經(jīng)龍骨懸吊胸廓成形術(shù)治療先天性脊柱側(cè)彎

經(jīng)龍骨懸吊胸廓成形術(shù)治療先天性脊柱側(cè)彎

先天性脊柱側(cè)彎曲常伴有雙重胸廓畸形。脊柱凸側(cè)和凹側(cè)的骨發(fā)育形狀不同。凸側(cè)顱骨的方向是垂直的，形成剃刀的背面。凹側(cè)肋骨的走行偏向橫行,而形成胸廓塌陷。且兩側(cè)肋骨的數(shù)目也常不同,并常有并肋或分叉肋存在,越是重度的先天性脊柱側(cè)彎,其肋骨的先天性異常就越嚴(yán)重,甚至有的個(gè)別病例還存在著一側(cè)的肺不張或肺缺如。所以作者在治療先天性脊柱側(cè)彎的同時(shí),更需要重視對(duì)胸廓畸形和內(nèi)臟缺如的診斷與治療。如果忽視了胸廓畸形和內(nèi)臟缺如等嚴(yán)重并發(fā)癥,單純的著眼于脊柱側(cè)彎,就會(huì)導(dǎo)致治療原則上的錯(cuò)誤。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1骨折折彎變圓懸吊成形術(shù)本組25例患者,男10例,女15例;年齡范圍:7～22歲,平均14歲。25例患者中23例均為重度胸廓塌陷,位于脊柱側(cè)彎的凹側(cè),其余2例為肺不張或肺缺如。對(duì)23例重度胸廓塌陷的病例,在頭盆環(huán)牽引下作了肋骨折彎變圓懸吊成形術(shù)。懸吊3根肋骨的17例;懸吊4根肋骨的5例;懸吊5根肋骨的1例。1.2梁端側(cè)彎變圓內(nèi)固定術(shù)在頭盆環(huán)牽引治療先天性脊柱側(cè)彎的同時(shí),首先對(duì)重度胸廓塌陷作了胸廓成形術(shù),將側(cè)彎凹側(cè)塌陷變直的肋骨(3～5根)折彎變圓,用雙股粗絲線(10號(hào)線)吊在頭盆環(huán)的立柱上,使塌陷變扁的胸腔恢復(fù)圓形,加大了肺活量,改善了碳氧交換,使病人的面貌煥然一新,然后再考慮矯正脊柱側(cè)彎的問(wèn)題。1.2.1設(shè)備準(zhǔn)備特制肋骨折彎器2把,肋骨剝離器2把,穿線引導(dǎo)器左右各1把,10號(hào)絲線若干,橡皮條若干,其他器械根據(jù)需要配齊。1.2.2麻醉和睡眠在頭盆環(huán)牽引下取側(cè)臥位,一般采用局部浸潤(rùn)麻醉即可完成手術(shù)。個(gè)別病例如有胸膜破裂者,也可補(bǔ)作其他麻醉。1.2.3材料2分帶顯示骨膜在頭盆環(huán)牽引下取側(cè)臥位,軀干部與手術(shù)床之間用填料墊實(shí)。消毒鋪單,在局麻下與塌陷的肋骨交叉作橫切口,長(zhǎng)約5～8cm,暴露3～5條肋骨。切開(kāi)肋骨骨膜,盡可能少的圍繞肋骨剝離骨膜,通過(guò)2把肋骨折彎器,將肋骨折彎變圓,每條肋骨若需要2處折彎者,可進(jìn)行同樣折彎操作。然后將10號(hào)粗絲線的雙股,用穿線引導(dǎo)器自肋骨下穿過(guò),再自切口兩側(cè)軟組織邊緣外側(cè)穿出皮膚,通過(guò)橡皮條將其固定在頭盆環(huán)的立柱上。每條肋骨都按這種方法進(jìn)行,共作3～5條肋骨。然后分層縫合切口,放置橡皮條引流,手術(shù)完畢。1.2.4加強(qiáng)肺功能回病房后按頭盆環(huán)牽引護(hù)理,允許早期下床活動(dòng),練習(xí)深呼吸和吹氣球等,加強(qiáng)肺功能。