抗菌藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)管理任南

抗菌藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與決策分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染科任南藥物作為防病、治病的重要手段，長(zhǎng)期以來(lái)，藥品的應(yīng)用首先考慮其安全性和有效性，然而醫(yī)療保健費(fèi)用急劇上升以成為社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，藥物的不合理應(yīng)用日益普遍。衛(wèi)生費(fèi)用急劇上漲使得世界各國(guó)對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究日益重視。現(xiàn)在，大多數(shù)歐洲國(guó)家全年的衛(wèi)生保健費(fèi)用約占GDP的7%—9%，日本約占14.9%，美國(guó)約占14%，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生保健總費(fèi)用的比例則在10%—20%之間。有的國(guó)家已將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)列為能否進(jìn)入《醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的條件:安全性、有效性、質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)性合理用藥的含義是綜合性的，目前主要強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面：有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性。1、有效性是用藥的首要目標(biāo)藥物的使用必須合法。治療效果必須確切。

2、安全性是合理用藥的基本前提藥物的安全性是個(gè)相對(duì)概念，一般在正常劑量下不會(huì)造成嚴(yán)重危害。3、經(jīng)濟(jì)性是人類可持續(xù)發(fā)展的要求用藥的經(jīng)濟(jì)性不是簡(jiǎn)單的藥品價(jià)格貴賤、藥物治療費(fèi)用高低的問(wèn)題，而是用藥花的錢與獲得的療效相比，值不值得的概念。治療的費(fèi)用在經(jīng)濟(jì)學(xué)上用治療成本表示，而療效用治療效果（或效益）表示。把經(jīng)濟(jì)性作為合理用藥的基本要素之一，關(guān)鍵在于藥品屬于稀缺的醫(yī)藥衛(wèi)生資源。4、適當(dāng)性是實(shí)現(xiàn)合理用藥的必要保證適當(dāng)性是合理用藥的最起碼的要求，即將適當(dāng)?shù)乃幬?，以適當(dāng)?shù)膭┝?、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。將經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理引用到藥學(xué)中，開創(chuàng)了一種新概念，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是20世紀(jì)70年代后期發(fā)展起來(lái)的一門邊緣性應(yīng)用學(xué)科。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有助于人們?cè)谟邢薜男l(wèi)生資源內(nèi)，對(duì)藥物治療方案及其他醫(yī)療干預(yù)措施作出合理的選擇。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用（1）可作為制定《國(guó)家基本藥物目錄》的原則；（2）可作為制定衛(wèi)生保健制度、公費(fèi)醫(yī)療保健制度的可靠依據(jù)；（3）指導(dǎo)醫(yī)院開展既具社會(huì)效益又能創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療保健措施或項(xiàng)目；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用（4）幫助臨床醫(yī)師、藥師在臨床決策過(guò)程中選擇最佳治療方案，以期用最小成本獲得最大效果；（5）有助于藥品科研、生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)單位研制、生產(chǎn)和銷售既能滿足社會(huì)人群防病治病需要又能保證自身利益的藥品。