血液透析患者內(nèi)瘺栓塞藥物溶栓操作原則的護理專家共識

血液透析患者內(nèi)瘺栓塞藥物溶栓操作原則的護理教授推薦天津中研附院Dr.HAN自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）內(nèi)血栓形成是透析病人常見并發(fā)癥之一，常見原因涉及透析中低血壓、超濾量過大、高凝狀態(tài)、抗凝不充分、壓迫時間過長、壓迫力度過大、低溫、血管狹窄等；目前針對內(nèi)瘺血栓的干預(yù)措施主要有手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建等。概述早期溶栓是內(nèi)瘺血栓的有效、安全、微創(chuàng)、費用低廉的治療手段，其中穿刺內(nèi)瘺予以尿激酶藥物溶栓的成功率可高達50%-96.43%。但是目前最佳的藥物溶栓時間窗和措施沒有統(tǒng)一原則。文件報道32例次溶通病例中栓塞24h內(nèi)溶通的占總例數(shù)的93.8%，栓塞36h時溶通的有1例(3.1%)，栓塞36～48h均未溶通；數(shù)據(jù)顯示6小時內(nèi)溶栓成功率高達90%以上，溶栓成功組栓塞最長時間72小時，超出72小時患者均溶栓失敗。概述提議血管內(nèi)瘺溶栓時機最佳選擇在內(nèi)瘺栓塞6小時內(nèi)，也可稱為溶栓“黃金時間”，最多不超出72h；對于內(nèi)瘺栓塞時間在72h以上患者不提議單獨局部尿激酶溶栓治療。同步加強對血透患者日常健康教育強調(diào)自我監(jiān)測，及時發(fā)覺內(nèi)瘺異常，及早對癥處理。溶栓時機適應(yīng)癥1、動靜脈內(nèi)瘺通路內(nèi)急性血栓形成；2、彩色多普勒超聲檢驗排除血管嚴重鈣化引起的閉塞。溶栓措施禁忌癥1、近期活動性出血、存在黑便、血尿、痔瘡出血等；2、手術(shù)后、消化性潰瘍或出血，嚴重顱內(nèi)出血；3、內(nèi)瘺術(shù)后2周內(nèi)；4、近期擬進行手術(shù)治療、有創(chuàng)檢驗；5、尿激酶藥物過敏；6、內(nèi)瘺血栓形成部位存在巨大的動脈瘤；存在嚴重的栓塞風(fēng)險；7、內(nèi)瘺血栓形成部位存在嚴重感染；8、內(nèi)瘺流出道嚴重狹窄（內(nèi)瘺直徑不不小于0.25cm）；9、其他。溶栓措施術(shù)前評估1)了解病史，血管通路使用情況，基線評估、日常評估及動態(tài)評估的成果（透析血流量，動、靜脈壓，超聲報告），通路既往史。內(nèi)瘺失功原因，內(nèi)瘺失功的時間等。透析中、后的血壓，內(nèi)瘺拔針后壓迫時間和壓迫力度等。物理評估：視診內(nèi)瘺堵塞的位置，觸診內(nèi)瘺震顫消失或只有搏動，聽診內(nèi)瘺雜音消失。輔助檢驗：彩色多普勒超聲儀。超聲下明確動靜脈內(nèi)瘺血栓堵塞的部位，血栓大小，長度，是否存在血管構(gòu)造性異常（動脈瘤，血管狹窄，血管鈣化）等。自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓操作措施術(shù)前評估2)評估患者近期的化驗成果，血常規(guī)、生化八項和凝血指標，并再次進行抽血檢測。3)評估患者是否合并糖尿病，冠心病，心臟術(shù)后，放置心臟起搏器等。4)告知患者及家眷動靜脈內(nèi)瘺溶栓的風(fēng)險，并簽訂動靜脈內(nèi)瘺溶栓知情同意書后，方可進行內(nèi)瘺溶栓治療。自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓操作措施用物準備與藥物選擇藥物：低分子肝素，尿激酶，喜療妥、生理鹽水。耗材：5ml注射器，50ml注射器，5-8號頭皮針，延長管，注射泵，膠布，無菌紗布，治療巾采血針，抽血試管（血常規(guī)、凝血指標和生化八項）。輔助儀器：遠紅外理療儀，近紅外理療儀、彩色多普勒超聲儀等。自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓操作措施操作措施措施一：1)遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素4000-5000U，遵醫(yī)囑連用3天。2)先用5ml注射器抽取生理鹽水連接7號頭皮針，排氣。在超聲引導(dǎo)下，選擇近動脈吻合口端血管或血栓形成起始部位進針，以30～45度角穿刺，針尖斜面對上，順著血流方向進針，針尖到達血栓部位（超聲下確認針頭位置）。3)配置尿激酶10萬單位入生理鹽水5ml,采用脈沖式措施進行推注尿激酶，15分鐘內(nèi)緩慢推注完，進行局部保暖，理療，按摩。15分鐘后，反復(fù)推注，措施同前，注藥后每15分鐘評估一次內(nèi)瘺。4)超聲下判斷內(nèi)瘺溶栓情況，遵醫(yī)囑推薦尿激酶使用劑量30-50萬單位，每日用量不超出100萬單位。