慢性阻塞性肺疾病的診治進展

COPD診治進展濱州醫(yī)學院附屬煙臺海港醫(yī)院急診科王功軍

一、定義和概述二、診斷與評估三、治療策略四、常見的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

一、定義和概述二、診斷與評估三、治療策略四、常見的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

GOLD2014

COPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。解讀一

GOLD2011：氣流受限不完全可逆持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限進行性發(fā)展。強調(diào)了氣流受限的持續(xù)性，并且進行性發(fā)展，GOLD2014保留了這一觀點。*支氣管舒張試驗不能預測疾病的進展，也不能可靠預測患者對治療的反應。目前氣流受限的可逆程度沒有作為慢阻肺的診斷條件，也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷。

*“肺氣腫”僅僅是COPD多種氣道和肺組織損害中的一種類型；“慢性支氣管炎”僅僅是臨床的一種癥狀學表述，沒有特異性。上述概念在既往的GOLD指南中已經(jīng)弱化，2014指南不再對“肺氣腫”、“慢性支氣管炎”等進行論述。解讀二

強調(diào)急性加重和并發(fā)癥對疾病嚴重程度的影響，這一點不同于傳統(tǒng)定義。這為疾病的防治指出了新的方向。GOLD2011已經(jīng)將急性加重和并發(fā)癥對嚴重程度的影響置于重要位置，旨在更好地指導嚴重程度分級評估和后續(xù)治療。GOLD2014更加強調(diào)了上述內(nèi)容，因為過去的單純依靠肺功能的評價系統(tǒng)不能良好的反應COPD疾病全貌，與預后的相關(guān)性不良，且沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。綜合評價急性加重頻率和程度、生命質(zhì)量評分、活動能力、氣道炎癥和疾病表型等，將更有助于對疾病進行更全面的認識，使治療更加個體化。解讀三明確提出“吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因”，把危險因素寫入定義。

愈來愈多證據(jù)支持，應重視其他危險因素的影響，包括職業(yè)粉塵、化學物質(zhì)、使用生物燃料在通風不好的居室內(nèi)做飯、取暖導致室內(nèi)空氣污染等，其中后者對發(fā)展中國家婦女的影響十分重大。室外空氣污染是否會導致COPD目前存在爭議，某種單一的空氣污染物對肺功能的影響仍在研究之中，短期大劑量暴露和長期低劑量暴露的區(qū)別尚無定論。

因此，新版GOLD報告提出，鑒于COPD帶來的重大經(jīng)濟負擔，應盡量嘗試減少或消滅任何可能的危害因素暴露。

一、定義和概述二、診斷與評估三、治療策略四、常見的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)早期診斷COPD在臨床上的一個難點是早期診斷，從而影響了早期干預。2014GOLD強調(diào)凡是有呼吸困難、慢性咳嗽和(或)咳痰癥狀，以及有危險因素暴露史的患者應懷疑COPD。具有上述臨床表現(xiàn)者需要進行肺功能檢查，應用支氣管擴張劑后第一秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，繼而診斷為COPD。

采用固定比值來定義氣流受限，對于老年人可能會導致過度診斷，而對于年齡<45歲的人群，尤其是輕度COPD患者，則可能導致漏診。

盡管有學者建議用第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）的正常值低限（LLN）代替FEV1/FVC固定比值，但在新版GOLD報告中，診斷氣流受限的肺功能標準仍采用FEV1/FVC<70%，主要原因為：

①目前缺乏對比上述兩種標準的研究，很難決定何種更優(yōu)；

②固定比值使用簡便，有獨立的參考值；

③對于非呼吸?？漆t(yī)師，診斷標準的簡單化和一致化尤為重要；

④COPD診斷不僅參考肺功能指標，還包括臨床癥狀和是否接觸危險因素，采用固定比值作為COPD的診斷標準導致誤診和過度治療的風險較少。

多項研究表明，COPD患者氣流受限的嚴重程度、癥狀與生活質(zhì)量三者之間僅存在較弱的相關(guān)性，僅用氣流受限嚴重程度，不足以描述COPD全貌，其嚴重程度評估和進程判斷應結(jié)合多項重要的研究指標綜合分析。

2011GOLD對COPD的評估更全面，其強調(diào)對COPD患者進行綜合評估，包括癥狀評估、肺功能分級、急性加重風險和合并癥（圖）。與單獨評估氣流受限程度相比，綜合評估再結(jié)合對患者潛在合并癥的評估，能更好反映疾病復雜性。

2013中國指南和2014GOLD繼續(xù)沿用。癥狀評估

GOLD推薦使用改良版的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）或COPD患者生活質(zhì)量評估問卷（CAT）。GOLD建議優(yōu)先選擇CAT，原因在于CAT問卷簡便實用、覆蓋了COPD對患者日常生活和身心健康影響的評估，并且與經(jīng)典的反映患者生活質(zhì)量的圣喬治呼吸問卷有很好的相關(guān)性。英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）

