新生兒休克楊國語

新生兒休克新密市婦幼保健院新生兒科楊國語主要內(nèi)容

【1】休克概述【2】分類、病因、病理生理【3】分期及臨床體現(xiàn)【4】診療【5】處理原則【6】復(fù)蘇【7】總結(jié)一、概述定義：休克是由多種原因引起的周身器官微循環(huán)障礙，造成組織細胞缺血缺氧，代謝紊亂和臟器功能損害的臨床綜合征。是繼呼吸衰竭之后第二個最常見的一死亡之因。新生兒休克特點：病因更復(fù)雜，病情進展迅速，早期癥狀不明顯等到血壓降低癥狀明顯是，病情常不可逆，治療困難，預(yù)后兇險。概述新生兒休克的發(fā)生率約占住院患者的6%左右，而病死率高達50%～60%，是造成新生兒死亡的主要原因之一。

二、分類、病因及病理生理

[1]心源性休克------------心肌功能不全[2]低血容量性休克------循環(huán)血量不足[3]分布異常性休克---血管調(diào)節(jié)功能不全，

感染性休克

神經(jīng)源性休克藥物源性休克分類病因[1]低血容量性休克：新生兒休克最主要的原因。

(1)產(chǎn)時失血:前置胎盤、胎兒-胎盤、胎兒-母親、胎兒-胎兒間輸血(2)新生兒出血：肺出血、消化道出血(3)脫水新生兒休克病因病因[2]心源性休克：(1)缺氧性心肌損害：窒息，生后3d內(nèi)休克中50%！心肌損害心肌收縮力Cap通透性有效血容量(2)嚴重心律失常(3)先天性心臟病(4)新生兒連續(xù)肺動脈高壓(5)代謝性心肌損害：低血糖、低血鈣(6)低體溫與硬腫癥新生兒休克病因【3】分布異常性休克

1.感染性休克：感染-敗血癥（革蘭氏陰性桿菌感染多見）、宮內(nèi)或生后病毒感染。

2.神經(jīng)源性休克：再灌注-如分娩損傷、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝；填塞-氣胸、乳糜胸、過渡通氣、心包填塞

3.藥物源性休克：血管擴張藥應(yīng)用不當。

新生兒休克病因休克病理生理低血容量休克：代償期：CVP和尿量降低，心率增長，血管阻力增長早產(chǎn)兒能夠沒有心率增長而體現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：開始體現(xiàn)為心率增快的高動力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動靜脈氧分壓差降低心源性休克：代償功能很小，血管阻力的增長能夠維持主要臟器的功能，但是左心室后負荷和心臟作功明顯增長。腎動脈血流降低造成鈉水潴留，左心室壓力增長，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化，心率增長、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀。三、分期及臨床體現(xiàn)1.早期----完全代償期（微循環(huán)缺血期），少灌少流，灌少于流，HR;尿量;血壓無變化;主要器官血流再分配2.中期----不完全代償期（微循環(huán)淤血期），多灌少流，灌多于流，HR;尿量;血壓;器官血流量降低組織低灌注，酸中毒3.晚期----失代償期（微循環(huán)衰竭期）-不灌不流，不可逆期，MODS、DIC各期需注意的問題完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最佳指標不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最佳的措施主要器官的血流再分配是自主調(diào)整的成果，生后二十四小時以內(nèi)，ELBW血壓正常并不表白腦血流正常臨床體現(xiàn)皮膚顏色蒼白或青灰，肢斷發(fā)涼，上肢達肘部，下肢達膝部再充盈時間延長，足跟部>5s,前臂內(nèi)側(cè)>3s股動脈博動減弱或消失心音低鈍，心率>160或<100次/分呼吸增快>60次/分反應(yīng)低下，嗜睡，激惹，克制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量降低臨床體現(xiàn)續(xù)早期早期體現(xiàn)：休克代償階段，又稱微循環(huán)痙攣期。此期主要是血管收縮的體現(xiàn)：精神萎靡皮膚蒼白肢端發(fā)涼心率增快毛細血管再充盈時間延長主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量休克有無臨床體現(xiàn)續(xù)早期檢驗前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細血管再充盈時間，＞2s為異常，結(jié)合皮膚顏色及肢端發(fā)涼，闡明微循環(huán)障礙，對早期診療休克有主要意義。新生兒休克臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)續(xù)中期[1]皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺甚至出現(xiàn)花紋[2]體現(xiàn)昏睡或昏迷，心音低鈍[3]前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時間＞3s。[4]尿量降低連續(xù)8h＜2ml/kg、水腫，出現(xiàn)低體溫、皮膚硬腫。新生兒休克臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)續(xù)后期主要體現(xiàn)為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見，多死于肺出血及呼吸衰竭新生兒休克臨床體現(xiàn)四、診療需要考慮的問題1、擬定是否存在休克2、判斷休克的嚴重程度3、試驗室檢驗4、作出病因診療、擬定休克類型5、評價臟器功能損害情況診療——擬定是否存在休克休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，循環(huán)功能不能滿足機體代謝的需求，臨床體現(xiàn)主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排量不足，不能以血壓是否降低衡量有無休克國內(nèi)教授提出早期診療根據(jù)：精神萎靡、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、心率增快、CRT延長診療——擬定是否存在休克休克主要體現(xiàn)皮膚蒼白、青灰、花紋肢端發(fā)涼，以肘膝為界CRT延長：前臂內(nèi)側(cè)>3s，足跟部>4s股動脈搏動減弱，甚至摸不到血壓下降：收縮壓：足月兒<60mmHg，早產(chǎn)兒<40mmHg（MAP足月兒＜45mmHg，早產(chǎn)兒＜孕周齡+5）心音低鈍，HR>160bpm或<100bpm反應(yīng)低下：嗜睡或昏睡，先激惹后克制，四肢肌張力降低呼吸增快：平靜時>60次/min，呼吸困難，三凹征，羅音皮膚、肢體硬腫尿量降低：<2mL/kg/h，連續(xù)8h，提醒GFR、腎小管上皮受損，可致急性腎衰、電解質(zhì)紊亂診療——擬定是否存在休克注意新生兒交感神經(jīng)興奮性較強，休克早期BP可正常，BP下降已屬中晚期體現(xiàn)所以不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診療指標診療1、擬定是否存在休克2、判斷休克的嚴重程度3、試驗室檢驗4、作出病因診療、擬定休克類型5、評價臟器功能損害情況新生兒休克5項診療評分指標評分收縮壓(kPa)股動脈搏動四肢溫度皮膚顏色皮膚循環(huán)0>8正常正常正常正常<3s16~8弱發(fā)涼在肘膝以下涼蒼白較慢3~4s2<6摸不到發(fā)冷在肘膝以上涼花紋甚慢>4s結(jié)果輕度休克：5分中度休克：6~8分重度休克：9~10分5項指標異常率分別為：45%（BP最低），78%，84%，96%，100%（CRT最高）但是：BP異常是病情嚴重的標志休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表達血容量正常0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%診療1、擬定是否存在休克2、判斷休克的嚴重程度3、試驗室檢驗4、作出病因診療、擬定休克類型5、評價臟器功能損害情況診療——試驗室檢驗1.血氣分析：代酸與休克程度成正有關(guān)，難以糾正的代酸是休克微循環(huán)障礙的主要證據(jù)：LAC↑↑(＞2mmol/L)PaCO2↑：與PaO2同步存在，肺損傷(ARDS)？2.胸片：呼吸困難時攝片，肺損傷(ALI)？3.ECHO、ECG：先心病、心律失常、心肌損害？4.CVP連續(xù)監(jiān)測：正常5-8mmHg降低：低血容量性休克或液體不足升高：心源性、感染性休克、血容量足夠5.其他：肝腎功能、電解質(zhì)，等感染性休克的試驗室指標

乳酸升高性代謝性酸中毒(乳酸>3.5mmol/L)白細胞增多或白細胞降低，粒桿比、CRP和PCT升高血小板計數(shù)<80×109/L或者三天內(nèi)血小板計數(shù)下降50%彌漫性血管內(nèi)凝血（纖維蛋白原降低伴D-二聚體升高，凝血酶原時間，或部分凝血酶時間延長）腎功能不全：血清肌酐≥正常值上限的2倍或成2倍升高肝功能紊亂：總膽紅素≥4mg/dL(不合用于新生兒)或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>的正常值上限2倍

診療1、擬定是否存在休克2、判斷休克的嚴重程度3、試驗室檢驗4、作出病因診療、擬定休克類型5、評價臟器功能損害情況診療——病因診療、休克類型病史、臨床體現(xiàn)、CVP測定低血容量性：有急性失血、液體丟失等病史，皮膚蒼白，CVP感染性：有感染的病史和臨床體現(xiàn)，酸中毒明顯，CVP↑窒息性：有窒息缺氧病史，ECG示心肌損害，CVP↑心源性：有心臟原發(fā)病史，ECG和ECHO異常，CVP↑診療1、擬定是否存在休克2、判斷休克的嚴重程度3、試驗室檢驗4、作出病因診療、擬定休克類型5、評價臟器功能損害情況診療——評價臟器功能損害呼衰：發(fā)生率50-60%，重者肺出血心衰：發(fā)生率48%腎衰：UOP<1mL/h，甚至無尿腦功能衰竭：反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷、四肢肌張力減弱胃腸功能衰竭：消化道出血、腹脹、腸麻痹DIC：出血傾向肝衰：黃疸、肝腫大、肝功能異常五、處理早期診療早期治療是休克治療的關(guān)鍵治療原則：盡快恢復(fù)有效血容量，改善心血管功能，糾正酸中毒。新生兒休克治療怎樣治療病因治療-明確病因，抗休克措施才更有效。擴容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其他影響心肌收縮功能的原因注重支持治療：嚴密監(jiān)護，實時統(tǒng)計患兒主要指標變化。(如神志、面色、心音強弱、呼吸節(jié)奏、四肢溫度、毛細血管再充盈，經(jīng)皮氧飽和度等）注意保溫、供氧，保持呼吸道通暢。新生兒休克治療

迅速評估休克的原因

1.病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物產(chǎn)傷2.體檢3.X線：氣漏？心影？縮?。喝萘拷档?，增大，CHD4.中心靜脈壓：<5mmHg,低血容量；>8mmHg,CHD不能擬定病因的：經(jīng)驗性治療：擴容：10ml/kg,NS有效，繼續(xù)擴容無效：血管活性藥物必要時予以呼吸支持糾正代謝性酸中毒擴容第一階段，迅速輸入階段：20ml/kg,生理鹽水、1:1等張液、血漿0.5-1小時內(nèi)輸入第二階段，繼續(xù)輸液階段：40-60ml/kg,可用1/2—2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定成果進行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml/kg·h第三階段，維持輸液階段1/3—1/4張，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/kg·h，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整一般休克糾正后4h應(yīng)排尿。如無尿或少尿可予以速尿1mg/kg最佳根據(jù)CVP檢測調(diào)整輸液量。擴容反復(fù)予以擴容，20mL/kg.擴容量達60ml/kg，有時需要200mL/kg，親密注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小擴容注意：心源性休克：合適限制液體量，改善心功能為主。感染性休克：液體體內(nèi)重新分配，注意限制液量。擴容有效：血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h)新生兒休克治療

糾酸

1.輕度休克：單純性代謝性酸中毒2.中重度休克：多為代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒3.正常AG型代謝性酸中毒：應(yīng)用堿性藥物效果明顯4.合并高AG型代謝性酸中毒：防止過量使用碳酸氫新生兒休克中注意的問題糾酸時機：改善通氣、充分補液后，pH＞7.25不必再補堿，無血氣分析情況下，5%SB2ml/kg是比較安全的藥物：1.4%碳酸氫鈉監(jiān)測手段：血氣分析新生兒休克治療

血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物：血管張力調(diào)整異常

(伴或不伴心肌功能異常)時機：血管活性藥物必須在擴充血容量、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用（1）兒茶酚胺類：①多巴胺：機制：主要興奮β-受體，中小劑量可使心排血量增長外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增長。劑量：5～10μg/(kg·min)新生兒休克治療血管活性藥物的應(yīng)用②多巴酚丁胺：機制：多巴胺的同工異構(gòu)體，主要作用為增長心肌收縮力，對外周血管無作用。劑量：5～15μg/(kg·min)。新生兒休克治療血管活性藥物的應(yīng)用③異丙腎上腺素：機制：心率緩慢時可應(yīng)用劑量：0.05-2μg/(kg·min)，不良反應(yīng)多，可致心率增快，心律失常，合用于心率慢且伴傳導(dǎo)阻滯，對其他擴血管藥無效的頻死兒。目的：維持心率在120～160次/min。新生兒休克治療血管活性藥物的應(yīng)用(2)抗膽堿能藥物：解除血管平滑肌痙攣、降低外周阻力的作用。①山莨菪堿(654-2)：0.2～0.5mg/kg/次，15-30min可反復(fù)給藥②東莨菪堿：0.03～0.05mg/kg/次新生兒對莨菪類藥物較敏感，劑量稍大即出現(xiàn)毒性反應(yīng)如心率加緊、瞳孔擴大等，效量與中毒量接近，應(yīng)慎用。新生兒休克治療血管活性藥物的應(yīng)用總結(jié)多巴胺具有劑量依賴效應(yīng)，小劑量增長腎臟血流量，中劑量增長心臟輸出量。大劑量升高血壓。多巴胺升壓作用強于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增長心輸出量更強聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺效果愈加好納洛酮機制：嗎啡受體拮抗劑，拮抗β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克，使血壓升高。劑量：0.1mg/kg，能夠10-30min反復(fù)一次IV，可連用2-3次。新生兒休克治療呼吸支持1.維持良好的通氣和換氣功能，預(yù)防組織缺氧和CO2潴留，維護肺泡擴張，減輕肺水腫是當代休克治療的主要進展之一。

2.新生兒休克的抗休克過程一般為6～8h，臨床上要求抗休克治療6～8h后病情有所好轉(zhuǎn)。若抗休克治療效果不理想，且體現(xiàn)進一步加重，應(yīng)盡快用呼吸機治療新生兒休克中注意的問題呼吸支持呼吸支持治療的指征

假如60ml/kg液體復(fù)蘇沒有迅速改善休克的跡象、有受損的精神狀態(tài)、呼吸衰竭(即缺氧和/或高碳酸血)或通氣不足呼吸支持是必需的。一旦出現(xiàn)：①呼吸增快，吸氣性三凹征，肺部啰音，呼吸困難等缺氧癥狀；②呼吸變慢變淺，呼吸節(jié)律不齊、張口呼吸等呼吸肌疲勞或中樞性呼吸衰竭；③AOP，尤其是頻繁AOP；④肺出血先兆；⑤FIO2＞0.5，PCO2＞60，PO2＜50。新生兒休克中注意的問題呼吸支持

呼吸機撤離：血氣恢復(fù)正常不是撤離呼吸機的指征病情穩(wěn)定，原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)，肺無滲出性陰影，在Fi02≤0.3時，PaO2>6.67kPa，PaCO2<8.0kPa，通氣模式改為CPAP4h后，血氣仍在正常范圍，方可撤機新生兒休克中注意的問題肝素主張早期應(yīng)用，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DIC試驗指標陽性，且趨向超小劑量和皮下注射。指征：中度