自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓操作措施操作措施措施二：1)同措施一1）2）2)遵醫(yī)囑將尿激酶25-75萬單位溶于生理鹽水12.5-50m（l濃度1.5-2萬單位/ml），連接延長管后安裝在微量泵中輸注，輸注時間2-4小時。注藥后每15分鐘評估一次內(nèi)瘺。3)每日用量不超出100萬單位。自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓操作措施操作措施措施三：當血栓長度超出5cm，采用雙針法局部尿激酶溶栓術(shù)，血栓中段穿刺（逆血流或順血流方向進針）+動脈吻合口端血管或血栓前端處穿刺（順血流方向進針）。1)同措施一1）2)先用2個5ml注射器抽取生理鹽水后連接7號頭皮針，排氣。分2個點穿刺進針：①血栓前端吻合口動脈端、內(nèi)瘺血管搏動最強點進針，針尖指向內(nèi)瘺血栓：②內(nèi)瘺血栓形成處中段進針，針尖方向（順血流或逆血流）指向內(nèi)瘺血栓；③見回血，將7號頭皮針連接50ml注射器，將尿激酶緩慢注入內(nèi)瘺血管中；進針后無回血，超聲定位7號頭皮針頭是否在內(nèi)瘺血管中，調(diào)整并確認位置。3)遵醫(yī)囑將尿激酶25-75萬單位溶于生理鹽水12.5-50m（l濃度1.5-2萬單位/ml），分別連接延長管后安裝在微量泵中輸注，輸注時間2-4小時。注藥后每15分鐘評、估一次內(nèi)瘺。4)每日用量不超出100萬單位。自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓操作措施1、予以心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，親密監(jiān)測患者血壓和心率；同步備好急救藥物和急救器材；2、每小時/15分鐘觀察內(nèi)瘺震顫是否恢復(fù)，聽診內(nèi)瘺雜音；3、觀察內(nèi)瘺穿刺部位是否出血，內(nèi)滲，腫脹，水泡等；4、問詢患者是否伴有疼痛、胸悶、呼吸困難；評估患者牙齦、鼻腔是否有出血；5、溶栓2小時和溶栓結(jié)束進行超聲檢驗，評估溶栓效果，判斷內(nèi)瘺中血流是否恢復(fù)通暢，測量血流量等內(nèi)瘺主要參數(shù)。溶栓中觀察要點疼痛：內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛，腫脹；處理：評估疼痛的程度，排除皮下出血或血腫，必要時暫停溶栓治療。皮下瘀血、血腫、水泡、腫脹；處理：評估瘀血、血腫、水泡、腫脹的程度，給與有關(guān)處理，必要時暫停溶栓治療。出血：穿刺部位出血、鼻衄出血、牙齦出血，眼底出血、內(nèi)臟出血、消化道出血及腦出血；處理：輕度出血（如穿刺部位，鼻衄出血和牙齦出血）給與壓迫止血；溶栓前能夠預(yù)防性棉球壓迫內(nèi)瘺穿刺點，降低溶栓中出血發(fā)生；嚴重出血（如眼底出血、內(nèi)臟出血、消化道出血及腦出血），需要暫停溶栓治療，給與相應(yīng)處理。尿激酶藥物過敏處理：暫停溶栓治療，必要時給與抗過敏有關(guān)藥物治療。栓塞：肺栓塞、腦栓塞、內(nèi)瘺側(cè)吻合動脈遠端栓塞、周圍動脈栓塞；處理：出現(xiàn)栓塞有關(guān)癥狀，及時住院治療。溶栓中常見并發(fā)癥溶栓成功判斷原則：1、內(nèi)瘺溶栓后數(shù)小時內(nèi)聽診聞及雜音、觸診震顫恢復(fù)；個別病人溶栓后不能立即恢復(fù)血流，觀察0~二十四小時后聽診聞及雜音、觸診震顫恢復(fù);2、彩色多普勒超聲檢驗提醒內(nèi)瘺血管中有連續(xù)血流經(jīng)過，血栓明顯降低或消失；3、溶栓后能夠完畢一次透析治療，血流量能夠達成180ml/min以上。溶栓后評估與處理內(nèi)瘺溶栓失敗診療原則：1、75萬單位尿激酶泵入完畢仍未溶通，內(nèi)瘺仍未聞及血管雜音，內(nèi)瘺超聲檢驗未見連續(xù)的血流經(jīng)過；2、假如連續(xù)3天尿激酶藥物溶栓治療無效，則停止溶栓；3、內(nèi)瘺處可聞及血管雜音，血管超聲有連續(xù)的血流經(jīng)過，但透析時內(nèi)瘺血流量在150ml/min如下；4、以上3種情況均為內(nèi)瘺溶栓失敗。溶栓后評估與處理1、溶栓前需要簽訂知情同意書，評估內(nèi)瘺堵塞的原因；2、溶栓過程中需要詳細統(tǒng)計溶栓醫(yī)囑、給藥措施，劑量、速度等；3、描述穿刺部位及方向、治療前超聲檢驗成果，抽血評估成果；4、每小時/15分鐘評估內(nèi)瘺溶栓效果及并發(fā)癥；5、溶栓結(jié)束評估溶栓是否成功及下一步治療計劃。溶栓過程統(tǒng)計與質(zhì)量控制1、主動控制維持性血液透析患者的血壓及高脂血癥；2、溶栓后遵醫(yī)囑口服阿司匹林或雙嘧達莫藥物，預(yù)防血栓形成；3、制定合適的穿刺計劃，降低內(nèi)瘺損傷；4、定時復(fù)查動靜脈內(nèi)瘺血管超聲，及時發(fā)覺并處置內(nèi)瘺附壁血栓，血管狹窄等并發(fā)癥；溶栓后患者健康宣傳教育與隨訪5、制定合適的干體重，防止透析中低血