譽(yù)美腎三多發(fā)性骨髓瘤腎損害的發(fā)病與治療概況

多發(fā)性骨髓瘤腎損害的發(fā)病與治療

進(jìn)展京東譽(yù)美醫(yī)院腎三病區(qū)李靜華多發(fā)性骨髓瘤腎損害內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤及腎損害流行病學(xué)多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機(jī)制及病因病理多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床體現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤腎損害試驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理多發(fā)性骨髓瘤腎損害診療及鑒別診療多發(fā)性骨髓瘤及腎損害分期多發(fā)性骨髓瘤及腎損害治療與進(jìn)展多發(fā)性骨髓瘤流行病學(xué)多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞的惡性腫瘤疾病。異常增生的瘤細(xì)胞主要侵潤(rùn)骨骼和軟組織，產(chǎn)生大量的異常的單克隆免疫球蛋白，造成骨骼破壞、貧血、免疫功能異常和腎損害。該病累及腎臟時(shí)可呈多種體現(xiàn)，最常見的是①管型腎?、谀I臟淀粉樣變③輕鏈沉積病。MM占全部腫瘤百分比的1%,占血液腫瘤的10%左右。MM所致腎功能不全發(fā)生率為15～40%左右，30%的MM患者就診時(shí)血肌酐（Scr）水平即高于正常范圍。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機(jī)制及病因病理

（一）MM腎病的發(fā)病機(jī)制：MM的發(fā)生可能與輻射接觸、病毒感染、慢性抗原刺激、骨髓微環(huán)境變化（如黏附分子異常體現(xiàn)）及遺傳等原因有關(guān)。50%的MM有核型異常，涉及14q32易位，17p和22q缺失及13號(hào)染色體的單體和缺失、易位，其中有些發(fā)生頻率且直接與預(yù)后有關(guān)，尤其是13號(hào)染色體異常。（二）MM腎損害病因病理1、游離輕鏈蛋白的腎損害MM中異常免疫球蛋白或其片段的重鏈（HC）和輕鏈（LC）的產(chǎn)生百分比發(fā)生變化，所產(chǎn)生過(guò)多的游離輕鏈即本周氏蛋白（BJP）在引起腎臟損害方面非常主要。尿中λ型輕鏈（LC）患者的腎臟損害高于κ鏈。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機(jī)制及病因病理

2.輕鏈蛋白毒性損傷腎小管：輕鏈對(duì)近曲血管有直接毒性，體現(xiàn)為細(xì)胞空泡變性、脫屑、刷狀緣的缺失、凝固性壞死以及細(xì)胞吞噬作用和溶酶體系統(tǒng)性增強(qiáng)，偶見溶酶體內(nèi)晶體構(gòu)造形成。3.管型阻塞：MM腎損害以管型腎病最常見。MM患者腎小球?yàn)V過(guò)的輕鏈超出遠(yuǎn)端腎小管最大吸收能力，到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管在酸性小管液中THP蛋白形成管型，阻塞了遠(yuǎn)端腎小管—即管型腎病。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機(jī)制及病因病理4.變性的輕鏈蛋白沉積在腎組織：MM時(shí)輕鏈蛋白與沉積在腎小管基底膜、腎小球基膜和系膜區(qū)造成腎輕鏈沉積病。沉積的機(jī)制可能與輕鏈蛋白異常糖基化和聚合特征有關(guān)，少數(shù)情況下MM患者κ輕鏈呈線性腎小管基膜沉積，出現(xiàn)嚴(yán)重的急性間質(zhì)性腎炎。5.腎淀粉樣變性：MM患者可合并淀粉樣變性，為AL型淀粉樣物質(zhì)，合并淀粉樣變性的MM患者多數(shù)λ輕鏈呈線性在腎小管基膜沉積，出現(xiàn)大量蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機(jī)制及病因病理