國(guó)家藥品定價(jià)管制藥品補(bǔ)償或共付水平制定用藥目錄和診療規(guī)范促進(jìn)合理用藥比利時(shí)？√？？芬蘭√√？？法國(guó)√？√？德國(guó)××√？意大利？√√？荷蘭×√√？葡萄牙×√？？西班牙×？？？瑞典√√√？瑞士×√√？英國(guó)××√√澳大利亞？√？？加拿大？√？？

注：√：采用；×：不采用；？：不確定世界各國(guó)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南可以分成以下三類：

第一類是強(qiáng)制性地執(zhí)行正式的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，如在澳大利亞、加拿大、芬蘭、荷蘭、葡萄牙、英國(guó)等國(guó)。第二類是自愿性的、非正式的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，如在丹麥、愛(ài)爾蘭、新西蘭、挪威、美國(guó)和瑞士。第三類是其他國(guó)家只具有一般性的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南?？咕幬锟傮w消耗水平：國(guó)際為10%，上海等城市為35%，長(zhǎng)征醫(yī)院26%?？咕幬飸?yīng)用率：WHO30%，美國(guó)20%，英國(guó)22%，衛(wèi)生部要求50%以下，中國(guó)實(shí)際67%—80%。一、經(jīng)濟(jì)學(xué)一般概念經(jīng)濟(jì)學(xué)是研究關(guān)于人們的希望、需求和滿足這些需求與資源缺乏之間進(jìn)行平衡和選擇的科學(xué)。1、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的三個(gè)前提資源的稀缺性人的欲望的無(wú)限性同樣的資源可以滿足不同的需要2、經(jīng)濟(jì)學(xué)的兩個(gè)原則A、公平：指收入與財(cái)產(chǎn)的分配。B、效率：指稀缺資源的有效配置。公平和效率之間存在著矛盾。3、收入的不平等家庭收入檔次占家庭總收入的百分比最低的1/53.7第二個(gè)1/59.1第三個(gè)1/515.2第四個(gè)1/523.3最高的1/548.7最高的5%21.01995年美國(guó)家庭貨幣收入分布不同教育程度的收入差別大學(xué)畢業(yè)（18歲—65歲）450萬(wàn)$高中畢業(yè)270萬(wàn)$沒(méi)讀完高中180萬(wàn)$注：按1996年價(jià)格和收入水平計(jì)算4、財(cái)產(chǎn)收入的不平等財(cái)富來(lái)源人數(shù)10億美圓百分比繼承2458.022金融1138.714實(shí)業(yè)65176.064總計(jì)100272.7100注：美國(guó)最富有的100個(gè)人1980—2001年中國(guó)的GINI系數(shù)聯(lián)合國(guó)有關(guān)組織規(guī)定：若低于0.2表示收入絕對(duì)平均；0.2-0.3表示比較平均；0.3-0.4表示相對(duì)合理；0.4-0.5表示收入差距較大；0.6以上表示收入差距懸殊。年份全國(guó)農(nóng)村城鎮(zhèn)19800.160.220.1419850.190.330.1919900.230.360.2319950.280.410.3719990.390.460.4020010.465、兩種貧困觀貧困是社會(huì)狀況與經(jīng)濟(jì)狀況的結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良、學(xué)校不佳、家庭破裂、歧視、缺乏工作機(jī)會(huì)以及危險(xiǎn)的環(huán)境是關(guān)鍵因素。政府負(fù)有減輕貧困的責(zé)任。貧困產(chǎn)生于不良的個(gè)人行為不勤儉持家、懶漢、酒鬼政府應(yīng)該削減其福利計(jì)劃。6、反貧困政策所有的社會(huì)都會(huì)采取措施向貧困的公民提供幫助。