外科學(xué)教學(xué)課件-闌尾炎病例討論

主講：胡可錦

2014級(jí)臨本專業(yè)·《外科學(xué)》（人衛(wèi)第8版）闌尾疾病病例討論病例一現(xiàn)病史：患者女，36歲。因進(jìn)不潔食物而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，開始腹痛位置在臍周，為持續(xù)性鈍痛，位置不固定，自行口服“氟哌酸”后，腹瀉停止，但腹痛卻較前加重，并逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，無放散，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐、乏力、頭暈及發(fā)熱，發(fā)病加重24小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱故來院治療。發(fā)病后病人無咳嗽、咯痰，有少量排氣排便。病例一體格檢查：體溫38.5℃，脈搏88次／min，血壓／75mmHg，鞏膜無黃染，神志清楚，咽無紅腫，扁桃體無腫大。胸廓無畸形、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診無干濕噦音，心界不大，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張陽性，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無震水音，腸鳴音減弱。Rovsing試驗(yàn)陽性，腰大肌試驗(yàn)陽性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。病例一輔助檢查：血常規(guī)WBC15.0X109/L，尿常規(guī)紅細(xì)胞3～4個(gè)／HP。X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體，未見腹腔積氣。病例一問題診斷及主要依據(jù)?試述本病人的臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)?闌尾的解剖特點(diǎn)?本病的病理類型?腰大肌、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性的意義?病例一問題1參考答案：診斷：急性化膿性闌尾炎合并局限性腹膜炎。依據(jù)：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛；②右下腹部定位壓痛。病例一問題2參考答案臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)：腹痛多起于臍周圍和上腹部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，腹痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70％～80％急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。病例一問題3參考答案闌尾的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：管腔細(xì)窄、開口狹小壁內(nèi)有豐富淋巴組織，系膜短，闌尾成弧形。病例一問題4參考答案

闌尾炎的病理類型：①急性單純性闌尾炎闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。②急性化膿性闌尾炎，亦稱蜂窩組織性闌尾炎此時(shí)炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜的潰瘍加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有病例一問題4參考答案闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限性腹膜炎。壞疽性及穿孔性闌尾炎病變進(jìn)一步加劇時(shí)，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時(shí)，2／3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔部位多在闌尾根部或近端。穿孔后如感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。病例一問題5：腰大肌試驗(yàn)陽性：說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性，揭示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。病例二

現(xiàn)病史：

患者男，30歲。在一次睡眠中因腹部疼痛致醒，此時(shí)已感到全腹痛，呈持續(xù)性，刀割樣，以右下腹為著，伴發(fā)熱和寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，混有膽汁，無咖啡樣液體，有少量排氣，未排便。急送病房。

病例二體格檢查：體溫39℃，脈搏105次／min，急性痛苦面容，鞏膜輕度黃染，眼瞼無水腫，心肺檢查未見異常。腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張均陽性，但以右上及右下腹為著，肝肋下2cm，肝區(qū)輕度叩痛，移動(dòng)性濁音陽性，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，腸鳴音消失。

病例二輔助檢查：血常規(guī)WBC16.0X109／L,腹部X線檢查腹腔腸管積氣，未見液氣平面，未見膈下游離氣體。肝膽B(tài)超顯示肝臟增大，膽總管直徑0．8cm，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，未見膽管結(jié)石。

病例二處置經(jīng)過：人院后診斷為泛發(fā)性腹膜炎，胃十二指腸潰瘍穿孔?急診手術(shù)探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)膿汁約800ml，胃及十二指腸未見潰瘍穿孔，闌尾增粗，表面附有膿苔，尖端壞死，闌尾根部可見一直徑0．2cm大小穿孔。行闌尾切除，清潔腹腔，右下腹置膠管一枚引流。術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱加重，尿頻、尿急、尿痛，大便次數(shù)增多，粘液血便。

病例二問題本病人術(shù)前與術(shù)中診斷有誤，有哪些要點(diǎn)應(yīng)該注意到?術(shù)后病人出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?如何處理?急性化膿和壞疽性闌尾炎的并發(fā)癥?急性闌尾炎的鑒別診斷?病例二問題1參考答案術(shù)前診斷有兩個(gè)要點(diǎn)應(yīng)注意：①胃十二指腸潰瘍穿孔短時(shí)間內(nèi)不能出現(xiàn)高熱及寒戰(zhàn)，本病例出現(xiàn)此癥狀為闌尾炎合并門靜脈炎的表現(xiàn)，同時(shí)病人有鞏膜輕度黃染，肝腫大，觸痛及叩擊痛也符合門靜脈炎的表現(xiàn)。②術(shù)前查體，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張呈陽性，但右下腹同上腹部癥狀相同，而胃十二指腸潰瘍穿孔多以上腹部為著。

病例二問題2參考答案

術(shù)后病人出現(xiàn)了盆腔膿腫，是急性化膿性闌尾炎常見的并發(fā)癥。處理：形成小膿腫時(shí)經(jīng)過治療可自行吸收。膿腫較大者，須手術(shù)治療。一般用骶管或硬膜外麻醉，取截石位，用肛鏡顯露直腸前壁，在波動(dòng)處穿刺，抽出膿液后，順穿刺針作一小切口，排出膿液，然后放軟橡皮管引流3～4天。已婚婦女可經(jīng)后穹窿穿刺后切開引流。病例二問題3參考答案急性化膿性和壞疽性闌尾炎的并發(fā)癥：①腹腔膿腫、在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。②內(nèi)、外瘺形成闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，膿液可從瘺管排出。③門靜脈炎急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。病例二問題4參考答案

鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸音消失等腹膜刺激癥狀也較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。病例二問題4參考答案

鑒別診斷：②婦產(chǎn)科疾病在育齡婦女中特別要注意。宮外孕常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，有停經(jīng)史；檢查時(shí)有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊。急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭陰性球菌。病例二問題4參考答案

鑒別診斷：③右側(cè)輸尿管結(jié)石腹痛多在右下腹，但多呈絞痛，并向會(huì)陰部外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈結(jié)石陰影。病例二問題4參考答案

鑒別診斷：④急性腸系膜淋巴結(jié)炎兒童急性闌尾炎常須與之鑒別，病人多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變而變化。病例二問題4參考答案

鑒別診斷：⑤其他右側(cè)肺炎，胸膜炎時(shí)可刺激第10、11和12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性右下腹痛，急性胃腸炎時(shí)，惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重。膽道系統(tǒng)感染性疾病，易與高位闌尾炎相混淆，但有明顯絞痛、高熱、甚至出現(xiàn)黃疸。此外，回盲部腫瘤，結(jié)核和慢性炎性腸病，美克爾(Meckel)憩室炎等，亦須進(jìn)行臨床鑒別。病例三現(xiàn)病史：患者女，5歲。因受涼后出現(xiàn)上腹部不適，伴有惡心、頭痛及發(fā)熱，并哭鬧不止，其父母以為感冒，自行服藥治療。4—5小時(shí)后，病情未見好轉(zhuǎn)而住院治療?；純喊l(fā)病后，輕度咳嗽，無咯痰。病例三體格查體：體溫39.0℃，脈搏105次／min，神志清楚，查體合作，鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜無出血點(diǎn)，咽無充血，扁桃體無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診清音，聽診未聽到干濕噦音，心界不大，心臟無雜音。腹平坦，腹式呼吸略減弱，右季肋部下方輕度壓痛、反跳痛，無肌緊張。肝肋下3cm，輕度觸痛，墨菲征陰性，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)輕度叩痛。移動(dòng)性濁音陰性，無震水音，腸鳴音正常。病例三

入院經(jīng)過：病兒住外科后，抗炎、對(duì)癥治療，并進(jìn)行常規(guī)檢查，其中胸部X線檢查右隔肋竇變鈍，右肺下野X線透度不佳。請(qǐng)兒科會(huì)診，因不除外右肺內(nèi)感染和右胸膜炎，而轉(zhuǎn)兒科治療。轉(zhuǎn)科后經(jīng)抗生素等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱不退并出現(xiàn)寒戰(zhàn)，因腹痛加重而哭鬧不止。病例三續(xù)入院經(jīng)過：轉(zhuǎn)兒科1天后，再請(qǐng)外科會(huì)診，當(dāng)時(shí)查體：體溫39.0℃，心肺檢查同前，腹式呼吸消失，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張均陽性，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。腹部穿刺抽出稀薄膿汁。不含膽汁，外科以泛發(fā)性腹膜炎轉(zhuǎn)人并急診手術(shù)，術(shù)中見腹腔大量膿汁約500ml，闌尾長(zhǎng)8cm，直徑0．8cm，表面附有膿苔，闌尾中部穿孔，行闌尾切除術(shù)，并清潔腹腔。

病例三問題：你能否在術(shù)前做出正確診斷?其依據(jù)?從本病例中有何經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)?小兒闌尾炎的特點(diǎn)及治療原則?闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥?病例三問題1參考答案診斷：急性化膿性闌尾炎、彌漫性腹膜炎合并門靜脈炎。依據(jù)：①因小兒盲腸位置高，闌尾炎疼痛點(diǎn)及壓痛點(diǎn)位置多在右中上腹，而右下腹癥狀不明顯。②患兒起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，持續(xù)性病變部位固定。以上是炎癥性疾病特點(diǎn)，可除外空腔臟器急性穿孔。③患兒同時(shí)伴高熱，畏寒，鞏膜輕度黃染，肝腫大，肝區(qū)疼痛是急性化膿性和壞疽性闌尾炎合并門靜脈炎的表現(xiàn)。④病情加重后，腹膜炎體征仍以右中上腹為著，腹穿抽出膿汁不含有膽汁，除外膽道系統(tǒng)疾病合并穿孔。

病例三問題2參考答案本病例中由于患兒開始即有發(fā)熱，輕度咳嗽，闌尾炎疼痛及壓痛點(diǎn)偏高，由于合并門靜脈炎造成肝腫大及炎癥改變，刺激膈肌，引起反應(yīng)性胸膜炎，在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右胸腔少量積液，誤診為肺內(nèi)感染和右胸膜炎，而轉(zhuǎn)入兒科治療，這在病情觀察及治療上都有延誤。病例三問題3參考答案小兒急性闌尾炎由于：①小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起充分的保護(hù)作用，病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐等；②盲腸位于較高位置，右下腹體征不明顯，很少有局部的明顯壓痛和肌緊張；③穿孔率可達(dá)30％，并發(fā)癥及死亡率也較高。因而治療上宜早期手術(shù)。病例三問題4參考答案闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥：①切口感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2～3天體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。②腹膜炎、腹腔膿腫多由于闌尾炎殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹、全身中毒癥狀加劇。病例三問題4參考答案并發(fā)癥：③出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可