外科病人體液失調(diào)

外科病人的體液失調(diào)

瀘州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院外科學總論教研室10/8/2023瀘醫(yī)外總制第一頁，共八十三頁。一．

人體的體液分布

組織液功能性細胞外液(15%)

細胞外液(Na+〕血漿(5%)體〔20%〕無功能性細胞外液(1-2%)液細胞內(nèi)液(K+)(40%)

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二頁，共八十三頁。⑴功能性細胞外液:

能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡，這局部組織液稱功能性細胞外液。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三頁，共八十三頁。⑵無功能性細胞外液：

腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細胞外液。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四頁，共八十三頁。二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)⑴體液平衡：

機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：①水平衡，②電解質(zhì)平衡，③滲透壓平衡，④酸堿平衡。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五頁，共八十三頁。⑵滲透壓：

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其上下與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六頁，共八十三頁。晶體滲透壓：水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓：以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第七頁，共八十三頁。⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機制：血漿滲透壓±2％的變化，刺激下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)。失水達4%時，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時，機體以腎素－醛固酮作用為主。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第八頁，共八十三頁。第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第九頁，共八十三頁。一、體液代謝失調(diào)的類型

①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十頁，共八十三頁。①容量失調(diào)等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十一頁，共八十三頁。②濃度失調(diào)：

細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十二頁，共八十三頁。③成分失調(diào)：

細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十三頁，共八十三頁。二、等滲性脫水〔急性、混合性〕10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十四頁，共八十三頁?！惨弧?/p>

概念：水鈉成比例喪失，造成細胞內(nèi)、外液均缺乏,但血清鈉,細胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十五頁，共八十三頁?！捕?/p>

病因：⑴急性體外喪失如：大量嘔吐，腸瘺。

⑵體液的體內(nèi)喪失如：液體喪失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十六頁，共八十三頁?！踩?/p>

病理：血容量下降↓→腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓↓→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→水鈉重吸收↑→尿量↓。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十七頁，共八十三頁?！菜摹撑R床表現(xiàn)：

輕度缺水：2-3%口渴，脈細中度缺水：4-6%嚴重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。重度缺水：>6%

極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十八頁，共八十三頁?！参濉?/p>

診斷：病史病癥實驗室檢查:血液濃縮尿比重↑血氣分析判斷酸堿中毒10/8/2023瀘醫(yī)外總制第十九頁，共八十三頁。〔六〕

治療：⑴極積治療原發(fā)疾?、蒲杆贁U容：〔常用平衡液，每喪失體重1%，補600ml+生理量〕。⑶預(yù)防低血鉀〔尿量＞40ml/h才可補鉀〕10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十頁，共八十三頁。三、低滲性缺水

〔慢性、繼發(fā)性〕10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十一頁，共八十三頁?！惨弧掣拍睿?/p>

缺鈉多于缺水，細胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞內(nèi)水多，細胞外液減少。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十二頁，共八十三頁?！捕?/p>

病因——慢性喪失：⑴消化液的持續(xù)喪失如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓

⑵大面積慢性滲液

⑶腎排鈉過多，如：用利尿劑未注意補鈉。

⑷等滲缺水補水過多。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十三頁，共八十三頁?！踩巢±砑毎庖簼B透壓↓→ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑〔早期〕

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→重吸收↑→尿少↓

剌激垂體后葉--ADH10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十四頁，共八十三頁。低滲性缺水為什么會出現(xiàn)

尿先多后少？機體首先的反響是維持機體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進一步下降，機體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十五頁，共八十三頁?！菜摹撑R床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。

重度缺鈉:<120mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十六頁，共八十三頁。(五)診斷：

病史臨床表現(xiàn)

實驗室檢查：

①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十七頁，共八十三頁。(六)治療:

1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補充血容量⑴輕度缺鈉:盡量口服⑵重度缺鈉休克①首先補足血容量〔晶體：膠體＝2～3：1〕以改善循環(huán)

②

酌情給高滲鹽水。

③

監(jiān)測血氣和電解質(zhì)，尿量>40ml／h補鉀。

④

糾正酸中毒10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十八頁，共八十三頁。四、高滲性缺水〔原發(fā)性〕10/8/2023瀘醫(yī)外總制第二十九頁，共八十三頁?！惨弧?/p>