（二）其他致病原因1.高鈣血癥腎損害：MM分泌大量破骨細(xì)胞活化因子造成骨質(zhì)吸收，溶骨破壞引起高鈣血癥，急性高鈣血癥能夠造成腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，慢性高鈣血癥能夠引起嚴(yán)重的腎小管損傷、腎小管間質(zhì)鈣鹽沉積。2.高尿酸血癥腎損害：MM患者核酸分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)生大量嘌呤代謝產(chǎn)物尿酸，引起高尿酸血癥，化療后大量腫瘤細(xì)胞破壞，可造成尿酸沉積腎小管間質(zhì)，誘發(fā)高尿酸腎病。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機(jī)制及病因病理3.高粘滯血癥：MM患者血清中過(guò)量的M蛋白可誘發(fā)血中紅細(xì)胞匯集形成緡錢狀，增高血粘稠度，并引起腎小動(dòng)脈及腎小管血管的堵塞，損害腎臟。4.骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)：瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腎臟加重腎損害5.其他：脫水、造影劑應(yīng)用、非甾體抗炎藥應(yīng)用ACEI或ARB藥皆加重MM腎損害，甚至造成急性腎損傷（AKI）。多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床體現(xiàn)（一）腎外體現(xiàn)：1.骨骼破壞：骨質(zhì)疏松，多部位溶骨變化。2.浸潤(rùn)性體現(xiàn)：70%骨髓瘤細(xì)胞侵潤(rùn)至肝脾淋巴結(jié)、腎臟侵潤(rùn)常見，部分患者還能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)侵潤(rùn)。3.異常M蛋白有關(guān)癥狀：血小板功能障礙、凝血因子缺乏，造成皮膚以及臟器出血，高粘滯血癥造成視物模糊、心絞痛、心衰等，10%患者發(fā)生輕鏈型淀粉樣變。多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床體現(xiàn)

（二）腎臟損害體現(xiàn):部分患者以腎臟損害為首發(fā)癥狀。1.蛋白尿：尿蛋白定量常＜1g/d，若＞1g/d提醒腎小球受累，往往尿蛋白定量與定性不相符。2.腎病綜合征：不多見，但輕鏈型和IgD型常見，常由腎臟淀粉樣變或LCDD引起。腎病綜合征多無(wú)鏡下血尿、無(wú)高血壓、雙腎體積增大、腎小管功能常受損出現(xiàn)腎性糖尿。3.慢性腎小管功能損害：尿中長(zhǎng)久排泄LC（以κ型）多見，可引起腎小管上皮細(xì)胞LC沉積。臨床體現(xiàn)：尿濃縮功能、酸化功能障礙、遠(yuǎn)端或（和）近端腎小管酸中毒以及范可尼綜合征。多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床體現(xiàn)4.慢性腎功能不全：發(fā)生率40-70%，半數(shù)以上患者就診時(shí)已存在腎功能不全，MM造成的慢性腎功能不全常具有如下特點(diǎn)：貧血出現(xiàn)的早，與腎功能受損程度不成正比，臨床多無(wú)高血壓，甚至有時(shí)血壓偏低，雙腎體積多無(wú)明顯縮小。5.急性腎損傷：管型腎病是造成急性腎損害最主要原因，脫水、感染、藥物（腎毒性藥物、對(duì)比劑應(yīng)用等）、高尿酸血癥、高鈣血癥均為主要誘發(fā)原因。6.尿路感染：因?yàn)镸M患者全身免疫力低下，加之化療、LC、高鈣血癥造成腎小管病變，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染及菌敗血癥。多發(fā)性骨髓瘤腎損害試驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)（一）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.血象、骨髓象：中重度貧血、血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚱停还撬枰和科梢姰惓{細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）占百分比＞10%2.血清單株球蛋白檢驗(yàn)：（1）血清免疫球蛋白：?jiǎn)沃暄錓gA或IgM增多，其他免疫球蛋白降低，則可能為IgA和IgM型MM;血清IgA、IgG、IgM皆低，應(yīng)檢驗(yàn)IgD及輕鏈，可能為IgD或輕鏈MM。（2）血清蛋白電泳：可見M蛋白，即α2～γ區(qū)形成基底狹窄，高而尖的蛋白峰。（3）血清免疫固定蛋白電泳（進(jìn)一步擬定MM型）并明顯提升MM的診療敏感性和精確性。多發(fā)性骨髓瘤腎損害試驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)3.尿液輕鏈蛋白：以尿液免疫固定電泳檢驗(yàn)敏感和特異；尿檢：蛋白尿或管型。4.其他生化檢驗(yàn)：①血清鈣：高鈣血癥②血磷及堿性磷酸酶正常③血β2-MG增高④血清乳酸脫氫酶增高⑤白介素-6，可溶性IL-6受體增高⑥C反應(yīng)蛋白（CRP）增高⑦腎功受損血肌酐升高試驗(yàn)室檢驗(yàn)

多發(fā)性骨髓瘤腎損害試驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)