利用政府干預(yù)減少不平等，對(duì)收入進(jìn)行再分配。引入了政府對(duì)人民福利負(fù)有責(zé)任的新觀念。福利國(guó)家：政府調(diào)節(jié)市場(chǎng)力量以保護(hù)個(gè)人能應(yīng)付某些偶然事件，并保證人民有最起碼的生活水準(zhǔn)。1996年美國(guó)資助窮人的項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)額（10億美元）占支出百分比所有項(xiàng)目826.353.0一般項(xiàng)目592.738.0資助窮人計(jì)劃233.615.0一般項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)額（10億美元）占支出百分比社會(huì)保障350.222.4醫(yī)療保健174.211.2其他43.42.8失業(yè)救濟(jì)金24.91.6資助窮人項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)額（10億美元）占支出百分比醫(yī)療援助82.15.3其他收入保障64.34.1食品和營(yíng)養(yǎng)品40.42.6收入所得稅抵免24.31.6住房援助16.41.1國(guó)際發(fā)展與援助6.10.4醫(yī)療保健醫(yī)療保健業(yè)不僅是經(jīng)濟(jì)的重要部分，并且是個(gè)對(duì)人們有巨大誘惑力的領(lǐng)域。在美國(guó)，醫(yī)療保健業(yè)實(shí)行的是政府與市場(chǎng)合作的制度。近年來(lái)，這種制度取得了顯著的成績(jī)。1、醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)特征A、高收入彈性：當(dāng)人們的基本需求得到滿足后，對(duì)長(zhǎng)壽和舒適的生活的要求不斷增加。B、快速的技術(shù)革新：生物醫(yī)學(xué)知識(shí)基本研究的進(jìn)步，越來(lái)越多的疫苗、藥劑的發(fā)現(xiàn)和使用，傳染病研究的進(jìn)展，公眾對(duì)吸煙、飲酒等不良行為的危害認(rèn)識(shí)不斷加深。2、政府在醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)中的作用A、關(guān)注傳染病防治和發(fā)展基礎(chǔ)科學(xué)研究（醫(yī)療保健是一種公共品）B、彌補(bǔ)保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的許多不確定性（信息不對(duì)稱，逆向選擇，道德風(fēng)險(xiǎn)）C、公平：為窮人提供最起碼的醫(yī)療保健水平。（基本人權(quán)，社會(huì)投資）3、醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)年代醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例1940年4%1970年7%1993年14%66480Ｘ14%=9307.2億美元1983-1993年上海醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率31.8%超過(guò)同期國(guó)民生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率16%九十年代醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率39.2%超過(guò)同期國(guó)民生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率12.6%超過(guò)職工人均工資增長(zhǎng)率14.6%超過(guò)農(nóng)村居民人均收入增長(zhǎng)率21.3%藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)藥物治療成本的描述和分析，也可稱為評(píng)定藥物治療成本的科學(xué)。二、成本的類型和測(cè)算方法成本是指實(shí)施某一藥物治療方案或其他治療方案所消耗的全部資源價(jià)值。1、直接成本和間接成本根據(jù)成本與衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之間的關(guān)系，成本分為直接成本和間接成本。