概念：缺水多于缺鈉，細胞外液高滲，血清鈉高于150mmol／Ｌ，引起細胞內(nèi)的水外移，造成細胞脫水。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十頁，共八十三頁?！捕?/p>

病因：⑴攝入水份缺乏如：吞咽困難，危重病人給水缺乏。

⑵水份喪失過多如：高熱出汗。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十一頁，共八十三頁?！踩?/p>

病理細胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十二頁，共八十三頁。〔四〕臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：輕度缺水：2-3%

中度缺水：4-6%

重度缺水：>6%

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十三頁，共八十三頁?！参濉?/p>

診斷：病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：①血液濃縮②尿比重↑③血Na>150mmol/L10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十四頁，共八十三頁。〔六〕治療⑴積極治療原發(fā)疾?、萍m正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液〔0.45%NaCl〕

補液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補液400-500ml

②理論計算：⑶測血氣電解質(zhì)，尿量>40ml/h補鉀。⑷補液后還存在酸中毒，用堿性藥

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十五頁，共八十三頁。為什么高滲脫水還需補鈉？

高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十六頁，共八十三頁。五、低鉀血癥

概念：血鉀<3.5mmol/L

血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十七頁，共八十三頁。鉀主要生理功能：①參于細胞代謝

②維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡

③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性

④維持心肌的正常功能

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十八頁，共八十三頁。㈠病因：⑴攝入缺乏：進食缺乏；

補液時補鉀缺乏

⑵排出過多：腎性喪失：利尿劑；腎衰多尿期

腎外喪失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓

⑶向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如：使用胰島素，堿中毒10/8/2023瀘醫(yī)外總制第三十九頁，共八十三頁。㈡病理:

低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十頁，共八十三頁。

2Na+

1H+

一般細胞:H+入細胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十一頁，共八十三頁。Na+

Na+

遠曲腎小管細胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十二頁，共八十三頁。㈢臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：⑴肌無力〔最早的表現(xiàn)〕四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。⑵腱反射↓軟癱

⑶心電圖異常：Ｔ波降低、變平或倒置、

ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十三頁，共八十三頁。㈣診斷：

病史臨床表現(xiàn)、血清鉀<3.5mmol/L，心電圖的變化

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十四頁，共八十三頁。㈤治療⑴積極治療原發(fā)疾?、蒲a鉀原那么

⒈能口服者盡量口服

⒉靜脈補鉀切忌推注

⒊靜脈補鉀注意：①不宜過濃(<0.3%)

②不宜過快(<80滴/分)

③不宜過早(尿量>40ml〕

④不宜過大〔3-5g/d；＜8g/d分次補給〕

臨床常用10%KCl,因為Cl－有助于減輕堿中毒，同時增強腎的保鉀作用。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十五頁，共八十三頁。六、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十六頁，共八十三頁?！惨弧?/p>

病因：

⑴攝入過多

如：輸庫血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：腎衰

⑶細胞內(nèi)移出

如:酸中毒10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十七頁，共八十三頁。〔二〕

臨床表現(xiàn)

無特異性

⑴可有神志冷淡，感覺異常，肢體軟弱

⑵嚴重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)

⑶心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停

⑷心電圖改變：Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬，

ＰＲ間期延長。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十八頁，共八十三頁?！踩?/p>

診斷：有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用10/8/2023瀘醫(yī)外總制第四十九頁，共八十三頁。(四)治療：㈠停止鉀的進入㈡迅速降血鉀：

⑴促進鉀進入細胞內(nèi)：

①5%NaHCO3②胰島素5g/1U靜脈滴注

⑵促進鉀的排泄：

①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析

⑶積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十頁，共八十三頁。第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十一頁，共八十三頁。一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時HCO-3：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強，⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸〔碳酸〕，但對非揮發(fā)酸不起作用。

⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，〔泌H+、NH3、排酸保堿〕。

以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿平衡10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十二頁，共八十三頁。二、

代謝性酸中毒10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十三頁，共八十三頁。㈠概念：

原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十四頁，共八十三頁。陰離子間隙：指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－〔Cl-＋HCO-3〕估計，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機酸。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十五頁，共八十三頁。㈡病因：⑴堿性物質(zhì)喪失過多：①消化液喪失如:腹瀉，腸瘺

