艱難梭菌感染

艱難梭菌感染診療Clostridiumdifficileinfections,CDI1整頓課件CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后062整頓課件嚴(yán)格厭氧（對氧極敏感）結(jié)腸中以功能狀態(tài)的繁殖體存在，且對抗菌藥物敏感繁殖體離開腸腔24h死亡卵圓形抗逆性強(qiáng)外環(huán)境中可生存數(shù)周或數(shù)月非結(jié)腸部位以孢子狀態(tài)存活，對熱、酸、化學(xué)物質(zhì)及抗生素高度耐受環(huán)絲氨酸-頭孢西丁-果糖-卵黃瓊脂平板（CCFA）病原體——艱難梭狀芽胞桿菌C.difficileG+桿（1.3-1.6）μm×（3.6-6.4）μm3整頓課件CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后064整頓課件腹瀉其他伴隨癥狀：發(fā)燒，腹痛等無癥狀CDI抗生素應(yīng)用史病因多樣組織學(xué)，病理學(xué)粘膜表面附有一偽膜非CDI特異性體現(xiàn)（結(jié)合臨床）嚴(yán)重的結(jié)腸炎癥和擴(kuò)張腹脹，腹痛，發(fā)燒，水樣便伴有脫水，膿毒癥可為CDI的嚴(yán)重體現(xiàn)幾種輕易混同的概念5整頓課件6整頓課件CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后067整頓課件正常情況下不致病受雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌等優(yōu)勢菌群的克制，艱難梭菌處于劣勢（<3%）菌群失調(diào)優(yōu)勢菌的降低和主導(dǎo)菌群的定位轉(zhuǎn)移，艱難梭菌卻大量繁殖并釋放毒素黏附+毒素釋放毒素A：腸毒素毒素B：細(xì)胞毒素發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性感染居多外源性感染較少見：糞-口8整頓課件96%的無癥狀病人14d內(nèi)均有抗生素應(yīng)用史癥狀性病人3個(gè)月內(nèi)有抗生素應(yīng)用史治療時(shí)間>7d，AAD發(fā)生率28.9%第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，碳青霉烯類，克林霉素老年、孕婦、圍產(chǎn)期婦女免疫抑制/缺陷：HIV，化療，惡性疾病，長期使用類固醇藥物，器官移植，營養(yǎng)不良，IBD，并存疾病如糖尿病、腎衰等近期病人接觸：養(yǎng)老院，CDI同伴，近期住院抑制胃酸分泌高危原因9整頓課件CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后0610整頓課件流行病學(xué)存在于3%健康人糞便中院內(nèi)感染病原體之一院內(nèi)暴露無癥狀性定居者/攜帶者：醫(yī)院內(nèi)8-50%，康復(fù)和長久養(yǎng)老院內(nèi)50%院內(nèi)傳播方式：醫(yī)療工作者的手、衣服、所用器械親密接觸的操作：直腸測溫；口腔護(hù)理或吸痰；進(jìn)食或服藥時(shí)；緊急插管；手衛(wèi)生不合格患者間共用的器械消毒不恰當(dāng)缺乏有效的環(huán)境清潔高毒力菌株BI／NAP1／027及078發(fā)病率和死亡率均較高產(chǎn)毒素能力提升16—23倍產(chǎn)生一種二元毒素11整頓課件CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后0612整頓課件臨床診療懷疑CDI時(shí)，注意問詢其疾病特異性病史癥狀，危險(xiǎn)原因，潛在并存疾病，有無進(jìn)展性疾病的征象病原學(xué)診療與評估毒素檢測毒素A+B酶聯(lián)免疫檢測快速，方便，特異度高，但敏感性低（39-76%），一般與培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合考慮谷氨酸脫氫酶（GDH）檢測艱難梭菌可產(chǎn)生大量GDH，敏感度高；產(chǎn)毒株和不產(chǎn)毒株、其他菌株均可產(chǎn)生，特異性不夠細(xì)胞毒性試驗(yàn)檢測毒素A和毒素B引起的細(xì)胞病變，缺乏一定敏感性，周轉(zhuǎn)時(shí)間長，設(shè)備技術(shù)要求高培養(yǎng)敏感性高；不能區(qū)別急性感染和感染種類（非產(chǎn)毒性和非病理性菌株也可在培養(yǎng)時(shí)生長，這些雜菌可能干擾檢測結(jié)果），特異性低；培養(yǎng)時(shí)間長，需要較高的設(shè)備與實(shí)驗(yàn)室專業(yè)水平基因檢測核酸擴(kuò)增染色體毒性基因：通常是毒素基因tcdA、tcdB或毒素調(diào)控基因tcdC，快速，改善敏感性和特異性；適合高毒力菌株進(jìn)一步鑒定13整頓課件輕至中度

