護理文件書寫

護理文件書寫規(guī)范

ICU顧香《護士條例》.doc侵權責任法內容摘要2023/10/10護理文書的定義及書寫意義A護理文書書寫的基本要求B醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單D護理記錄單E體溫單C其他相關護理文書F總結G定義護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及處理患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的統(tǒng)計。

規(guī)范書寫護理文書的意義1、法律證明文件：涉及醫(yī)療爭議時，是幫助鑒定法律責任的主要根據(jù)。2023年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。2、考核：是醫(yī)療管理不可缺乏的信息，體現(xiàn)護理服務質量和護理?？扑綖闄z驗及評估患者護理質量的資料。3、為護理科研及教學提供主要資料。4、統(tǒng)計患者及家眷的意見，意愿。5、患者健康情況的主要資料、溝通、評估病人。護理文書的作用在醫(yī)療護理團隊內部各組員之間傳達、傳遞患者的主要信息，是醫(yī)療護理診療，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的主要根據(jù)。反應護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及有關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實施某種患者安全管理的護理行為。護理文書的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定根據(jù)

5.醫(yī)療損害補償訴訟醫(yī)療舉證的主要證據(jù)護理文書的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》要求，體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍體現(xiàn)護理工作關鍵制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理有關制度（《臨床護理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護理技術規(guī)范》的詳細實施。護理文書的作用評價臨床醫(yī)療護理質量的根據(jù)，評價病房護理管理質量的根據(jù)，評價護士專業(yè)能力的根據(jù)。反應患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反應患者住院期間的醫(yī)療護理過程護理文書是醫(yī)療文件的主要構成部分，是護士統(tǒng)計患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力,應嚴厲仔細,妥善保管。護理文書涉及體溫單、醫(yī)囑單、入院患者護理評估單、護理統(tǒng)計單、其他（患者轉運交接統(tǒng)計單、護理計劃單、危重患者風險評估及防范措施、各類護理風險評估計表）、其他特殊護理單元統(tǒng)計單（手術護理統(tǒng)計單、手術清點統(tǒng)計單、血透統(tǒng)計單、新生兒護理統(tǒng)計單）。我院護理文件書寫主要內容基本原則明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業(yè)術語的規(guī)范性書寫時間的及時性書寫內容的完整性文字表述的準確性病情觀察的動態(tài)性護理、醫(yī)護書寫的一致性護理措施的專科性8.怎樣書寫護理文書護理文書書寫基本要求1.護理文書書寫應客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范,規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,筆跡清楚,表述精確,語句通順、標點正確；若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙線劃在錯字上，保存原統(tǒng)計清楚、可辨,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等措施抹去原來的筆跡（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的統(tǒng)計的責任，修改時并注明修改時間及署名）。2.統(tǒng)計及時因急救急危重癥未能及時統(tǒng)計的，當班護士應在急救結束后6小時內據(jù)實補記，統(tǒng)計時間應詳細到分鐘,并注明急救完畢時間和補記時間。3.內容、格式正確統(tǒng)計應該使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文.一律使用阿拉伯數(shù)字書寫是期和時間,采用二十四小時制統(tǒng)計。護理文書書寫規(guī)范的基本要求4.統(tǒng)計者的正當身份實習生及試用期、未取得護士執(zhí)業(yè)證或未變更及執(zhí)業(yè)證過期的護士，均不能單獨書寫，如需書寫的護理病歷必需由帶教或上級老師審閱修改并署名，如“老師名∕學生名”。電子病歷書寫操作人員設置相應權限；登錄HIS系統(tǒng)完畢各項統(tǒng)計操作，并予確認，操作人員對本人身份標識的使用負責，并按照要求的內容錄入并及時打印、手寫署名。5.要求筆墨統(tǒng)計，除藥物敏感試驗成果陽性時（凡藥物過敏者，應在體溫單的其他欄相應日期中注明過敏藥物的名稱。如頭孢替唑陽性用紅色“＋”標識外），其他統(tǒng)計一律使用黑色簽字筆書寫。6.禁止篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。2023/10/10體溫單護理記錄單其他長期及臨時醫(yī)囑體溫單2、體溫監(jiān)測頻次與繪制；3、脈搏監(jiān)測頻次與繪制；4、呼吸監(jiān)測頻次與繪制；5、呼吸欄如下項目的填寫。1、體溫單40-42度之間填寫；體溫單用于統(tǒng)計體溫、脈搏、呼吸、疼痛曲線及其他情況，如出入院、手術(分娩)、轉科或死亡時間、出入液量、血壓、體重、風險評估等。

