抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與藥物應(yīng)用評價

1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

與藥物應(yīng)用評價2加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物

臨床應(yīng)用管理3醫(yī)院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號42008年3月19日衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號

《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理嚴格按照抗菌藥物的分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管

52009年3月25日衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制

6（一）加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

---糾正當前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象

7加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理（1）嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定。（2）圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇用藥。8圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用問題全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）11外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時手術(shù)部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。12切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),但手術(shù)切口的確切分類一般在手術(shù)后作出，外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物的依據(jù)。13

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

手術(shù)切口分類14預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅰ類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物一般清潔切口手術(shù)即手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，常不需預(yù)防用抗菌藥物。頭頸、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。15預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅰ類切口清潔手術(shù)，手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、污染機會增加涉及重要器官，一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)等）Ⅰ類切口清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類切口清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)16預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。17怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？18圍手術(shù)期選藥的原則臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物頭孢菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防19圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥20圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：病人對β-內(nèi)酰胺類藥物類過敏

G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）→克林霉素

G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。什么時候開始用藥？抗生素給藥時機與手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48

72h數(shù)小時從10余小時到數(shù)10小時用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)有不同

首劑用藥時機極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)

在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法25抗菌藥物用多長時間？26圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３～４h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次，如選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量27圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預(yù)防效果。結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1d分次口服不被吸收的腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等)3～4次,便能在手術(shù)日將腸道細菌濃度降到最低，不宜連用3天。28短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點

減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔減少護理工作量29預(yù)防用藥易犯的錯誤

適應(yīng)證的掌握時機不當時間太長選藥不當缺乏針對性起點高用法用量不當30如何評價圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性？31增加手術(shù)部位感染的因素病人因素老年人肥胖營養(yǎng)不良糖尿病免疫系統(tǒng)損害疾病其他因素皮膚病手術(shù)因素皮膚未充分消毒緊急情況人工植入手術(shù)時間拖延手術(shù)技術(shù)欠佳未預(yù)見的污染術(shù)前原因術(shù)前過長的準備時間備皮預(yù)防用抗菌藥物用量不足環(huán)境因素金黃色葡萄球菌在手術(shù)室過度活動防腐劑受污染通風(fēng)不足手術(shù)設(shè)備消毒不充分

圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標準合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前>2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時間≥3h即追加手術(shù)時間＞4h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口＊不用或24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48hⅢ類切口＊＊用藥3～7天時間＞7天藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確＊Ⅰ類切口為清潔手術(shù),通常無須預(yù)防用抗菌藥物,須預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價＊＊輕度污染的Ⅲ類切口手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價；嚴重污染或已有感染的Ⅲ類切口手術(shù)，按治療性應(yīng)用抗菌藥物原則進行評價。33應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅰ-----概述Ⅱ-----預(yù)防手術(shù)部位感染Ⅲ-----治療腹腔感染Ⅳ-----肝移植細菌感染的預(yù)防與治療Ⅴ-----胃腸科感染的治療Ⅵ-----防治燒傷后感染Ⅶ-----肝臟外科感染Ⅷ-----膽道系統(tǒng)感染的抗菌藥物防治34應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅸ------四肢及軟組織感染Ⅹ------急性胰腺炎感染的防治Ⅺ------腎移植感染的預(yù)防與治療Ⅻ------神經(jīng)外科感染ⅩⅢ----胰腎聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治ⅩⅣ----手術(shù)后抗生素相關(guān)腸炎ⅩⅤ----小腸移植術(shù)后感染的防治ⅩⅥ----外科患者呼吸機相關(guān)肺炎35應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）ⅩⅦ-------骨和關(guān)節(jié)感染ⅩⅨ-------泌尿系統(tǒng)感染ⅩⅩ-------外科患者深部真菌感染的防治ⅩⅪ------手術(shù)后肺炎ⅩⅫ------胰腸聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治ⅩⅩⅢ-------心胸大血管外科感染的防治ⅩⅩⅣ--------血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染36抗菌藥物的“局部預(yù)防”應(yīng)用局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）37內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染38預(yù)防性應(yīng)用指征或特定人群高危狀況下的病原體感染

內(nèi)、兒科１－２種特定菌感染■■霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱39以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者40內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%41（二）加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理42

2007年121所醫(yī)院喹諾酮類抗菌藥物使用情況品名使用金額（萬元）累積DDD數(shù)（萬）強度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11