放射線檢驗(yàn)：廣泛的骨質(zhì)疏松，溶骨損害，體現(xiàn)為單個(gè)或多種圓形或橢圓形穿鑿樣透亮缺損，也可成蟲咬狀，個(gè)別合并病理性骨折，MRI、PET-CT早期可發(fā)覺(jué)。骨骼檢驗(yàn)

多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理一、腎小管間質(zhì)病變：MM腎損害主要以腎小管-間質(zhì)為主。光鏡下骨髓瘤管型伴周圍巨細(xì)胞反應(yīng)（為MM管型腎病的特征性變化）多見于遠(yuǎn)端腎小管和集合管，管型濃稠，中有裂隙。腎小管變性萎縮、腎小管間質(zhì)有時(shí)有鈣鹽、尿酸鹽沉積；間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化、免疫熒光無(wú)特異性，管型中可見κ或λ輕鏈，與骨髓瘤類型無(wú)關(guān)，電鏡下骨髓瘤管形一般由許多絲狀、扁長(zhǎng)形或菱形結(jié)晶構(gòu)成，而其他管形成顆粒狀、尖針狀，電子致密度高。多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理

二、腎小球病變1.淀粉樣變：多發(fā)于輕鏈型或IgD型MM患者，為輕鏈型淀粉樣變（以λ型）為主，臨床呈現(xiàn)腎病綜合征，光鏡下淀粉樣蛋白可沉積于腎臟各組織，以腎小球?yàn)橹?，早期腎小球系膜區(qū)呈無(wú)細(xì)胞性增寬，晚期毛細(xì)血管基底膜增厚，有大量嗜伊紅的物質(zhì)、無(wú)細(xì)胞構(gòu)造、淀粉樣物質(zhì)沉積。腎小動(dòng)脈壁、腎小管基底膜及腎間質(zhì)也受累，剛果紅染色呈磚紅色，偏振光顯維鏡下呈蘋果綠色，電鏡下可見纖維狀構(gòu)造、無(wú)分支、僵硬、紊亂排列。多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理2.輕鏈沉積病光鏡下腎小球系膜區(qū)被輕鏈蛋白沉積而形成無(wú)細(xì)胞結(jié)節(jié)硬化；毛細(xì)血管受累，確診依托腎組織免疫熒光檢驗(yàn)，可見游離輕鏈κ或λ（以κ多件）沉積于腎小球系膜結(jié)節(jié)、腎小囊及腎小管基底膜，電鏡檢驗(yàn)可見細(xì)顆粒狀電子致密物密集地沉積于腎小球及腎小管基底膜內(nèi)側(cè)。MM合并LCDD時(shí)，骨髓瘤管型少見。管型腎病CastNephropathy腎小管管腔內(nèi)見濃稠的蛋白管型伴有裂紋管型伴有多核巨細(xì)胞的反應(yīng)20輕鏈沉積病PASM染色：系膜呈結(jié)節(jié)狀

PAS染色：腎小管基底膜增厚，扭曲21輕鏈沉積病Κ鏈在腎小球及鮑曼氏囊壁沉積Κ鏈在管基底膜沉積22輕鏈沉積病—電鏡檢驗(yàn)?zāi)I小管基底膜內(nèi)側(cè)可見帶狀電子致密物可見呈顆粒狀電子致密物23腎淀粉樣變性—?jiǎng)偣t染色淀粉樣物質(zhì)沉積處（系膜區(qū)、動(dòng)脈壁呈紅色）24腎淀粉樣變性—免疫組織化學(xué)染色Λ輕鏈在腎小球系膜區(qū)、間質(zhì)小動(dòng)脈血管壁大量沉積25腎淀粉樣變性PASM系膜基質(zhì)無(wú)細(xì)胞性增寬，大量淡染均質(zhì)物質(zhì)沉積26淀粉樣變性腎病—電鏡檢驗(yàn)系膜區(qū)纖維樣物質(zhì)沉積淀粉樣纖維直徑8-10nm，排列無(wú)序27多發(fā)性骨髓瘤腎損害診療及鑒別診療MM診療原則：目前國(guó)內(nèi)常用的診療原則參照《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》（2023版），診療原則如下：1.主要原則1）組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢驗(yàn)示漿細(xì)胞＞0.30，常伴有形態(tài)學(xué)變化。2）單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG＞35g/L，IgA＞20g/L，IgM＞15g/L，IgD＞2g/L，IgE＞2g/L，尿中單克隆κ或λ輕鏈＞1g/24h，并排除淀粉樣變。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診療及鑒別診療2.次要原則1）骨髓檢驗(yàn)：漿細(xì)胞0.10~0.302）單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述原則。3）X線檢驗(yàn)有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。4）正常免疫球蛋白量降低：IgM＜0.5g/L，IgA＜1.0g/L，IgG＜6.0g/L。凡滿足下列任一條件可診療為MM：主要原則（1）+（2）；或主要原則（1）+次要原則（2）、（3）、（4）中之一；或主要原則（2）+次要原則（1）、（3）、（4）中之一；或次要原則（1）、（2）+次要原則（3）、（4）中之一。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診療及鑒別診療3.最低診療原則（同步符合下列3項(xiàng)）1）骨髓惡性漿細(xì)胞≥0.10或雖＜0.10，但證明為克隆性和（或）活檢為漿細(xì)胞瘤。2）血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白3）骨髓瘤有關(guān)的器官功能損害（至少1項(xiàng)），如血鈣水平升高、腎功能損害、貧血、骨質(zhì)破壞、高黏滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染等，需證明這些臟器的損害與骨髓瘤有關(guān)。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診療及鑒別診療