體溫單40℃～42℃之間填寫編號項目繪制備注（HIS系統(tǒng)自動生成）1入院紅色

24小時制，精確到分。電子病歷時間系統(tǒng)自動生成。電子病歷為上標。轉科由轉入科室自行填寫。2手術紅色手術天數(shù)：第2次/第1次，至14日，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫，第三次手術以此類推，每次手術填滿14日止。（II-8）3分娩/出院/死亡時間紅色死亡時間與醫(yī)囑一致,24小時制，精確到分。4轉科病人紅色由轉入科室自行填寫。

體溫監(jiān)測頻率與繪制時間編號項目頻次（次/日）繪制時間備注1一般患者116:00

2新入、轉入、分娩、手術、病重48:0012:0016:0020:00體溫正常后連續(xù)測量3天3≥37.5℃≤39.0℃48:0012:0016:0020:00余下體溫值寫在護理記錄續(xù)頁

4≥39.0℃

64:008:0012:0016:0020:0024:006病危、特級護理64:008:0012:0016:0020:0024:00

體溫的繪制方法編號項目繪制方法備注1口腔溫度藍點“●”按實際測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單35℃至42℃之間，相鄰溫度用藍色實線相連2腋下溫度藍叉“×”3肛溫藍圈“○”4高熱降溫處理30分鐘后監(jiān)測的體溫值降溫前體溫的同一縱格內繪制紅圈“○”紅虛線與降溫前體溫相連。下次體溫應與降溫前的體溫相連，4h內多次降溫者僅繪制第一次降溫處理后的體溫值。比如：39/38℃5＜35℃時，為體溫不升。在35℃線以下相應時間縱格內填“不升”與前后體溫不相連6人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）在35℃處繪制體溫“●”，并在藍點下繪制藍“↓”。長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連并在相應日期的空格內填寫“人工冬眠”7請假、外出、拒測在體溫的35度以下格子內填寫漢字。HIS系統(tǒng)里為下標?！罢埣佟痹陔x院和來院時各測一次體溫?！巴獬觥保⒃谧o理記錄單上記錄外出原因和時間，返回病房時應有記錄。"拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

脈搏及心率的繪制編號項目繪制方法備注1脈搏、心率紅點“●”，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率以紅直線相連脈搏監(jiān)測頻率與體溫同步，2脈搏與體溫重疊時先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫符號外繪制脈搏“○”

3脈搏短絀心率以紅圈“○”表示脈搏與心率之間以紅線相連，有脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜形填滿4安置心臟起博器心率以紅“H”標識相鄰的心率以紅直線相連

呼吸欄的填寫編號項目繪制方法備注1呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，每日記錄2次以上，應在相應的欄目上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在上方。監(jiān)測頻率與體溫同步2輔助呼吸以藍色“?”表示，上下交錯填寫參數(shù)填寫在續(xù)頁或專用記錄單

特殊項目欄填寫編號項目頻次（次/日）備注1血壓患者入院、轉入時監(jiān)測（包括術后轉入）填寫時只寫數(shù)值不寫單位，后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑記錄每周監(jiān)測1次2

體重

患者入院、轉入時監(jiān)測

每周監(jiān)測體重1次

不能監(jiān)測體重者以“平車、輪椅、臥床”標注3

身高

患者入院時監(jiān)測我們的體溫單暫時無此項目不能監(jiān)測身高者以“平車、輪椅、臥床”標注4疼痛疼痛評分以“●”表示，將疼痛評分繪制于體溫單上。重度疼痛鎮(zhèn)痛后在同一縱格內繪制紅圈“○”并用紅虛線與鎮(zhèn)痛前的紅點相連。相鄰的兩次疼痛評分之間用紅線相連，下次評分與疼痛處理前評分相連

