危重病人皮膚護(hù)理

危重病人皮膚護(hù)理

危重癥患者特點病情危重、復(fù)雜、變化快，皮膚灌注差多種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營養(yǎng)情況差、本身免疫力低下長久臥床、被動或被迫臥位自主活動能力差中老年病人占很大百分比，皮膚保護(hù)功能減弱危重患者皮膚問題的原因內(nèi)源性原因

營養(yǎng)缺乏感覺運動功能減弱組織灌注不足年齡＜65歲體重與體溫危重患者皮膚問題的原因

外源性原因

被動或被迫體位（壓力）潮濕分泌物刺激引流管等壓迫潰瘍約束帶的作用氣管插管或切開的使用面罩、血壓袖帶、電極片、胃管的使用

壓瘡好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟，最常發(fā)生于骶尾部。側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、乳房、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處坐位：發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處

壓瘡分期可疑深部組織損傷

Ⅰ期（淤血紅潤期）Ⅱ（炎性浸潤期）Ⅲ（淺度潰瘍期）Ⅳ（深度潰瘍期）不明確分期

Ⅰ期（淤血紅潤期）傷及表皮，皮膚的完整性未破損，出現(xiàn)紅斑，30min不褪色，指壓不變白，多在骨隆突處?？砂橛杏病⒓t、腫、熱、痛

Ⅱ（炎性浸潤期）也可體現(xiàn)為完整的或已破損的皮膚充斥血清的水皰

Ⅱ（炎性浸潤期）

也可體現(xiàn)為完整的或已破

損的皮膚充斥血清的水皰

Ⅲ（淺度潰瘍期）傷及皮膚全層，已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑傷口基部不痛

Ⅳ（深度潰瘍期）累及肌肉、骨骼，已達(dá)成肌膜、肌肉，甚至傷及骨頭傷口基部不痛

可疑深部組織損傷

皮下軟組織受損，皮膚完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱

不明確分期缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黑色、棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋，無法擬定其實際深度。

不明確分期足跟部的不擬定分期固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫及波動性）相當(dāng)于機(jī)體天然覆蓋物，不應(yīng)該被清除可疑深部組織與不擬定分期的區(qū)別可疑深部組織損傷表皮完整，皮膚顏色發(fā)生黑色、紫黑色、褐色變化不擬定分期表面覆蓋黑色焦痂，不能判斷實際深度危重患者皮膚護(hù)理入院全方面評估

1、評估病人一般情況，涉及年齡、營養(yǎng)情況、體重、活動能力、自理能力、感覺、潮濕情況2、建立壓瘡危險原因評估表Braden評分表3、告知病人及家眷壓瘡風(fēng)險4、自帶壓瘡（院外壓瘡）與家眷交接，做好告知，填寫壓瘡報告表

危重患者皮膚護(hù)理防止皮膚長時間受壓1、定時翻身：每2小時翻身一次，消瘦者增長翻身次數(shù)；動作輕柔、不能拖拽；每次翻完身檢驗有無管路、導(dǎo)線壓于身下（翻身目的：變換體位）

危重患者皮膚護(hù)理1、防止皮膚長時間受壓2、應(yīng)用氣墊床，每次翻身檢驗氣墊充氣情況，充氣不足則要檢驗電源、開關(guān)、是否連接、是否有漏氣，不能處理應(yīng)及時更換3、骨隆突處可墊水囊、軟枕，禁止使用氣墊圈

危重患者皮膚護(hù)理體位管理1、抬高床頭30°，低斜坡臥位可預(yù)防墜積性肺炎，但角度越大剪切力也越大

2、側(cè)臥位不超出60°

3、變換體位

危重患者皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥1、控制室內(nèi)溫度2、潮濕及時更換床單位3、腹瀉者及時告知醫(yī)生予以用藥，大小便失禁者留置尿管、肛管，肛周及會陰浸漬淹紅者不能用濕巾擦拭，應(yīng)用溫水、軟布擦凈后噴以皮膚保護(hù)膜并以棉布襯墊

危重患者皮膚護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)

1、腸外營養(yǎng)2、病情允許盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥、減輕水腫、糾正貧血

危重患者皮膚護(hù)理氣管插管和氣管切開患者固定帶使用1、氣管插管者注意觀察口腔有無破潰、每日更換牙墊位置,每次更換膠布位置、無張力性貼合皮膚；更換膠布要輕柔、0度撕開膠布2、氣管切開者固定帶與皮膚接觸部位墊無菌紗布，松緊以容納一指為宜，防止過松使套管脫出；如被分泌物污染及時更換；注意檢查局部皮膚有無紅腫炎癥

危重患者皮膚護(hù)理應(yīng)用面罩者注意觀察面部有無受壓破損，耳后系帶有無勒痕，必要時墊以襯墊留置胃管尿管者注意觀察有無管路性壓瘡，有無膠布性皮膚破損，每日更換胃管膠布使用約束帶患者，做好告知，約束帶松緊合適，使用襯墊，不能用繩或繃帶替代，注意觀察約束效果及肢端血運情況

危重患者皮膚護(hù)理預(yù)防冷熱療對皮膚的損傷1、應(yīng)用熱水袋者外裹毛巾或襯墊2、應(yīng)用冰毯者冰毯上鋪折疊后的床單3、應(yīng)用冰帽者注意保護(hù)耳部和枕后，墊好毛巾4、禁止使用熱水袋

危重患者皮膚護(hù)理合理使用敷料

1、水凝膠類：保濕、軟化自溶清創(chuàng)2、藻酸鹽類：吸收大量滲液，輕微止血消炎3、銀