術(shù)后24～48h拔除引流條,10d后拆除皮膚縫合線,2周后拆除肋骨牽引線。2并發(fā)癥與效果2.1本組行頭盆環(huán)牽引的25例患者,其中23例采用了頭盆環(huán)牽引下胸廓成形術(shù)的手術(shù)方法,使塌陷變扁的胸腔恢復(fù)圓形,加大了胸腔的容積,增加了肺活量,使碳氧交換明顯改善,原來(lái)有口唇、甲床發(fā)紺的病人,術(shù)后血運(yùn)和顏色都得到恢復(fù),外觀恢復(fù)均較滿(mǎn)意,未見(jiàn)有氣胸、感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。僅2例因有肺不張或先天性肺缺如存在,未行胸廓成形術(shù)。2.2典型病例介紹患者,女,19歲,先天性胸椎側(cè)彎合并重度胸廓塌陷畸形,于2002年1月4日入院,經(jīng)頭盆環(huán)牽引3周后,行胸廓塌陷畸形矯形術(shù),術(shù)中把4條肋骨折彎變圓,用10號(hào)雙股絲線將肋骨吊在頭盆環(huán)的立柱上,中間通過(guò)橡皮條作彈性牽引,2周后拆除牽引線,見(jiàn)胸廓已擴(kuò)張變圓,外觀明顯改善(圖1～4),呼吸量增加,碳氧交換明顯改善,以往的口唇、甲床發(fā)紺等缺氧現(xiàn)象恢復(fù)正常,給下一步脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)帶來(lái)安全性。于同年2月19日在頭盆環(huán)牽引、局部浸潤(rùn)麻醉下,作了脊柱矯形內(nèi)固定術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,身高增加22cm。術(shù)后隨訪4年,己恢復(fù)原工作,內(nèi)固定尚未拆除。3討論3.1肺流量功能特點(diǎn)對(duì)先天性重度脊柱側(cè)彎病人,死亡率高的主要原因就是肺功能障礙,肺功能障礙又常常是來(lái)自胸段側(cè)彎凹側(cè)的胸廓塌陷,凡是能矯正脊柱側(cè)彎和增加胸腔容積的牽引、手術(shù)方法,都能延長(zhǎng)病人的生存率。3.2缺乏內(nèi)部患者為了改善脊柱側(cè)彎的外形,有的作者主張?jiān)诔C正脊柱側(cè)彎的同時(shí)切除剃刀背,切除剃刀背雖然去掉了一層肋骨,但實(shí)際上對(duì)剃刀背的改善并不明顯,因?yàn)榧怪鶄?cè)彎大多合并椎體旋轉(zhuǎn),使椎體與凸側(cè)的肋骨相接近,切除了凸側(cè)的肋骨也只能去掉一層肋骨的厚度,并不能使剃刀背得到較大的改善。而且由于多根肋骨的切除而減少了呼吸量,使氧的交換和肺功能量下降,所以這種手術(shù)不是對(duì)病人有益的方法。3.3肺功能的改善3.3.1頭盆環(huán)牽引的本身就有改善肺功能的作用,由于頭盆環(huán)垂直牽引能使脊柱伸直,并提升肋骨使胸腔容積擴(kuò)大,加大了呼吸量,改善了肺功能,故采用頭盆環(huán)牽引治療的病人,都會(huì)感到牽引后精神好轉(zhuǎn)、食欲增進(jìn)、面貌煥然一新,這就是肺功能改善的原因。3.3.2術(shù)中用分叉棍作提肋固定能加大胸腔容積,增加肺活量,對(duì)輕度的胸廓塌陷有良好的作用。將分叉棍的第2根棍用1.0的雙鋼絲作提肋固定,連提3根肋骨有矯正脊柱旋轉(zhuǎn)和增