特殊項目欄填寫（接上頁）編號項目頻次（次/日）備注4入量出量前日7:00—當日7:00的24小時總入、出量記錄在相應的日期欄內。24小時填寫一次，不滿24小時的應記錄為（幾小時小結）。每日18:00小結，次日07：00總結5大便前日16：00時—當日16：00時大便次數(shù)/大便量（g或ml），24小時一次。大便失禁“※”，人工肛門“☆”灌腸“E”表示，例:1/E、0/E。灌腸后排便次數(shù)無法計數(shù)者，用

“※/E”標示三日未排大便者填寫匯報處理記錄6空格欄其他引流量：同入量/出量填寫引流名稱及單位（如胸腔/腹腔/血漿）過敏史/藥物試驗陽性“十”填寫過敏食物/藥物名稱人工冬眠/亞低溫治療填寫人工冬眠/亞低溫治療名稱27

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應該由醫(yī)師下達。護士需及時、精確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)絡，確認無誤后再執(zhí)行。

醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單長期臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑涉及長久醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長久備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

1、長久醫(yī)囑：有效時間二十四小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長久醫(yī)囑由辦公室／當班護士及時執(zhí)行并打印，每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并署名。

2、臨時醫(yī)囑：有效時間在二十四小時以內，護士應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并署名。

3、長久備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在二十四小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長久備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上統(tǒng)計醫(yī)囑內容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上統(tǒng)計執(zhí)行日期、時間并署名。

4、臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內有效，過期還未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并署名。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用”并署名。醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因急救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應該大聲復誦一遍，經醫(yī)師核實無誤后執(zhí)行。護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時需保存藥物安瓿，待急救結束后與醫(yī)師核對清楚再丟棄。有條件的應及時統(tǒng)計醫(yī)師口頭醫(yī)囑內容。醫(yī)師應該在急救結束后即刻幫助核對安瓿并據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應該據(jù)實補記執(zhí)行時間并署名。醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單藥物過敏試驗成果，統(tǒng)計在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅色“+”表達，陰性用“-”表達，并在電子醫(yī)囑上標注。（床頭卡、腕帶、一覽表、病歷夾、輸液卡）

醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單2023/10/102023/10/101.處理醫(yī)囑前首先核對醫(yī)囑，擬定無誤后方可保存執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。2.醫(yī)囑生成后，分別打印各類長久醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行單應由醫(yī)囑轉錄護士與執(zhí)行護士共同核對并雙人簽字。3.護士按醫(yī)囑要求精確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單上的執(zhí)行欄內注明執(zhí)行時間并署名。4.對易發(fā)生過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。醫(yī)囑及醫(yī)囑單處理要求5.停止醫(yī)囑時，醫(yī)師在長久醫(yī)囑單上直接填寫停止日期與時間，護士及時注銷與其有關的各類治療單，執(zhí)行后在相應署名欄內署名。醫(yī)囑及醫(yī)囑單處理要求1.長久治療性醫(yī)囑，如口服藥、注射等，將其轉抄入醫(yī)囑執(zhí)行單上，轉抄護士與執(zhí)行護士共同核對無誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上雙署名。2.醫(yī)師停止長久醫(yī)囑或患者出院、轉科時，應注銷各類執(zhí)行單及醫(yī)囑單，由醫(yī)囑處理護士署名。轉抄醫(yī)囑的要求醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始統(tǒng)計。醫(yī)囑執(zhí)行單內容涉及病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士署名、醫(yī)囑內容、醫(yī)囑停止日期和時間、轉抄護士及核對護士署名。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

醫(yī)囑執(zhí)行單2023/10/10續(xù)打功能：擴展功能（規(guī)范化、降低揮霍）規(guī)范簽字！一、護理統(tǒng)計首頁二、護理統(tǒng)計續(xù)頁三、特殊單元護理文書四、有關護理統(tǒng)計書寫措施護理統(tǒng)計單臨床護理統(tǒng)計—首頁入院患者護理評估單：對患者進行護理評估，搜集患者健康資料，客觀、精確、如實的填寫。1、內容涉及：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、緊急聯(lián)絡人、電話、入院日期、診療、主訴、入院方式、入院形式、既往史、用藥史、手術史、過敏史、意識、皮膚情況、口腔黏膜、肢體活動、生活自理能力、視力、聽力、溝通、吞咽、飲食習慣、特殊習慣、睡眠、大小便、導管、嗜好等。2、完善各類風險評估：患者入院后護士應2小時內完畢自理能力評估，作為醫(yī)師擬定護理級別的根據(jù)之一。在患者入院后護士當班內完畢跌倒/墜床、壓瘡等風險評估，導管滑脫、疼痛患者入院有疼痛評估并統(tǒng)計，危重癥患者應及時完善護理計劃與危重患者風險評估并擬定防患措施。新入院患者的首次書寫1.患者入院的原因。2.轉入的方式，轉入時查體及陽性檢驗成果。（意識、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況：身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況：痰液情況，全身皮膚情況;血氣、血糖、生化檢驗。3.已行入院宣傳教育（飲食、護理級別），入院后予以的處理措施;如心電監(jiān)護、心率、節(jié)律、血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機工作模式、參數(shù)、管道妥善固定。遵醫(yī)囑應用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。4.評估患者的皮膚情況，壓瘡評分，跌倒/墜床評分，自理評分，躁動患者統(tǒng)計采用約束的措施。2023/10/10臨床護理統(tǒng)計—續(xù)頁護理統(tǒng)計單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀統(tǒng)計。

1、統(tǒng)計內容涉及病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、統(tǒng)計日期、時間、病情觀察情況、皮膚情況、護理措施和效果、護士署名等。

2、根據(jù)醫(yī)囑和病人病情決定統(tǒng)計的頻次，病情變化隨時統(tǒng)計。危重病人護理統(tǒng)計應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情作好統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘，病情觀察應根據(jù)各?？频淖o理特點，如實統(tǒng)計病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果；病情穩(wěn)定的一級護理病人每七天至少統(tǒng)計2-3次；病情穩(wěn)定的二、三級護理病人每七天至少統(tǒng)計1—2次。臨床護理統(tǒng)計—續(xù)頁3.壓瘡患者每日評估，每班要有皮膚情況及壓瘡護理措施和轉歸統(tǒng)計。4.使用保護性約束具時每2小時輪番放松約束肢體5-10分鐘，定時觀察患者呼吸、肢體功能、遠端血運和皮膚情況，約束二十四小時后應與醫(yī)師討論是否解除約束，并完善統(tǒng)計。各類護理風險評估達成高風險時，有能夠體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的觀察與處置統(tǒng)計。（建立床旁翻身及約束卡）5.新入院病人進行全方面評估，若有護理陽性體征、壓瘡、跌倒/墜床高風險者應掛警示牌，統(tǒng)計相應干預措施。臨床護理統(tǒng)計—續(xù)頁6、手術患者應統(tǒng)計術前準備完畢情況（備皮、備血、藥物敏感試驗、腸道準備、留置胃管等）、當日應要點統(tǒng)計手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細統(tǒng)計生命體征變化情況及出入液量。

7、特殊檢驗、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時統(tǒng)計病人的情況，病人病情變化隨時統(tǒng)計。

8、僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內容。

9、急救病人隨時統(tǒng)計，未能及時書寫急救統(tǒng)計的，當班護士應該在急救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

