腦卒中的篩查與防

腦卒中的篩查與防控腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病?！八母摺保喊l(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高。

腦卒中現(xiàn)狀我國(guó)國(guó)民第一位死亡原因。我國(guó)腦卒中發(fā)生率每年上升8.7%，發(fā)病者約30%死亡，70%生存者多有偏癱失語(yǔ)等殘障。發(fā)病率高于世界平均水平，比美國(guó)高出一倍，死亡率高于歐美國(guó)家4~5倍。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是心肌梗死的10倍。2009、6衛(wèi)生部啟動(dòng)了“腦卒中篩查與防控”工程，陳竺部長(zhǎng)任防控委員會(huì)組長(zhǎng)。陳竺部長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，建議在“2020健康中國(guó)”戰(zhàn)略規(guī)劃研究中將“腦卒中篩查與防控”列為重要項(xiàng)目。腦卒中的預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防藥物預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA)基礎(chǔ)預(yù)防治療原發(fā)病，控制危險(xiǎn)因素1、高血壓或者正在服用降壓藥物2、高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物3、糖尿病4、年齡超過(guò)50歲主要危險(xiǎn)因素1、心房纖維性顫動(dòng)或有其他心臟疾病2、呼吸睡眠暫停3、直系親屬中有過(guò)卒中或心臟病史（父母、兄弟姐妹、兒女）4、吸煙5、大量飲酒6、缺乏體育運(yùn)動(dòng)，每周不能堅(jiān)持做3次（每次至少20~30分鐘）7、膳食中含飽和脂肪酸或油脂過(guò)多8、肥胖9、男性10、牙齦經(jīng)常出血、腫痛、牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落11、缺血性眼病史12、突發(fā)性耳聾一般危險(xiǎn)因素腦卒中篩查對(duì)象具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，或具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素和2項(xiàng)以上（包括2項(xiàng)）一般危險(xiǎn)因素，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)病史者。建議接受腦卒中篩查。

篩查內(nèi)容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動(dòng)脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）等，具體見(jiàn)病例報(bào)告表（CRF）。(附件1)篩查流程頸動(dòng)脈篩查路徑：卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者頸部血管聽(tīng)診、頸部血管超聲（填寫(xiě)頸動(dòng)脈篩查記錄單-附件2）、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填寫(xiě)TCD記錄表-附件3）完善CRF表錄入數(shù)據(jù)庫(kù)填寫(xiě)CRF表注意事項(xiàng):根據(jù)病情需要增加必要檢查如：超聲心動(dòng)、MRI、MRA、CTA、DSA等。頸部血管聽(tīng)診注意事項(xiàng)：選用鐘型聽(tīng)診器；準(zhǔn)確的體表標(biāo)志；注意雜音的最強(qiáng)部位和雜音性質(zhì)；適當(dāng)加壓注意雜音變化。超聲篩查

（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查1、目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。（1）評(píng)估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。（2）評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。如有無(wú)內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。（3）評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。（4）超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評(píng)估。（5）評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。（6）評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。2、適應(yīng)證（1）正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；（2）對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；（3）對(duì)無(wú)癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；（4）對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪；（5）對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪；（6）對(duì)不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；（7）對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。3、禁忌證和局限性頸動(dòng)脈超聲檢查通常無(wú)禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性:重癥腦血管病；不合作患者及不能耐受檢查者；頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè)

4、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小凸陣探頭或2～3.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。5、檢查前準(zhǔn)備

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問(wèn)病史，如患者有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）頸動(dòng)脈超聲檢查步驟正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查：①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無(wú)名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開(kāi)始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。②觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測(cè)量?jī)?nèi)－中膜厚度（IMT）。③縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測(cè)量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無(wú)動(dòng)脈硬化斑塊。④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。⑤采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈（表1）表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別

頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi)徑較粗較細(xì)解剖特征無(wú)分支多個(gè)分支檢測(cè)位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)無(wú)變化傳導(dǎo)震顫性血流波形（2）椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟

椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測(cè)量V1段（特別是開(kāi)口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。以脈沖多普勒超聲檢測(cè)V1、V2、V3血流頻譜及測(cè)量V1、V2的峰值及舒張末期流速。（3）鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟以灰階顯像從無(wú)名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，測(cè)量相關(guān)血管內(nèi)徑。以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。以脈沖多普勒超聲檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測(cè)量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開(kāi)口位置的關(guān)系。（4）頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。斑塊的評(píng)價(jià)根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口”征。目前國(guó)際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）。表2頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或＜50%＜125＜40＜2.050%～69%≥125,＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.070%～99%≥230≥100≥4.0閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)（5)常見(jiàn)頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰階超聲測(cè)量病變血管殘余及原始管徑及面積。測(cè)量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段3～4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測(cè)量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。②椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動(dòng)脈狹窄目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎間隙段正?；颍?0%＜170＜34＜2.550%～69%≥170,＜200≥34,＜60≥2.5,＜4.170%～99%≥200≥60≥4.1閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)閉塞分類：A、全程閉塞B、節(jié)段閉塞C、顱內(nèi)段閉塞③鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞

狹窄與竊血程度分類：狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（Ⅰ級(jí)竊血）。狹窄50%～69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號(hào)，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（Ⅱ級(jí)竊血）。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。狹窄70%～99%一般情況下狹窄程度＜90%時(shí)，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄≥90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號(hào)為主，舒張期負(fù)向血流信號(hào)微弱，接近完全型竊血。鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄＞90%（開(kāi)口處）血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號(hào)或血流信號(hào)消失，開(kāi)口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（Ⅲ級(jí)竊血）。7、操作注意事項(xiàng)注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測(cè)血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度≤60。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無(wú)狹窄；狹窄程度；有無(wú)閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查

目的：通過(guò)檢測(cè)深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估腦血管功能及病變；通過(guò)血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查適應(yīng)證動(dòng)脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測(cè)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測(cè)。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測(cè)通常無(wú)禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測(cè)時(shí)必須減低探頭發(fā)射功率（采用功率5%～10%），當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的局限性：患者意識(shí)不清晰，不配合；檢測(cè)聲窗穿透不良，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查儀器設(shè)備超聲儀：TCD檢查采用的超聲儀應(yīng)配備1.6MHz或2MHz脈沖波探頭，具有多普勒頻譜分析功能。檢查床：普通診查床。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查檢查前準(zhǔn)備TCD檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，但要告知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注意正常進(jìn)餐，適量飲水，以減少血液黏度升高導(dǎo)致的腦血流速度的減低，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。超聲檢查前應(yīng)簡(jiǎn)略詢問(wèn)相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。相關(guān)信息：①既往是否接受過(guò)同類檢查及結(jié)果。②高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。③腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。④與腦血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。⑤是否進(jìn)行過(guò)腦動(dòng)脈介入治療和相關(guān)用藥及治療后時(shí)間、影像資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測(cè)的角度（儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度≤30°）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào)的強(qiáng)度、血流速度的量程等。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查檢查技術(shù)（1）檢測(cè)部位及檢測(cè)動(dòng)脈①顳窗：分前、中、后三個(gè)聲窗，通常后窗是檢測(cè)大腦半球動(dòng)脈的最佳選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測(cè)角度的調(diào)整。通過(guò)顳窗分別檢測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、前動(dòng)脈（ACA）、后動(dòng)脈（PCA）和頸內(nèi)動(dòng)脈末段（TICA），并可通過(guò)壓迫頸總動(dòng)脈判斷前交通動(dòng)脈(AcoA）和后交通動(dòng)脈（PcoA）。②眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至5%～10%。通過(guò)眼窗可以檢測(cè)眼動(dòng)脈(OA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部（CS）各段：海綿竇段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在顳窗透聲不良時(shí)可通過(guò)眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè)ACA、MCA和TICA。③枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方發(fā)際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過(guò)枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)和基底動(dòng)脈(BA)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查動(dòng)脈檢測(cè)鑒別MCA：經(jīng)顳窗檢測(cè)，取樣容積深度為30～65mm，主干位于40～60mm，血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同側(cè)CCA，血流速度明顯減低但血流信號(hào)不消失。對(duì)于MCA的檢測(cè)，要求在主干信號(hào)的基礎(chǔ)上逐漸減低深度，連續(xù)探測(cè)到30～40mm的MCA遠(yuǎn)端M2分支水平，要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。TICA：沿MCA主干連續(xù)加深檢測(cè)深度在60～70mm范圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向血流信號(hào)ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為TICA。壓迫同側(cè)的CCA時(shí)TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)即可確定TICA。當(dāng)進(jìn)一步向下調(diào)整探查角度時(shí)，可以獲得頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)與同側(cè)的PCA相鑒別。ACA：在TICA水平深度在60～75mm的負(fù)向血流頻譜即為ACA。深度在75～85mm，可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。當(dāng)AcoA發(fā)育正常時(shí)，同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)，ACA血流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向，對(duì)側(cè)ACA血流速度明顯升高。當(dāng)顳窗透聲不良時(shí)，可經(jīng)眼窗檢測(cè)，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀面的夾角為15°～30°，深度為60～75mm，通過(guò)CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。眼窗探測(cè)到對(duì)側(cè)ACA為正向血流頻譜，MCA為負(fù)向血流頻譜。PCA：經(jīng)顳窗檢測(cè)深度為55～70mm，以MCA/ACA為參考血流信號(hào)，將探頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當(dāng)MCA/ACA血流信號(hào)消失，隨后出現(xiàn)的相對(duì)低流速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段（P1段），探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測(cè)到負(fù)向血流頻譜，PCA交通后段（P2段）。當(dāng)PCA血流來(lái)自BA，PCoA發(fā)育正常時(shí)，壓迫同側(cè)CCA可使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供來(lái)自ICA，無(wú)P1段血流信號(hào)，僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA時(shí)，P2段血流下降。OA：經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%～10%，聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜10°～15°，檢測(cè)深度為40～50mm，血流頻譜為正向，PI值大于1.10。壓迫同側(cè)CCA時(shí)，OA血流速度減低或消失。CS：經(jīng)眼窗探測(cè)。首先獲得OA血流信號(hào)后，增加取樣容積深度為55～75mm，聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段（C4段）血流為正向，膝部為雙向血流頻譜（C3段），床突上段（C2段）為負(fù)向血流頻譜。VA、PICA和BA：取坐位或側(cè)臥位均可。探頭放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，選擇深度為55～90mm，通過(guò)調(diào)整檢測(cè)角度，分別獲得左右側(cè)椎動(dòng)脈負(fù)向血流頻譜及小腦后下動(dòng)脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測(cè)深度，在90～120mm可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA升高的基底動(dòng)脈血流頻譜。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD對(duì)腦動(dòng)脈功能檢測(cè)評(píng)價(jià)主要通過(guò)以下幾方面完成。①取樣深度：雙側(cè)半球同名動(dòng)脈檢測(cè)取樣深度基本對(duì)稱。②血流速度：通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s，包括峰值流速（peakvelocity或systolicvelocity,Vp或Vs）、平均血流速度（meanvelocity,Vm）、舒張末期流速（endofdiastolicvelocity,Vd）。血流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、表2。③血流方向：朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方。當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí)，可以檢測(cè)到雙向血流頻譜。④血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI）：PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標(biāo)，PI=Vp－Vd/Vm，RI=Vp－Vd/Vp。常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確，正常顱內(nèi)動(dòng)脈的PI值為0.65～1.10。⑤頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：壓迫頸動(dòng)脈的位置應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的近段，不要在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動(dòng)脈球部，引起不良反應(yīng)。通過(guò)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。⑥血流頻譜形態(tài)分析：TCD正常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩（如紅色或粉黃色），中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài)，顯示為藍(lán)綠色或相對(duì)周邊色減低形成“頻窗”特征。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰（血液進(jìn)入大動(dòng)脈后出現(xiàn)的血管搏動(dòng)波）及心臟舒張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ錎峰（圖1），表4、5。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查檢測(cè)動(dòng)脈聲窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA顳窗30～60正向55±12cm/sACA顳窗60～85負(fù)向50±11cm/sPCA顳窗60～70正向、負(fù)向40±10cm/sTICA顳窗55～65正向39±09cm/sCS眼窗60～80正向、雙向、負(fù)向45±15cm/sOA眼窗40～60正向20±10cm/sVA枕窗60～80負(fù)向38±10cm/sBA枕窗80～110負(fù)向41±10cm/s表4顱內(nèi)動(dòng)脈TCD檢測(cè)正常值（Aaslid1982）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查表5顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值(cm/s)（國(guó)內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)）年齡(歲)30～3940～4950～5960～69血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA97

1344

796

1244

891

1240

790

1438

6ACA84

1538

984

1439

879

1536

978

1535

10PCA58

1228

755

1027

651

1226

551

1223

6TICA101

1448

999

1246

890

1540

887

1437

6VA54

826

553

626

651

623

550

921

5BA64

929

663

828

760

826

1057

924

3經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查注意事項(xiàng)①注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小調(diào)整檢測(cè)深度、聲束方向。②檢測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血流動(dòng)力學(xué)正常與否的重要因素。③注意顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系。④注意動(dòng)脈血流頻譜方向的改變。⑤比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱性。⑥正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，分析鑒別TCD檢測(cè)結(jié)果。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查不同生理因素對(duì)腦血流速度的影響。見(jiàn)表6表6常見(jiàn)生理因素對(duì)腦血流速度的影響生理影響因素血流動(dòng)力學(xué)變化年齡（隨年齡增長(zhǎng)）血流速度逐漸減低腦脊液壓力（顱內(nèi)壓升高）血流速度減低中心靜脈壓升高血流速度減低動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加（PaCO2）血管擴(kuò)張血流速度升高心輸出量增加血流速度相對(duì)減低（以維持正常CBF）血液黏度升高血流速度減低貧血血流速度升高血管擴(kuò)張藥物血流速度升高血管收縮藥物血流速度減低經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查檢查報(bào)告TCD檢查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。（1）超聲描述：①首先對(duì)所有被檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）進(jìn)行兩兩比較是否對(duì)稱；若存在不對(duì)稱性改變，應(yīng)指出何者為異常；并列出異常動(dòng)脈的Vs/Vd。②血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。③血流方向的評(píng)價(jià)。④實(shí)施CCA壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測(cè)依據(jù)。（2）超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱（如大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等）和血流動(dòng)力學(xué)異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣（繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后多見(jiàn)）、顱內(nèi)壓升高等。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查8、臨床常見(jiàn)病變的TCD檢測(cè)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄①血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段流速升高，狹窄近端流速正?；蛳鄬?duì)減低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低（狹窄＞50%）。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄＞50%，＞40歲年齡組）血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)表7。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查表740歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄＞50%的流速參考值（cm/s）血管臨界值診斷值VsVmVsVmMCA140～16080～100＞160＞100ACA100～12060～80＞120＞80PCA80～10050～70＞100＞70CS100～12060～80＞120＞80VA、BA80～10050～70＞100＞70經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查②狹窄程度的判斷：根據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的改變進(jìn)行分析判斷。③血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加，頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。④血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂(lè)音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查（2）顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞①M(fèi)CA閉塞MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MCA主干急性閉塞：沿MCA主干至遠(yuǎn)端M2段分支均無(wú)血流信號(hào)，同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。MCA主干慢性閉塞：主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測(cè)范圍內(nèi)可以檢測(cè)到低流速、低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜，隨檢測(cè)深度變化血流信號(hào)不連續(xù)。病變同側(cè)ACA和（或）PCA血流速度代償性增快。②VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測(cè)不到，一側(cè)VA血流速度明顯升高（代償），BA流速與健側(cè)VA流速一致。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測(cè)到的典型血流動(dòng)力學(xué)特征：①病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常升高，高于健側(cè)同名動(dòng)脈流速1.5倍以上，患側(cè)MCA、TICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對(duì)升高（AcoA開(kāi)放），患側(cè)PCA流速升高（PcoA開(kāi)放）。②患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測(cè)到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍。③患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。④患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)。⑤側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向（前交通支開(kāi)放）。患側(cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向（頸內(nèi)－外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放），伴血流速度相對(duì)減低或升高（與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)）。⑥查患側(cè)MCA時(shí)，壓迫健側(cè)CCA，患側(cè)MCA流速明顯減低（前交通動(dòng)脈開(kāi)放征）。檢查患側(cè)PCA，壓迫健側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA相對(duì)升高，證實(shí)患側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹（≥70%）的區(qū)別，在于前者顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失，而顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄基本一致。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征①雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對(duì)稱，患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。②雙側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜不對(duì)稱?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型竊血，Ⅰ級(jí)））；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血，Ⅱ級(jí)））；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血，Ⅲ級(jí)）。③健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高（代償），基底動(dòng)脈血流速度與健側(cè)椎動(dòng)脈流速高低一致。④患側(cè)上肢動(dòng)脈流速減低，失去周圍動(dòng)脈血流頻譜特征，呈相對(duì)低搏動(dòng)性血流特征。⑤患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號(hào)探測(cè)不到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性改變（鎖骨下動(dòng)脈閉塞）。⑥隱匿型鎖骨下動(dòng)脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動(dòng)脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)改變）可證實(shí)竊血改變，稱束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放的診斷標(biāo)準(zhǔn)①前交通動(dòng)脈（AcoA）開(kāi)放：患側(cè)大腦前動(dòng)脈血流反向，健側(cè)大腦前動(dòng)脈流速代償性增高，壓迫健側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度下降；②后交通動(dòng)脈（PcoA）開(kāi)放：患側(cè)大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流速度均增快，提示可能有后交通動(dòng)脈開(kāi)放；③頸內(nèi)-外動(dòng)脈側(cè)枝（OA）開(kāi)放：同側(cè)眼動(dòng)脈血流方向反向，頻譜顱內(nèi)動(dòng)脈化。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞時(shí)竊血程度和路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄同側(cè)VA血流頻譜和方向的改變，鎖骨下動(dòng)脈竊血程度可劃分為：①I級(jí)竊血（VA收縮期有切跡）；②II級(jí)竊血（VA雙向血流即收縮期逆轉(zhuǎn)舒張期正常）；③III級(jí)竊血或完全型竊血（椎動(dòng)脈血流完全逆轉(zhuǎn)）。改變不明顯時(shí)可行束臂試驗(yàn)。第二部分：缺血性腦卒中的干預(yù)原則一、缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（一）戒煙1、戒煙咨詢：包括自我教育（閱讀、視聽(tīng)有關(guān)宣傳資料）及個(gè)別和集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對(duì)一的，或由多個(gè)保健人員組成的集體咨詢。一般而言，咨詢次數(shù)越多，時(shí)間越長(zhǎng)，成功率越高，一般4－7次最為有效。2、藥物戒煙：目前主要采用尼古丁替代治療。給藥途徑包括經(jīng)口（口香糖式）、經(jīng)皮（粘貼）及經(jīng)鼻（氣霧）三種。推薦藥物治療與行為咨詢相結(jié)合。缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（二）控制體重1、勸說(shuō)超重者和肥胖者通過(guò)采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。2、體重指數(shù)（BMI）目標(biāo)在18.5–24.0kg/m2。腰圍男性＜90cm、女性＜80cm。BMI計(jì)算方法：體重（kg）/身高2（m2）。缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（三）合理飲食提倡多吃蔬菜、水果，適量進(jìn)食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗達(dá)到平衡。限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪（<10%/d總熱量）和膽固醇（<300mg/d）的攝入量；限制食鹽攝入量（<6g/d）。缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（四）體育鍛煉增加規(guī)律、適度的體育運(yùn)動(dòng)是健康生活方式的一個(gè)重要組成部分。成年人每周至少進(jìn)行3次適度的體育鍛煉活動(dòng)，平均每天活動(dòng)的時(shí)間不少于30分鐘（如快走、慢跑或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）。缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）（五）健康教育目的：1、讓人們了解