直接成本有分為直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本，直接醫(yī)療成本是為預(yù)防、診斷和治療疾病所提供的藥品和服務(wù)、診斷和治療、護(hù)理、檢驗(yàn)等消耗的成本。直接非醫(yī)療成本包括病人求診時(shí)的旅費(fèi)、食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。通常以貨幣的形式表現(xiàn)。間接成本是病人因病造成缺勤、勞動(dòng)力下降或喪失、甚至死亡引起的損失。2、固定成本與變動(dòng)成本按照成本和衛(wèi)生服務(wù)量的關(guān)系，成本可分為固定成本和變動(dòng)成本。固定成本指在一定范圍內(nèi)和時(shí)期內(nèi)，成本總額不受衛(wèi)生服務(wù)量的變化影響而保持不變的成本，如房屋或儀器的折舊費(fèi)、行政管理部門的辦公費(fèi)、服務(wù)人員的固定工資等。變動(dòng)成本指成本總額隨衛(wèi)生服務(wù)量的多少成比例變化的成本，如醫(yī)用材料、藥品、服務(wù)人員的計(jì)量工資等。3、隱性成本病人因病遭受的痛苦、悲傷、抑郁等難以用貨幣確切表達(dá)的成本稱為隱性成本。此類成本可來(lái)自疾病本身，也可來(lái)自治療該疾病的衛(wèi)生服務(wù)，如藥物副作用造成的痛苦。隱性成本難以測(cè)量，常被忽略。4、邊際成本和平均成本邊際成本是指在原服務(wù)量的基礎(chǔ)上再增加一個(gè)單位的服務(wù)量所支付的追加成本。平均成本是指單位服務(wù)量所消耗的成本。邊際成本、平均成本和服務(wù)量的關(guān)系5、機(jī)會(huì)成本成本的測(cè)算直接成本的測(cè)算一是病人的旅差費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)食品費(fèi)及其它費(fèi)用，它可用直接消耗量計(jì)入;二是疾病的醫(yī)療成本，這部分計(jì)算比較復(fù)雜，可通過(guò)下列過(guò)程來(lái)計(jì)算。確定成本測(cè)算對(duì)象測(cè)算對(duì)象包括項(xiàng)目科室和非項(xiàng)目科室。項(xiàng)目科室指的是直接為病人服務(wù)的科室，一般為業(yè)務(wù)科室和一些輔助科室(如藥房、檢驗(yàn)科和放射科等);非項(xiàng)目科室指的是間接為病人服務(wù)的科室[如行政和后勤科室(包括洗衣房，食堂、車隊(duì)等)]各科室六大類成本勞務(wù)費(fèi)公務(wù)費(fèi)業(yè)務(wù)費(fèi)醫(yī)藥衛(wèi)生材料費(fèi)固定資產(chǎn)折舊及大修理基金提成低值易耗品消耗費(fèi)勞務(wù)費(fèi)包括工資、獎(jiǎng)金和各種福利補(bǔ)貼等?？砂锤骺剖覍?shí)際支出數(shù)進(jìn)行計(jì)算或按醫(yī)院的平均數(shù)乘以科室的人數(shù)進(jìn)行計(jì)算。公務(wù)費(fèi)包括辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、郵電費(fèi)和公雜費(fèi)等。按各科室的實(shí)際支出數(shù)進(jìn)行計(jì)算或?qū)⑷旱墓珓?wù)費(fèi)進(jìn)行分?jǐn)偂I(yè)務(wù)費(fèi)包括水費(fèi)、電費(fèi)、煤費(fèi)和設(shè)備維修更新費(fèi)等。水費(fèi)、煤費(fèi)可按人＋床分?jǐn)?。電費(fèi)先對(duì)用電大戶進(jìn)行分?jǐn)?，余下的按人＋床分?jǐn)?。設(shè)備維修更新費(fèi)按實(shí)際支出數(shù)進(jìn)行計(jì)算。此種計(jì)算方法僅適用于不進(jìn)行科室成本核算的醫(yī)院，而對(duì)實(shí)行科室成本核算的醫(yī)院的科室業(yè)務(wù)費(fèi)可按科室實(shí)際支出數(shù)進(jìn)行計(jì)算。醫(yī)藥衛(wèi)生材料費(fèi)包括中西藥、輸血、氧氣、放射材料、檢驗(yàn)試劑及其他衛(wèi)生材料費(fèi)。固定資產(chǎn)折舊及大修理基金提成固定資產(chǎn)包括房屋、設(shè)備、家具和被服等。低值易耗品消耗費(fèi)科室在用的醫(yī)療用品、辦公用品、棉質(zhì)用品等低值易耗品費(fèi)。