生命體征的測量與觀察

生命體征的測量與觀察生命體征第一節(jié)體溫第二節(jié)脈搏第三節(jié)血壓第四節(jié)呼吸第一節(jié)

體溫體溫定義：——人體內部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產(chǎn)生熱能的成果。體溫的產(chǎn)生：由三大營養(yǎng)物質糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產(chǎn)生正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.3℃腋溫36.5℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）鼓膜體溫計

體溫計的種類電子體溫計玻璃汞柱式體溫計（水銀）：腋表、口表、肛表電子體溫計鼓膜體溫計水銀體溫計腋溫

措施：時間：10min測量體溫的措施先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊措施：時間：3min口溫

測量體溫的措施舌下熱窩閉口，勿咬肛溫

措施：時間：3min合用：嬰幼兒、昏迷測量體溫的措施

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶注意事項嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難者不宜測口溫如有進食、冷熱敷，間隔30min再測咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關節(jié)受傷、過分消瘦，不宜測腋溫注意事項洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min再測直腸肛門疾患、手術、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)覺體溫與病情不相符時，應做監(jiān)測甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎體溫計浸泡于消毒液中30min→用冷開水沖洗→甩表→擦干→放清潔盒備用水銀體溫計的清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒常用消毒液：75%酒精肛表消毒法：使用后先消毒液紗布將肛表擦潔凈，再按上述措施消毒發(fā)燒：——因為致熱原作用于體溫調整中樞或體溫中樞功能障礙等原因造成體溫超出正常范圍。異常體溫低熱37.5~38.0℃中檔熱38.1~39.0℃高熱39.1~41.0℃超高熱>41℃發(fā)燒程度的判斷發(fā)燒的種類可分為②馳張熱③間歇熱①稽留熱

④不規(guī)則熱稽留熱特點：T連續(xù)在39~40℃連續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超出1℃

常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍：超出1℃以上最低T仍高于正常

常見病：敗血癥化膿性感染間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或如下數(shù)小時或幾天

常見?。阂娪诏懠膊灰?guī)則熱特點：發(fā)燒無規(guī)律連續(xù)時間不定常見病：流感腫瘤采用藥物和物理降溫很好的是物理降溫：T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴降溫病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復正常3d后改為每日1次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)燒的原因及治療效果補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質或半流質少許多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人體現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷異常體溫

體溫過低病人的觀察親密觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖：新生兒應置暖箱中做好急救準備第二節(jié)

脈搏——伴隨心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應的出現(xiàn)擴張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏脈搏的定義脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動、情緒等原因變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等正常脈搏速脈：成人脈率每分鐘超出100次發(fā)燒大出血病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次顱內壓增高房室傳導阻滯頻率異常間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于多種心臟病、洋地黃中毒的病人節(jié)律異常二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一種或二個正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時間內脈率少于心率。脈搏細速、不規(guī)則節(jié)律異常洪脈：脈搏搏動強大而有力高熱甲亢病人絲脈：脈搏搏動細弱無力，捫之如絲大出血病人休克強弱異常異常脈搏觀察心理護理，緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥，予以合適的指導觀察藥物的療效及不良反應幫助診療檢驗測量脈搏的措施部位操作環(huán)節(jié)注意事項測量部位操作步驟正常脈搏測60秒脈搏短絀測1分鐘兩名護士同步測量：一人聽心率，一人測脈率護士的食指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上注意事項不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應選擇肢體健側如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min第三節(jié)

血壓血壓：

——血液在血管內流動時對血管壁的側壓力

收縮壓：

——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義正常血壓：

收縮壓90~139mmHg

舒張壓60~89mmHg

脈壓差30～40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化

環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等高血壓

收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg低血壓

收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg脈壓差增大或降低異常血壓異常血壓的觀察護理測量時，予以病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理汞柱式血壓計電子血壓計血壓計種類用物準備病人準備

體位舒適情緒穩(wěn)定測量血壓的措施

血壓的測量示教測量血壓的措施：注意事項觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術者，選擇健側肢體排除外因：-袖帶過寬、過緊－偏低；-過窄、過松－偏高聽不清、異常，重測，需將驅盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值變音和消失音有差別時，統(tǒng)計變音－消失音數(shù)值第四節(jié)

呼吸——機體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸收氧氣，排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體互換過程稱為呼吸呼吸的定義正常成人：

16~20次/分

生理變化：

年齡性別活動

情緒正常呼吸呼吸增快：成人呼吸>24次/分高熱、缺氧病人呼吸緩慢：成人呼吸<10次/分顱腦疾病、安眠藥中毒頻率異常潮式呼吸（陳－施呼吸）：——周期性的呼吸異常，呼吸由淺慢逐漸加緊加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦炎、腦膜炎、顱內壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：——呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律的呼吸幾次后，忽然停止呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此周而復始。見于顱內病變、呼吸中樞衰竭的病人頻率異常深度異常深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規(guī)律的呼吸-尿毒癥-糖尿病浮淺性呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸-瀕死病人蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，因聲帶附近有異物，空氣進入發(fā)生困難所致-見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲-見于深昏迷病人音響異常吸氣性呼吸困難-上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷）-喉頭水腫、氣管、喉頭異物呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困難-肺部感染呼吸困難異常呼吸的觀察護理調整室內的溫度和濕度，保持室內空氣新鮮根據(jù)病人的病情安頓合適的體位保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物按