②藥物如:碳酸酐酶抑制劑。

③腎功能不全排H＋↓吸HCO-3↓

⑵酸性物質(zhì)過多：①有機酸形成過多：如：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性藥物過多如：NH4Cl，鹽酸。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十六頁，共八十三頁。㈢病理：酸中毒→平衡式〔H＋＋HCO-3H2CO3〕向右→Pco2↑

〔肺〕排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細胞〔H＋+NH3→NH4+〕NH4+↑→H＋排出〔尿〕酸中毒→平衡式〔H＋＋HCO-3=H2CO3〕向右→Pco2↑

〔肺〕排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細胞〔H＋+NH3→NH4+〕NH4+↑→H＋排出〔尿〕10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十七頁，共八十三頁。㈣臨床表現(xiàn)

⑴輕度無明顯病癥。

⑵重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。

⑶可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十八頁，共八十三頁。㈤診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血氣分析確診：PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第五十九頁，共八十三頁。㈥治療：⑴治療原發(fā)病〔首位〕

⑵糾酸原那么：邊治療邊糾酸邊觀察。

輕度〔HCO-316～18mmol/L)

消除病因適當補液可自行糾正,不用堿性藥。

重度〔HCO-3<10mmol/L〕

立即輸液和給堿性藥：

臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，2-4小時復(fù)查血氣、電解質(zhì)⑶預(yù)防低鈣：酸中毒時離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷注意低鉀的預(yù)防因為糾正酸中毒時使大量鉀離子進入細胞內(nèi)。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十頁，共八十三頁。三.人體血液酸堿正常值:

PH7.35-7.45

Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO-347mmol/L.

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十一頁，共八十三頁。四代謝性堿中毒10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十二頁，共八十三頁?！惨弧?/p>

概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十三頁，共八十三頁。(二〕

病因：⑴胃液喪失過多(最常見的原因)

⑵堿性物質(zhì)攝入過多

如長期服堿性藥物。

⑶缺鉀

⑷利尿劑

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十四頁，共八十三頁。(三)臨床表現(xiàn):⑴一般無明顯病癥

⑵可有呼吸淺慢

⑶神志精神異常:嗜睡、譫妄、精神錯亂10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十五頁，共八十三頁。(四)診斷病史

臨床表現(xiàn)

血氣分析確診PH↑、HCO-3↑

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十六頁，共八十三頁。(五)治療：⑴治療原發(fā)病⑵嚴重堿中毒,迅速中和過量的HCO-3〔HCO-345-50mmol/L、PH>7.65〕

用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過于迅速。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十七頁，共八十三頁。五、有關(guān)的名詞解釋：

1.

水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身細胞水腫。2.

堿儲量：血液里的HCO-3含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十八頁，共八十三頁。

3.

緩沖堿：

血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。

4.標準HCO-3：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第六十九頁，共八十三頁。5.

堿剩余

將血液漓定至PH值為7.4時所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。

6.

CO2麻醉

體內(nèi)Pco2.↑時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學感受器，使呼吸中樞興奮。假設(shè)Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。10/8/2023瀘醫(yī)外總制第七十頁，共八十三頁。第四節(jié)補液10/8/2023瀘醫(yī)外總制第七十一頁，共八十三頁。一、

人體24小時水平衡

入量：飲水1000-1500ml食物700ml內(nèi)生水300ml

出量：尿1000-1500ml糞150ml呼吸350ml皮膚500ml

共計：2000-2500ml

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第七十二頁，共八十三頁。二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進行的稱為不顯性失水

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第七十三頁，共八十三頁。三、成人的當日根底需要量及種類

H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl20-40ml

糖150-200g/d

液體總量:1500-2000ml換算成液體量10/8/2023瀘醫(yī)外總制第七十四頁，共八十三頁。五、補液量的計算方法

補液總量

=已失水量+額外損失量+當日生理需要量

10/8/2023瀘醫(yī)外總制第七十五頁，共八十三頁。1.

已失量的計算方法:

每損失體重1%補液600ml(以成人60公斤為標準計算)。輕度失水:

1000-1500ml(2-3%)

中度失水: