護理不良事件的分析與防范課件

護理不良事件的分析(fēnxī)與防范

第一頁，共41頁。何謂護理不良(bùliáng)事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃(jìhuà)中的、未估計到的或一般不希望發(fā)生的事件，涉及患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全有關(guān)的、非正常的護理意外事件。第二頁，共41頁。護理不良(bùliáng)事件分級（香港醫(yī)管局）0級：事件在執(zhí)行前被阻止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無變化，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有變化，需進一步臨床觀察及簡樸處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯(míngxiǎn)變化，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。第三頁，共41頁。常見(chánɡjiàn)護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒(diēdǎo)輸液有關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外(yìwài)辨認錯誤患者自殺燙傷其他第四頁，共41頁。案例1：2023年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)覺患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)覺輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡(sǐwáng)。(簡化流程)第五頁，共41頁。案例2：2023年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)覺該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精看成蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這么直到患者出現(xiàn)(chūxiàn)發(fā)燒等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，因為未能及時采用酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴謹)第六頁，共41頁。案例3：

2023年4月9日8點45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），一樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使(zhìshǐ)患兒于次日19點29分死亡。(工作態(tài)度不嚴謹，給藥途徑錯誤)第七頁，共41頁。案例4：2023年5月10日，在札幌市中村紀念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，因為護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用(bèiyòng)的“A”型血液輸給了原來是“B”型血的該患者，當這位護士發(fā)覺錯誤時，血液已被輸入約50ml，成果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行核對制度不嚴）第八頁，共41頁。案例(ànlì)5：宿州眼球事件2023年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。成果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中(qízhōng)9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術(shù)間進行了眼科手術(shù)，一直連續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……照片(zhàopiàn)照片第九頁，共41頁。管理工作不注重(zhòngshì)，這么的事還會出現(xiàn)！無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌(mièjūn)連臺手術(shù)間隔時間短，不能確保滅菌(mièjūn)時間，采用浸泡法消毒，造成手術(shù)器械污染操作過程中污染使用的醫(yī)療器材被污染照片(zhàopiàn)第十頁，共41頁。事件6:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士予以入院簡介，并告知紫外線燈的開關(guān)(kāiguān)不能隨意打開。上午6點護士巡視病房，發(fā)覺紫外線燈開著，趕快關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，屢次到醫(yī)院要求補償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)(kāiguān)安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。第十一頁，共41頁。事件7：一患者做B超檢驗顯示有尿，但患者自述排不出，于上午7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)覺尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢驗后發(fā)覺導(dǎo)尿管的管道(guǎndào)堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生(yīshēng)，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。第十二頁，共41頁。事件8：患者常規(guī)(chángguī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)覺還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析(fēnxī)原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。第十三頁，共41頁。輸液流程：醫(yī)生下長久醫(yī)囑→主班護士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士核對醫(yī)囑→護士謄錄巡視卡和輸液貼→治療班護士核對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護士再次核對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上署名，注明時間(shíjiān)→護士更換液體，每瓶要署名注明時間(shíjiān)→液體滴完，查看巡視卡，拔針。第十四頁，共41頁。事件9：2023.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院予以補償(péicháng)，理由是護士未及時發(fā)覺心理變化，予以指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)覺。事件10：2023年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院主動救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。第十五頁，共41頁。事件11：一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最終死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。事件12：醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，來電(láidiàn)后嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。第十六頁，共41頁。事件13：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小構(gòu)成果批評該名護士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采用的改正(gǎizhèng)措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護理人員。第十七頁，共41頁。發(fā)生在我們(wǒmen)身邊的事輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３5０ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時后癥狀緩解。配伍禁忌：１７：００患者(huànzhě)靜滴加替沙星后，護士直接接上丹參酮，造成輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。第十八頁，共41頁。誤用(wùyònɡ)外用制劑：護士誤將７５％酒精看成純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢驗聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。第十九頁，共41頁。不良事件發(fā)生(fāshēng)的原因人員原因：主要指因為護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能確保工作基本(jīběn)要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護士法律意識淡漠（急救時）2、工作態(tài)度不嚴謹：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，核對不仔細3、人員配置不足,護士壓力負荷過重第二十頁，共41頁。技術(shù)原因：主要因為護理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。1、專業(yè)知識缺乏：（對?？朴盟幾饔?、副作用、危害認識不足，用錯藥。）護理新項目無操作規(guī)程2、技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗(huàyàn)成果的精確性；鼻飼液溫度不掌握。護理統(tǒng)計存在問題第二十一頁，共41頁。醫(yī)源性原因：主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配置不當、給藥途徑不當，設(shè)備、設(shè)施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全成果(jiēguǒ)

