剖宮產(chǎn)臨床路徑

計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、 適用對象：第一診斷首選治療方案為擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3:74.1）二、 診斷依據(jù)：根《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）三、 選擇治療方案的依據(jù)：根《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒巨大；羊水過少；頭盆不稱；高齡初產(chǎn)婦；胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；征得患者及家屬的同意。四、 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8天五、 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須是首選治療方案符合ICD-9-CM-3:74.1手術(shù)編碼；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。六、 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-1天所必須的檢查項目：血常規(guī);凝血常規(guī)；其它根據(jù)病情需要而定。七、 選擇用藥：抗生素第一代頭孢類，預(yù)防性用藥時間為斷臍后30分鐘。八、 手術(shù)日為入院第1-2天麻醉：硬膜外或腰硬聯(lián)合；手術(shù)內(nèi)置物：無術(shù)中用藥：縮宮素及其他必需用藥輸血：必要時九、 術(shù)后住院恢復(fù)5-7天術(shù)后復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)（必要時）；術(shù)后用藥：促子宮收縮藥物預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類（靜脈用），術(shù)后72小時內(nèi)停止靜脈抗生素。十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）一般狀況好，體溫正常；傷口無紅腫；陰道出血少。十一、有無變異及原因分析：患者原因入院后5-6日手術(shù)；有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療新生兒黃疸轉(zhuǎn)入兒科，母親等待新生兒出院而留院；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時間延長;計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對象：第一診斷擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者(適用對象：第一診斷擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者(ICD-9-CM-3:74.1)患者姓名： 性別：年齡： 門診號： 住院號:住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：6天日期住院第1天住院第1-2天（手術(shù)日）住院第2-3天（術(shù)后第1日診療工作□將分娩及剖宮產(chǎn)診療計劃書交給孕婦并進(jìn)行相關(guān)溝通、簽字□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□完成產(chǎn)科入院記錄及首次病程錄□開出常規(guī)檢查、化驗單□上級醫(yī)師查房與分娩方式評估□確定診斷和手術(shù)時間□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批書□簽署“分娩及手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□簽署“新生兒疾病篩查同意書”□完成麻醉科“麻醉知情同意書”□完成“術(shù)前準(zhǔn)備”□向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項□手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）□完成手術(shù)記錄□完成手術(shù)日病程記錄、產(chǎn)時記錄和上級醫(yī)師查房□向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項□確定有無手術(shù)并發(fā)癥□確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）□醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□醫(yī)生查看新生兒情況□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理長期醫(yī)囑：母體□硬麻后護(hù)理常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理：□產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□普食□左側(cè)臥位自數(shù)胎動1h/tid間斷吸氧30分鐘/tid臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血常規(guī)血型鑒定+血型交配生化組合I免疫組合IIHIV-抗體心電圖B超胎心監(jiān)護(hù)擬明日上午時在 麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)明晨禁食常規(guī)備皮抗生素皮試留臍血（必要時）一級護(hù)理□禁食六小時后流質(zhì)□平臥六小時后改自由體位□留置尿管*2天□會陰擦洗*2天觀察宮底及陰道出血情況□乳房護(hù)理催產(chǎn)素10Uimq6h*4次新生兒□剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)□母乳喂養(yǎng)□新生兒口腔護(hù)理□新生兒臍部護(hù)理□經(jīng)皮測膽紅素□新生兒沐浴1次/日臨時醫(yī)囑：母體心電監(jiān)護(hù)、吸氧、測血氧飽和度六小時□腹部壓沙袋六小時5%GS250ml+抗生素ivgtt斷臍后立即5%GS250ml+抗生素ivgttst□補液，維持水電平衡新生兒5%GS500ml新生兒必要時口服5%碳酸氫鈉250ml口腔護(hù)理用□生理鹽水250ml外用一級護(hù)理流食□觀察宮底及陰道出血情況□乳房護(hù)理5%GS250ml+抗生素ivgttbid*3天臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)（必要時）新生兒乙肝疫苗5ugimst□嬰兒撲粉2盒□鞣酸軟膏2盒□妥布霉素滴眼液1盒□日常生活能力評分1次維生素K15mgim1/日□小換藥2次臍血溶血病篩查（必要時）護(hù)理工作入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）入院護(hù)理評估靜脈取血指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室進(jìn)行超聲等檢查術(shù)前病人準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）抗生素皮試術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理提醒孕婦明晨禁食水隨時觀察產(chǎn)婦情況幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理健康教育（包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動）夜間巡視注射乙肝疫苗隨時觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂明L術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動拔除尿管并指導(dǎo)協(xié)助產(chǎn)婦下床排尿夜間巡視病情變異記錄口無口有，具體原因：1.2.3.口無口有，具體原因：1.2.3.口無口有，具體原因：1.2.3.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

日期住院第3-4天（術(shù)后第2天）住院第4-5日（術(shù)后第3天）住院第6-8天（出院日）診療工作□醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□醫(yī)生查看新生兒情況□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□腹部傷口換藥□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有尢手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□醫(yī)生查看新生兒情況□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□腹部傷口換藥（必要時）□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有尢手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□醫(yī)生查看新生兒情況□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向產(chǎn)婦交代出院后的注意事項，如：產(chǎn)褥期禁性生活及盆??；術(shù)后42天母嬰體檢；術(shù)后嚴(yán)格避孕兩年；母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理□普食臨時醫(yī)囑：母體□腹部切口換藥□促子宮收縮藥物口服新生兒卡介苗0.1IDst臨時醫(yī)囑：母體□二級護(hù)理□口服抗生素新生兒□新生兒疾病篩查組合臨時醫(yī)囑：□腹部切口拆線□出院帶藥□出院護(hù)理工作□隨時觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母^L□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□夜間巡視□隨時觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母^L□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時抽足跟血篩查□新生兒聽力篩查□夜間巡視□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)□出院宣教□指導(dǎo)產(chǎn)婦辦理出院手續(xù)病情口無口有，口無口有，口無口有，三、臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）醫(yī)