非項(xiàng)目科室成本的處置需將非項(xiàng)目科室成本進(jìn)行分?jǐn)?，具體實(shí)施時(shí)按受益原則將非項(xiàng)目科室成本向項(xiàng)目科室和非項(xiàng)目科室進(jìn)行分?jǐn)偅绨纯剖胰藬?shù)及床位數(shù)或科室工作量進(jìn)行分?jǐn)?。常用的分?jǐn)偡椒ㄓ兄苯臃?、成本下行法、雙重分配法和代數(shù)分配法。單項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目成本的計(jì)算項(xiàng)目成本=科室年總成本×單項(xiàng)目工時(shí)數(shù)+消耗材料數(shù)科室年工作量醫(yī)療成本的核算包括治療成本＋不良反應(yīng)成本，具體又可分為病房成本(床日成本×床日數(shù));各項(xiàng)檢查治療成本(包括材料費(fèi));藥品成本。床日成本床日成本=(科室的直接成本和間接成本)/(床位數(shù)×總天數(shù))藥品成本藥品成本=藥品進(jìn)價(jià)×藥品加成指數(shù)藥品加成指數(shù)=（年藥品支出費(fèi)＋全年藥品耗損費(fèi)＋藥房六大類成本＋分?jǐn)偟姆琼?xiàng)目科室成本）/全年藥品支出費(fèi)×100%醫(yī)療成本每例病人醫(yī)療成本=床日成本×床日數(shù)＋某檢查、治療項(xiàng)目單位成本×某項(xiàng)目服務(wù)次數(shù)＋按成本核算后的藥品成本間接成本的測(cè)算間接成本的測(cè)算多采用人力資本法。在實(shí)際操作過(guò)程中，可用居民的年平均收人來(lái)計(jì)算。例如，假如居民的年平均收人為7200元，1年按360天計(jì)算，則居民的日收入為20元。病人因病住院而1個(gè)月不能上班，則其間接成本為30×20=600元。隱性成本的測(cè)算隱性成本的計(jì)算比較復(fù)雜和困難。國(guó)際上多用意愿支付法(WTP法)來(lái)獲得此成本。WTP法是建立在效用基礎(chǔ)上的一種測(cè)量健康改善價(jià)值的方法。WTP是為了保持初始效用水平個(gè)體所愿意支付的貨幣數(shù)。隱性成本的測(cè)算在具體確定WTP的值時(shí)，我們一般用問(wèn)卷調(diào)查的形式來(lái)獲得個(gè)體對(duì)健康改善價(jià)值的數(shù)值。問(wèn)卷的形式有開放式和封閉式兩種。病人治療的總成本每例病人治療的總成本=直接成本十間接成本十隱性成本陳潔，曹建文·醫(yī)院科室成本及項(xiàng)目成本核算方法及應(yīng)用·中華醫(yī)院管理雜志·1993，9(9):526·張丹，吳明江，李劭然·醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的成本及共同成本分?jǐn)傊腥A醫(yī)院管理雜志，1995，11(8):453·三、效果的類型及測(cè)量1、效果是指采用治療性或預(yù)防性干預(yù)措施所產(chǎn)生的全部或部分醫(yī)療結(jié)果。全部效果主要指臨床常見(jiàn)的最終醫(yī)療結(jié)果，如病死率、治愈率等。文獻(xiàn)中部分效果也較常見(jiàn)，如緩解率、好轉(zhuǎn)率。效果的測(cè)量可以同時(shí)或分別使用中間測(cè)量指標(biāo)和健康測(cè)量指標(biāo)。中間測(cè)量指標(biāo)：復(fù)發(fā)率、陰轉(zhuǎn)率等。健康測(cè)量指標(biāo)：包括病殘?zhí)鞌?shù)、壽命年的延長(zhǎng)、死亡數(shù)等。2、效用臨床治療最終的判斷不單是看延長(zhǎng)了患者生命。因?yàn)橥旎匾粋€(gè)病人生命后，還要看其健康恢復(fù)的程度，對(duì)其生活的能力及質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，從社會(huì)效果的角度看其勞動(dòng)能力的恢復(fù)狀態(tài)，即此種效果產(chǎn)生的社會(huì)效益，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中稱為效用。指標(biāo)是與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。