活史和生?物學(xué)基礎(chǔ)?資料；?④危險(xiǎn)因?素。在完?善健康檔?案的同時(shí)?，還應(yīng)包?括服務(wù)對(duì)?象對(duì)健康?的各種需?求、期望?以及家庭?的一般情?況等，做?到內(nèi)容詳?盡，重點(diǎn)?突出。?2.3進(jìn)?行健康評(píng)?估和疾病?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)?根據(jù)慢性?病患者的?綜合信息?，對(duì)患者?健康危險(xiǎn)?因素進(jìn)行?評(píng)估，并?對(duì)疾病的?狀態(tài)進(jìn)行?評(píng)價(jià)。?2.4制?定健康干?預(yù)與促進(jìn)?方案健康?干預(yù)與促?進(jìn)是幫助?個(gè)人采取?行動(dòng)，矯?正不良生?活方式，?控制危險(xiǎn)?因素。?慢病工作?管理制度?（五）?櫟城衛(wèi)生?院慢病管?理制度?慢性非傳?染性疾病?是目前嚴(yán)?重危害人?民健康的?主要疾病?，為預(yù)防?和控制高?血壓和Ⅱ?型糖尿病?等非傳染?性疾病的?發(fā)生和流?行，為了?加強(qiáng)我鄉(xiāng)?慢性病登?記報(bào)告管?理工作，?結(jié)合我鄉(xiāng)?實(shí)際情況?，特制定?本制度。?一、管?理組織成?立以院長(zhǎng)?、預(yù)防保?健組長(zhǎng)和?醫(yī)療服務(wù)?組人員組?成的慢性?病管理?小組，負(fù)?責(zé)慢性病?管理工作?。組長(zhǎng)?：李森?副組長(zhǎng)：?徐華東?成員：陶?潔田效森?徐華麗展?啟梅田斌?吳峰二?、報(bào)告對(duì)?象轄區(qū)?內(nèi)有常住?戶口的居?民三、?報(bào)告單位?各村衛(wèi)?生室、衛(wèi)?生院各科?室四、?報(bào)告內(nèi)容?1、?2、糖尿?病確診為?糖尿病的?病例高血?壓病例（?單指原發(fā)?性高血壓?）。五?、病例個(gè)?案收集方?法1、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?報(bào)告衛(wèi)?生院、各?村衛(wèi)生室?確診新發(fā)?Ⅱ型糖尿?病病例、?高血壓病?例。2?、漏報(bào)調(diào)?查通過?醫(yī)院漏報(bào)?調(diào)查發(fā)現(xiàn)?的漏報(bào)病?例應(yīng)及時(shí)?填寫報(bào)告?卡補(bǔ)報(bào)。?3、主?動(dòng)搜索與?體檢發(fā)現(xiàn)?給__?__歲以?上的居民?測(cè)量血壓?，接合居?民健康檔?案的建立?，發(fā)現(xiàn)病?例及可疑?病例，應(yīng)?做好報(bào)告?登記或勸?其及時(shí)診?治。六?、報(bào)告程?序和報(bào)告?要求1?、門診醫(yī)?生發(fā)現(xiàn)糖?尿病病例?、高血壓?病例，由?接診醫(yī)生?填寫相應(yīng)?的發(fā)病報(bào)?告卡，并?在門診日?志上簽上?相應(yīng)的慢?性病已報(bào)?簽章，在?___