CDI伴腹瀉，但未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和體征，也沒有CDI的并發(fā)癥重度伴低蛋白血癥（<3g）+下面兩種體現(xiàn)之一：①WBC＞15,000②腹痛；不伴其他復(fù)雜疾病。復(fù)雜型至少發(fā)展成下面一種癥狀：進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房低血壓，使用/未使用血管升壓藥體溫＞38.5°C腸梗阻明顯的腹脹精神狀態(tài)變化WBC＞35，000或<2,000乳酸＞2.2mmol/L；任何器官衰竭的征象診療與評估14整頓課件有無腹膜炎體征直腸指檢排除其他疾病判斷病情嚴(yán)重度評估其他臟器功能有無敗血癥判斷受累范圍40%CDI陰性嚴(yán)重度判斷：腹水、明顯結(jié)腸壁強(qiáng)化、腸系膜靜脈氣體、腹腔內(nèi)積氣及氣腹鑒別其他類型的結(jié)腸炎診療與評估15整頓課件CONTENTS病原體01定義02流行病學(xué)04診斷與評估05發(fā)病機(jī)制及高危因素03治療及預(yù)后0616整頓課件治療——控制感染傳播，保護(hù)易感者感染控制措施一次性器具，用完即丟棄；非一次性器具專人專用，用后嚴(yán)格消毒手消毒+手套：次氯酸鈉全方面消毒隔離及穿防護(hù)服的效果尚待證明篩查潛在感染者：現(xiàn)存爭議，不推薦對無腹瀉者進(jìn)行常規(guī)篩查暫不推薦治療無癥狀感染者17整頓課件治療——清除誘因盡量中斷有關(guān)抗生素的使用若病人患有一種已知的感染，或者臨床上處于不穩(wěn)定或惡化（如敗血癥）狀態(tài)，需要確保繼續(xù)使用抗生素？停不斷？and何時(shí)停？需要進(jìn)一步研究在懷疑到確診CDI之間立即停止使用有關(guān)抗生素對疾病的影響根據(jù)病人臨床狀態(tài)和醫(yī)生判斷個(gè)體化合理使用抗菌藥物選用對特定病原體有效的抗菌藥物及時(shí)降階治療確保治療效果的前提下盡量縮短使用時(shí)間18整頓課件保證出入液量01維持電解質(zhì)平衡02營養(yǎng)支持03治療——對癥支持治療19整頓課件治療——抗菌一線藥物甲硝唑因?yàn)閮r(jià)格優(yōu)勢成為首選萬古霉素耐受時(shí)可防止腸道產(chǎn)生具有萬古霉素抗性的腸球菌成人：200-500mgpoqid500-750mgpotid×10-14d優(yōu)點(diǎn)：能夠靜脈注射，用于CDI有關(guān)性腸梗阻療效更佳20整頓課件治療——抗菌一線藥物萬古霉素與甲硝唑療效相同懷孕和哺乳期間，防止使用甲硝唑甲硝唑治療5-7d無反應(yīng)，考慮使用原則劑量萬古霉素成人：125-500mgpotid×10-14d萬古霉素灌腸可作為輔助治療手段，成功率70-89%口服藥物不能直接到達(dá)腸道（Hartmann袋、回腸造瘺、結(jié)腸改道等）時(shí)，提議加用萬古霉素灌腸21整頓課件治療22整頓課件利福昔明

rifaximin01非達(dá)霉素fidaxomicin02替加環(huán)素tigecycline03治療——其他抗菌藥物23整頓課件益生菌和益生元的組合制劑選擇性增進(jìn)宿主腸道原有的一種或幾種益生菌生長繁殖，而不被宿主消化的物質(zhì)。治療——調(diào)整腸道菌群能夠增進(jìn)腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡，對宿主起有益作用的活的微生物制劑益生菌及免疫學(xué)治療：目前用于臨床輔助治療的益生菌主要有乳酸桿菌、布拉酵母菌和涉及雙歧桿菌的混合菌。常用的益生菌療效有限：細(xì)菌種類及數(shù)量無法完全模擬正常人體腸道菌群輔助使用腸道益生菌是否可降低復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染尚需進(jìn)一步研究24整頓課件難治性CDI——常規(guī)治療無效糞便移植糞便替代療法糞便液體懸液（健康供體的胃腸菌群）鼻胃管，胃鏡或結(jié)腸鏡，直腸導(dǎo)管灌腸/制成膠囊口服給藥恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群，恢復(fù)結(jié)腸微生物多樣性，增長定植抗力（fecalmicrobiotatransplantation，F(xiàn)MT）（fecalreplacement）*糞人工組合菌群治療(syntheticmicrobiotatransplantation，SMT)：人工培養(yǎng)特定的細(xì)菌，并組合成最佳百分比和數(shù)量級的菌群，做成凍干粉或膠囊，以處方藥的形式直接口服或經(jīng)內(nèi)鏡直接輸入腸道25整頓課件伴有潛在炎癥性腸病近期手術(shù)治療前靜注IVIG需要血管加壓藥物維持血壓者，有敗血癥征象者需要血管加壓藥物的休克精神狀態(tài)變化呼衰低白蛋白血癥多系統(tǒng)器官衰竭術(shù)前急性腎衰結(jié)腸全切除術(shù)聯(lián)合回腸末端造口+直腸殘端吻合術(shù)（回腸襻造口聯(lián)合結(jié)腸灌洗）無最優(yōu)時(shí)間的直接證據(jù)：早期請會診治療——外科治療內(nèi)科治療無效，仍繼續(xù)進(jìn)展的嚴(yán)重結(jié)腸炎彌散性腹膜炎結(jié)腸穿孔糞便移植后仍病情遷延26整頓課件多臟器衰竭，白