健康相關(guān)的生活質(zhì)量國(guó)外常用的問(wèn)卷有健康質(zhì)量指數(shù)、健康效用指數(shù)、殘疾/痛苦指數(shù)等不同健康狀況的效用值健康狀況效用值健康1.00高血壓治療副作用0.95-0.99腎移植0.84中度心絞痛0.70家庭透析0.54-0.64嚴(yán)重心絞痛0.50抑郁0.45死亡0.00失去知覺(jué)＜0.003、效益效益通常是指有益的效果，分為社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中通常所指的效益多指經(jīng)濟(jì)效益而言，包括直接效益和間接效益兩個(gè)部分。效益的測(cè)定方法有人均收入法支付意愿法反映效益有兩個(gè)基本指標(biāo)凈效益=產(chǎn)出（效益）—投入（成本）效益比=產(chǎn)出（效益）/投入（成本）四、成本、效果的時(shí)間因素及貼現(xiàn)成本和效果的衡量與分析隨時(shí)間而變化，成本與效果均具有時(shí)間效應(yīng)。當(dāng)某一醫(yī)療措施的實(shí)施需要數(shù)年完成時(shí)，為了準(zhǔn)確地估計(jì)成本和效果，去除由于物價(jià)上漲或生命價(jià)值降低等因素而帶來(lái)的影響，必須對(duì)發(fā)生在將來(lái)的成本和效果通過(guò)貼現(xiàn)的方法，換算為目前的使用價(jià)值。五、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的類型評(píng)價(jià)的類型最小成本分析法成本—效果分析法成本—效用分析法成本—效益分析法1、最小成本分析測(cè)定不同醫(yī)療措施的成本，假定多個(gè)措施的效果基本相同，則選用成本最小的措施，是評(píng)價(jià)和尋求最經(jīng)濟(jì)的方法。2、成本—效果分析成本—效果分析是分析成本消耗后得到的效果，成本一般以通用貨幣單位表示，效果以具體結(jié)果，如延長(zhǎng)生命的具體時(shí)間、死亡數(shù)等表示。1）、成本—效果的增量分析對(duì)兩種或兩種以上的措施進(jìn)行比較，成本—效果的平均比例還不能充分顯示兩者的相互關(guān)系，在醫(yī)療實(shí)踐中，常將不同水平的措施綜合在一起，以期產(chǎn)生更大的效果，這種效果稱增量效果，所增加的成本，稱為增量成本。2）、成本—效果分析的敏感性分析在具體執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，很多重要的因素隨時(shí)間、地點(diǎn)、條件不同而不斷地變化或在一個(gè)相當(dāng)不穩(wěn)定的范圍內(nèi)波動(dòng)，一項(xiàng)措施的效果或成本可能因某種因素波動(dòng)而發(fā)生很大的差異。因此，在得出經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的初步結(jié)果后，還應(yīng)測(cè)定和研究其中哪些因素會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有影響，影響程度多大，稱為敏感性分析。3、成本—效用分析為了對(duì)成本—效果分析既能注重生存的數(shù)量又能兼顧生存的質(zhì)量，就要進(jìn)一步地作成本效用分析。所謂成本效用分析是成本效果分析的進(jìn)一步深化和發(fā)展，也可看作是成本效果分析的一種特殊形式，其結(jié)果更偏重社會(huì)效益。它測(cè)定以病殘和病死為結(jié)果的綜合指標(biāo)，最常用的是質(zhì)量調(diào)整壽命年及傷殘調(diào)整生命年。4、成本—效益分析用一定的方法，將不同措施的所有成本和效果均換算為貨幣量為單位來(lái)表示，這就是成本效益分析。澳大利亞和加拿大《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究準(zhǔn)則》的比較準(zhǔn)則要求澳大利亞加拿大研究方法成本—效果分析成本—效益或成本—效用分析，不推薦成本—效果分析研究觀點(diǎn)全社會(huì)觀點(diǎn)全社會(huì)觀點(diǎn)基本比較物最常用藥物或治療措施最常用藥物或治療措施及最少治療措施間接成本不包括必須包括，推薦采用患者意愿支付的方法模型預(yù)測(cè)不允許允許進(jìn)行遠(yuǎn)期健康效果的模型預(yù)測(cè)邊際增量分析推薦推薦頭孢噻肟治療下呼吸道感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析醫(yī)療成本測(cè)算從社會(huì)的角度出發(fā)，兼顧測(cè)算的方便性。