養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)牌匾樣式、等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)書、申報(bào)資料明細(xì)

附件1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)牌匾樣式

附件2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)書根據(jù)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定》（GB/T37276-2018）以及實(shí)施指南（2023版）、《江蘇省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定管理辦法》《江蘇省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定評(píng)分細(xì)則（第二版）》有關(guān)規(guī)定，本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)u定為（）級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)明確并承諾：1．已按照《江蘇省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定評(píng)分細(xì)則（第二版）》進(jìn)行了自評(píng)，符合申請(qǐng)（）級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)定應(yīng)滿足的基本要求與條件。申報(bào)資料明細(xì)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)客觀真實(shí)。2．無《江蘇省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定管理辦法》第九條關(guān)于不予受理評(píng)定申請(qǐng)的七類情形。3．同意按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定委員會(huì)的決定，確定或改變本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的等級(jí)。法定代表人：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)蓋章年月日年月日

附件3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定申報(bào)資料明細(xì)1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)書；2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本信息匯總表；3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況匯總表；4.“信用中國”（（/）本機(jī)構(gòu)《公共信用信息報(bào)告》打?。⊕呙瑁┘?.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自評(píng)報(bào)告（含自評(píng)表）；6.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的有效執(zhí)業(yè)證明，包括：1）《營業(yè)執(zhí)照》或《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》；2）民政部門出具的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)（包括核定養(yǎng)老床位數(shù)）；3）申報(bào)范圍的各棟建筑消防驗(yàn)收合格證明；4）房產(chǎn)證明或租賃使用證明；5）內(nèi)設(shè)的餐飲服務(wù)機(jī)構(gòu)具有的食品經(jīng)營許可證；6）內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；7）使用的特種設(shè)備具有的特種設(shè)備使用登記證；8）提供其他須經(jīng)許可的服務(wù)具有的資質(zhì)證明。7.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)具備的相關(guān)資質(zhì)證明，包括：1）院長、副院長學(xué)歷文憑證明；2）養(yǎng)老護(hù)理員崗前培訓(xùn)合格證明；3）所有提供生活照料、膳食、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員的健康證明；4）助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格證書和執(zhí)業(yè)證書，機(jī)構(gòu)聘用合同；5）護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，機(jī)構(gòu)聘用合同；6）康復(fù)醫(yī)師資格證書，機(jī)構(gòu)聘用合同；7）社會(huì)工作者、心理咨詢師等相關(guān)資格證書，機(jī)構(gòu)聘用合同；8）特種設(shè)備管理人員應(yīng)該具備的上崗資質(zhì)證明；8.申報(bào)日期當(dāng)年度和上年度組織入住人員健康體檢花名冊(cè)（包括姓名、性別、身份證號(hào)、體檢時(shí)間、疾病情況、聯(lián)系方式、健康檔案編號(hào)等）；9.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營一年以上的佐證材料（包括入住人員花名冊(cè)、在職人員花名冊(cè)、財(cái)務(wù)流水、社保繳納憑證等）；注：1）入住人員花名冊(cè)（以申報(bào)日期當(dāng)日入住情況為準(zhǔn)）。包括：姓名、性別、身份證號(hào)、入院時(shí)間、所在房號(hào)、能力等級(jí)、聯(lián)系方式、入住檔案編號(hào)等。2）在職人員花名冊(cè)（以申報(bào)日期當(dāng)日人員情況為準(zhǔn)）。包括：姓名、性別、身份證號(hào)、入職時(shí)間、職務(wù)（職稱）、持證情況、學(xué)歷情況、聯(lián)系方式、勞動(dòng)關(guān)系等。3）入住人員繳費(fèi)情況清單（以申報(bào)當(dāng)月為準(zhǔn)）。要求：與入住人員花名冊(cè)相對(duì)應(yīng)。4）在職人員繳納社保情況清單（申報(bào)之日前置一年內(nèi)）。10.環(huán)境設(shè)施設(shè)備相關(guān)資料，包括：1）機(jī)構(gòu)總平面圖，申報(bào)三級(jí)及以上還須提供居室所在各樓棟的每層平面布置圖（圖中不應(yīng)包含自行違規(guī)拆改加建的內(nèi)容，可以為審查合格圖紙或竣工圖）。機(jī)構(gòu)總平面圖應(yīng)包含樓棟名稱、層數(shù)、機(jī)構(gòu)主出入口等信息；居室所在各樓棟的每層平面布置圖應(yīng)包含軸線尺寸標(biāo)注、主要房間（空間）名稱、家具和衛(wèi)生潔具布置、樓梯及電梯位置等信息，并要求與老年人居室