COPD患者生活質(zhì)量評估問卷（CAT）

表：CAT評分與疾病嚴重程度評分疾病狀態(tài)主要表現(xiàn)防治措施＞30非常嚴重患者不能從事任何活動，生活困難，如果需盆浴或淋浴，將花費很長時間，不能出門進行購物、娛樂或家務(wù)勞動，通常不能遠離自己的床或椅子，感覺自己就好像變成了殘廢人。除了輕癥和中等程度影響患者的防治措施之外，還可以考慮轉(zhuǎn)至?？崎T診（如果是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員）。增加藥物治療。轉(zhuǎn)診至肺康復治療部門，確保采用最佳治療方法以減少急性加重發(fā)作次數(shù)并積極治療急性加重疾病。20＜評分≤30嚴重患者不能從事大部分活動，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣時，均會感到呼吸急促，說話也可能氣喘吁吁，咳嗽使患者非常疲勞，絕大多數(shù)夜晚肺部癥狀會干擾睡眠?；颊吒杏X鍛煉身體已不再安全。做每件事情都很費力，自覺無法控制肺部問題，并感到害怕和驚恐。10＜評分≤20中等COPD成為患者最嚴重的健康問題之一，每周有數(shù)天比較正常，但大多數(shù)時間都會咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣促，夜間有憋醒。彎腰時會氣喘，僅能緩慢地走上數(shù)級樓梯，只能慢慢地做輕家務(wù)勞動或者只能靜養(yǎng)休息。除輕微影響患者的防治措施外，還可以考慮重新評估目前的維持治療方案，轉(zhuǎn)診至肺康復治療部門，確保采用最佳治療方法。＜10分病情輕微患者大部分時間很正常，但COPD已導致患者發(fā)生一些問題，無法勝任1～2件喜歡的活動，通常每周有幾天咳嗽，并在運動或進行重體力勞動時出現(xiàn)氣促，爬山或在平地快速行走時，不得不減慢速度或停下來，且經(jīng)常容易筋疲力盡。包括戒煙、每年接種流感疫苗、減少暴露于急性加重危險因素以及通過進一步臨床評價，保障所采取的治療措施。急性加重風險評估

GOLD包括兩種急性加重風險評估方法。一種是基于GOLD肺功能分級，GOLDⅢ和GOLDⅣ往往提示高風險，另一種基于患者既往急性加重頻率，前1年急性加重頻率≥2次，亦提示高風險。若以上兩種評估結(jié)果不一致，則應選擇風險評估結(jié)果偏高的評估方法。

根據(jù)癥狀、肺功能和急性加重風險綜合評估

*風險評估以較高者為準*CAT評分和mMRC分級關(guān)系為“或”，推薦CAT

一、定義和概述二、診斷與評估三、治療策略四、常見的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

穩(wěn)定期的治療基于上述綜合評估的結(jié)果，急性加重期的治療較前無明顯變化。

治療目的：緩解癥狀，減少急性發(fā)作

2013中國版指南以GOLD2011為藍本，引入按綜合評估方法進行治療的理念

2014GOLD略有改動

三聯(lián)治療（ICS+LABA+LAMA）的推薦力度有所增大，由“或”改為“和/或”，ICS+LAMA的治療策略推薦程度削弱，基于以下研究證據(jù)。

Inpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease,

budesonide/formoteroladdedtotiotropiumversustiotropiumaloneprovidesrapidandsustainedimprovementsinlungfunction,healthstatus,morningsymptomsandactivities,andreducessevereexacerbations.

聯(lián)合用藥對患者的影響方面的研究仍很欠缺，需要更多的研究予以證實。

一、定義和概述二、診斷與評估三、治療策略四、常見的合并癥以及處理五、Asthma和COPD重疊綜合征(ACOS)

常見合并癥：（1）心血管系統(tǒng)疾?。?）骨質(zhì)疏松癥（3）肺癌（4）感染（5）代謝綜合征（6）抑郁和焦慮（7）支氣管擴張（GOLD2014)總體原則

1、COPD常與其他疾病并存，這對COPD病情及預后有重要影響。同時，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風險亦是導致COPD癥狀加重的危險因素。2、一般情況下合并癥的治療方案不隨患者是否伴有COPD而改變。3、一般情況下也不應因合并癥而改變COPD的治療方法。解讀一

對于COPD合并缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓的患者，臨床應用選擇性的β1受體拮抗劑治療相對安全，尤其是合并缺血性心臟病、心力衰竭的COPD患者，選擇性的β1受體拮抗劑的益處大于其潛在的風險。但是臨床上應避免對COPD合并缺血性心臟病或心房顫動患者應用高劑量β受體激動劑，有觀察性研究顯示心力衰竭患者接受吸入β受體激動劑治療可能增加其死亡風險和住院率，嚴重心力衰竭合并COPD的患者在治療上盡量避免使用β受體激動劑。

1、Salpeter等對有關(guān)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用心臟選擇β受體阻滯劑的臨床研究進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，心臟選擇性β受體阻滯劑并不降低COPD患者的氣道功能，也不導致COPD惡化的發(fā)生增加。(Respired,2003,97:1094)2、3、

艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾理想的藥物應當有較強的心臟選擇性解讀二1、反復應用抗菌藥物可能導致細菌耐藥，因此除感染性AECOPD之外，穩(wěn)定期COPD沒有應用抗菌藥物的指征；2、懷疑吸入激素引起的肺炎應停用ICS觀察，以判斷是否為激素引起；3、降鈣素原監(jiān)測有助于指導抗菌藥物應用，多