服務(wù)滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛）第二十二頁，共41頁。護理不良事件原因分析

1.核對制度不嚴因不仔細執(zhí)行多種核對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高百分比。詳細表目前用藥核對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥物包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥物劑量核對不嚴，對使用方法核對不嚴，對濃度核對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格表目前盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的要求，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)覺病人用藥劑量的更改而對病人造成影響(yǐngxiǎng)。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，涉及未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至私自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察成果，又重做者，急救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

第二十三頁，共41頁。3.藥物管理混亂表目前幾種藥物混放，毒麻藥與一般藥物混放，注射(zhùshè)藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物不符，藥物過期，需冷藏藥物未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。4.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程表目前不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全核對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家眷給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射(zhùshè)藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第二十四頁，共41頁。5.護士不嚴于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗體現(xiàn)為不及時巡視病房，對病人不負責(zé)，工作時思想不集中；另外，護士因為年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)某些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。6.護士悲觀(xiāojí)倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生因為護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的悲觀(xiāojí)倦怠心理，體現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，看待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第二十五頁，共41頁。預(yù)防護理不良事件措施1.嚴格(yángé)執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)2.嚴格(yángé)執(zhí)行護理分級制度，親密觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶預(yù)防墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動態(tài)，預(yù)防因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.加強多種藥物管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥物瓶簽與內(nèi)裝藥物相符，藥物定時檢驗，使用時做好時間標識，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格(yángé)交接班，做到帳物相符。4.定時檢驗多種急救藥物、物品，急救設(shè)備，嚴格(yángé)交接，確保功能良好齊全，使急救順利進行。5.各項護理措施實施到位，健康教育達成預(yù)期效果，預(yù)防燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。6.嚴格(yángé)執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防因護理操作造成醫(yī)源性感染。

第二十六頁，共41頁。7.定時檢驗科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，確保病人安全。8.嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即告知醫(yī)生和護士長，并逐層上報，討論后制定整改措施，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。9.提升護士綜合素質(zhì)，涉及醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面(fāngmiàn)素質(zhì)，是做好護理工作的確保。10.學(xué)習(xí)有關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、失職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11.護理人員主動調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦急，提升承受多種壓力的能力，以主動樂觀的心態(tài)做好護理工作。第二十七頁，共41頁。你在護理工作中發(fā)生了不良(bùliáng)事件怎么辦？？？第二十八頁，共41頁。發(fā)生護理不良事件主動采用補救或急救措施妥善保管有關(guān)統(tǒng)計、標本、及有關(guān)的藥物、器械(qìxiè)當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任當事人填寫護理不良事件報告單，統(tǒng)計不良事件經(jīng)過、原因、后果及本人對不良事件的認識和提議護士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，擬定事件的原因，提出改善措施，并將討論成果交護理部護理部要提出建設(shè)性看法，并定時跟蹤改善措施的落實護理部組織護理管理委員會組員對事件進行討論，

第二十九頁，共41頁。不良事件的管理(guǎnlǐ)流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護理差錯登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護理差錯或事故后第三十頁，共41頁。主動(zhǔdòng)上報有何意義？鼓勵上報不良事件，主動上報者不處分(chéngfá)，對隱瞞不報者在質(zhì)量檢驗中被發(fā)覺后，予以處分(chéngfá)。第三十一頁，共41頁。1、當事人主動主動上報，事件起因、經(jīng)過、成果比較熟悉，能比較真實的統(tǒng)計事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。3、經(jīng)過及時的與大家分享錯誤(cuòwù)，防止了同行發(fā)生類似錯誤(cuòwù)。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據(jù)。第三十二頁，共41頁。給藥差錯(chācuò)的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)覺，藥物治療失誤占護理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。有的護士覺得發(fā)生的事件假如沒有(méiyǒu)給患者帶來傷害，或是沒有(méiyǒu)造成嚴重的后果，沒有(méiyǒu)嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)覺給藥忘記或漏掉了，之后再予以，他們覺得錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士覺得不值得報告。第三十三頁，共41頁。沒有人樂意有意犯錯人誰無過？