10、危重病人護理統(tǒng)計應在白班交班前小結12小時(日間)出入量，夜班交班前總結二十四小時出入量，不足12小時或二十四小時按實際時間統(tǒng)計。11、護理統(tǒng)計規(guī)范，無不當?shù)膹椭?、粘貼、縮寫，無錯字。1、《患者交接統(tǒng)計單》是患者住院期間轉科或手術科室與科室之間交接時填寫的統(tǒng)計單，首次交接統(tǒng)計由轉出科室在HIS系統(tǒng)內根據(jù)眉欄要求對患者信息、意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況、管道情況等進行逐項評估，填寫完整后打印，由接受科室責任護士與患者實際情況核對無誤后雙方手寫署名，后續(xù)執(zhí)行交接的科室采用手寫方式完善統(tǒng)計。2、危重患者應每日評估患者實際情況后擬定護理計劃，并據(jù)實填寫《護理計劃單》，按計劃落實護理措施。3、危重患者應根據(jù)患者實際情況據(jù)實評估、填寫《危重患者風險評估及防患措施》，遇病情變化時需及時再評估。4、各類護理風險評估計表涉及《患者跌倒/墜床風險評估及干預措施》、《住院患者壓瘡風險評估及干預措施實施表》、《住院患者自理評估量表》、《住院患者導管滑脫評估量表》等，是根據(jù)患者實際情況進行量化護理風險的一類評估工具表單。除患者自理能力必須入院后2小時內評估并完善《住院患者自理評估量表》外，當涉及其他評估項時需入院當班內完畢，并逐一填寫以上評估計表。當壓瘡評提成果達成高風險時，每天評估；其他評估計表高風險時，每七天評估。病情變化動態(tài)評估，采用干預措施，有連續(xù)、動態(tài)的觀察處置統(tǒng)計。高風險需登記，每月統(tǒng)計小結；2023年啟用的各類護理評估表患者健康教育護理風險告知一護理風險告知二跌倒墜床血栓評估疼痛篩查表2023/10/102023/10/10神經系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計的書寫神志：根據(jù)病情的實際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，統(tǒng)計直徑大小，光反應（敏捷、遲鈍、消失）。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。?？朴^察統(tǒng)計要求專科觀察統(tǒng)計要求循環(huán)系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計的書寫心率：用阿拉伯數(shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律“f”表達。房撲用”F”表達。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表達。末梢情況伴隨病情變化親密觀察，隨時統(tǒng)計末梢的變化，有無花斑。體溫每天統(tǒng)計4次，特殊情況隨時統(tǒng)計，如體溫不小于38.5度，采用物理降溫后一小時后復測一次，并在特護統(tǒng)計單上統(tǒng)計。急救室發(fā)燒的內科患者要劃體溫單，夾在特護統(tǒng)計本上。體溫連續(xù)三天正常可停止劃體溫單。新入科患者要測首次體溫并統(tǒng)計。血壓：測量后統(tǒng)計。?？朴^察統(tǒng)計要求呼吸系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計的書寫呼吸次數(shù)：用阿拉伯數(shù)字統(tǒng)計。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”、以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”。給氧方式：經鼻導管吸氧、儲氧面罩吸氧、無創(chuàng)傷呼吸機輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少用L/min。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、氧濃度。（設置有及病人自已的）。痰：統(tǒng)計痰的顏色、性狀、量。?？朴^察統(tǒng)計要求消化系統(tǒng)危重患者護理統(tǒng)計的書寫嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質（腸鳴音是否亢進）。神志變化（出血性休克：意識朦朧或者煩燥不安）。生命體征。每小時尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。予以相應的措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡磺鈉、）、三腔引流管。2023/10/102023/10/102023/10/102023/10/10危重患者護理統(tǒng)計涉及內容—交接班患者的床號、姓名、性別、年齡、診療、住院的病歷號、頁碼、統(tǒng)計時間與日期。時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位。內容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式（鼻導管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿剌部位情況、多種管路的情況、目前不適癥及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護理效果、皮膚情況及相應措施、護士署名。交、接班的順序（1）神志（神經科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機與人工氣道的連接方式。（3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）多種管路的名稱、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥的名稱、濃度、劑量用泵入的速度。（7）護理查體所見的異常及予以的治療。從頭到腳每次接班時的書寫順序例如：患者神志清楚，瞳孔左側直徑3mm，右側直徑3mm等大等圓，對光發(fā)射存在。連續(xù)鼻導管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內容物，予以口腔護理。留置尿管固定好，通暢、引流出黃色尿液，予以會陰擦洗。患者雙上肢保護性約束，約束帶固定好，松緊合適，可觸及到橈動脈搏動。左前臂外周靜脈留置針，固定好，連續(xù)0.9%鹽水50ml+……靜脈泵入，靜脈通暢，穿剌處無紅腫外滲。幫助左側臥位休息，受壓部位皮膚完整性好。xx醫(yī)生查體，左上肢肌力II級，右上肢肌力IV級。2023/10/10危重患者護理統(tǒng)計范本內容：患者主因**以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車轉入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律、予以心電血壓監(jiān)測，供氧的方式（鼻導管、儲氧罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體位、留置針固定位置及穿剌部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、多種管路的情況、治療和護理效果、壓瘡、跌倒/墜床、自理等評分（高風險告知家眷有發(fā)壓瘡、跌倒/墜床……的風險，家眷