成本僅包括藥物治療過(guò)程中醫(yī)院的醫(yī)療成本、病人因生病所損失的工資、藥物治療不良反應(yīng)所帶來(lái)的成本，不包括交通費(fèi)用和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等間接費(fèi)用及隱性成本。下呼吸道感染藥物治療的總成本=床日成本×床日數(shù)＋Σ某檢查、治療項(xiàng)目單位成本×某項(xiàng)目服務(wù)次數(shù)＋按成本核算后的藥品成本＋間接成本間接成本：按每天50元計(jì)算。結(jié)果：一般情況病例79例，頭孢噻肟41例，對(duì)照38例。兩組年齡、性別和病種分布基本一致（P＞0.05）。臨床結(jié)果療效比較藥物治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效合計(jì)頭孢噻肟1619641對(duì)照藥物1219738最小成本分析成本比較藥物例數(shù)均數(shù)(元)標(biāo)準(zhǔn)差(元)頭孢噻肟413749.52215.98對(duì)照藥物382558.73669.03敏感性分析本研究對(duì)藥物治療成本測(cè)算過(guò)程的不確定因素，如固定資產(chǎn)的折舊和提成率進(jìn)行改變，使其在±25%的范圍內(nèi)變動(dòng)，看結(jié)論是否有改變。研究結(jié)果，結(jié)論沒(méi)有改變。結(jié)論青霉素、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等藥物在治療下呼吸道感染方面仍具有較好效果。藥物治療的成本效用分析方案A：成本10000元，結(jié)果延長(zhǎng)6個(gè)月的壽命。方案B：成本12000元，結(jié)果延長(zhǎng)6個(gè)月的壽命。通過(guò)測(cè)量效用值分別為0.6和0.8質(zhì)量調(diào)整生命年：方案A:(6/12)*0.6=0.3年方案B:(6/12)*0.8=0.4年成本—效用：方案A：10000/0.3=33333（元/QALY）方案B：12000/0.4=30000（元/QALY）決策分析進(jìn)行決策分析的前提有兩個(gè)：第一是對(duì)于某一問(wèn)題，在采取何種處理方案上存在不確定性；第二在選擇使用何種方案時(shí)存在權(quán)衡得失的問(wèn)題。決策樹分析法的步驟1、明確分析目的。2、確定備選方案。3、列出每一方案所有可能出現(xiàn)的重要的臨床結(jié)局。4、建立決策樹模型。5、確定分析時(shí)間框架和決策的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。6、確定每個(gè)方案的各種臨床結(jié)局發(fā)生的概率。7、明確結(jié)果指標(biāo)及各種臨床結(jié)局的損益值。8、綜合分析并評(píng)價(jià)方案。9、對(duì)分析中所用參數(shù)可能存在的不確定性進(jìn)行敏感性分析。有一位24歲男性青年在野外登山過(guò)程中因突發(fā)意外事故而發(fā)生足部開放性骨折，幾天后獲救時(shí)，傷口已嚴(yán)重感染。給予抗生素緊急處理，感染未得到控制。如果感染進(jìn)一步發(fā)展，可能影響整個(gè)下肢，甚至危及生命。臨床醫(yī)生必須做出選擇是手術(shù)治療還是保守治療。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，在這種情況下，用大劑量靜脈抗生素治療有60%可能性痊愈，但有35%的可能結(jié)果是膝關(guān)節(jié)以上部位截肢，還有5%的可能死亡。如果馬上采取踝關(guān)節(jié)截肢，不會(huì)引起其他并發(fā)癥。因?yàn)榻刂蟛挥绊懖∪说拇婊畹珜?duì)病人的生命質(zhì)量有嚴(yán)重影響，故用QALY作為結(jié)果指標(biāo)，所以，完全痊愈和死亡的賦值分別為1和0，兩種不同部位截肢的賦值根據(jù)對(duì)病人生活的影響程度分別賦值0.65和0.5?！氨Ｊ刂委煛钡娜齻€(gè)結(jié)局“痊愈”、“膝關(guān)節(jié)以上截肢”和“死亡”的概率分別為0.60、0.35、0.05，效用值分別為1.0、0.5、0，那么“保守治療”方案的期望效用值為0.60×1＋0.35×0.5＋0.05×0＝0.77