1、單克隆免疫球蛋白（M蛋白）的鑒別：臨床出現(xiàn)M蛋白闡明為非生理現(xiàn)象，除MM外，如下情況也會(huì)出現(xiàn)M蛋白，需與之鑒別。1）意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）2）Waldenstrom巨球蛋白血癥（WM）3）POEMS綜合征4）系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性5）漿細(xì)胞白血病6）孤立性骨髓瘤7）髓外漿細(xì)胞瘤多發(fā)性骨髓瘤腎損害診療及鑒別診療8）重鏈病9）慢性淋巴細(xì)胞白血病10）B細(xì)胞淋巴瘤11）Castleman病12）反應(yīng)性單克隆免疫球蛋白血癥2.多發(fā)性骨髓瘤和骨轉(zhuǎn)移癌的鑒別診療：骨轉(zhuǎn)移癌具有如下特點(diǎn)能夠和MM相鑒別：1）血清堿性磷酸酶（ALP）常升高，為兩者鑒別非常主要的一種指標(biāo)；2）X線片多伴有成骨體現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增長(zhǎng)；3）骨髓涂片或活檢可見成堆癌細(xì)胞；4）部分患者可查見原發(fā)灶。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害分期在診療MM后，應(yīng)進(jìn)行疾病分期。目前常用的分期系統(tǒng)有Durie-Salmon分期和ISS分期多發(fā)性骨髓瘤Durie-Salmon分期分期原則瘤細(xì)胞數(shù)（×1012/m2）Ⅰ期符合如下4項(xiàng)：1）血紅蛋白＞100g/L2）血清鈣≤2.6mmol/L＜0.63）正?；騼H有孤立性骨損害4）IgG＜50g/LIgA＜30g/L尿輕鏈M蛋白＜4g/24hⅡ期介于Ⅰ期和Ⅲ期之間0.6~1.2Ⅲ期符合下述一項(xiàng)或以上：1）血紅蛋白＜85g/L2）血清鈣＞3.0mmol/L＞1.23）3處以上骨損害4）IgG＞70g/LIgA＞50g/L尿輕鏈M蛋白＞12g/24h多發(fā)性骨髓瘤及腎損害分期

國(guó)際分期體系（ISS分期）分期指標(biāo)Ⅰ期血清β2-MG＜3.5mg/L和血清清蛋白＞35g/LⅡ期介于Ⅰ期和Ⅲ期之間、血清清蛋白＜35g/L

Ⅲ期血清β2-MG＞5.5mg/L多發(fā)性骨髓瘤腎損害的評(píng)估1、腎臟病伴有如下情況，進(jìn)行骨髓穿刺加活檢及血、尿免疫固定電泳1）年齡＞40歲不明原因的腎功能不全；2）貧血與腎功能損害程度不成正比；3）腎病綜合征不突出，血壓偏低；4）早期腎功能不全伴高鈣血癥；5）血沉明顯增快，丙種球蛋白血癥，多易感染；6）高尿酸血癥而腎功能正常；7）骨痛伴病理性骨折；8）原因不明伴近端腎小管酸中毒9）原因不明的腎性尿崩癥10）成人范可尼綜合癥多發(fā)性骨髓瘤腎損害的評(píng)估

2、腎穿活檢指征1）腎小球損害為主，伴蛋白尿＞1g/24h；2）出現(xiàn)病因病理難以解釋的急性腎損傷；多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療近年來(lái)，MM化療進(jìn)展很大，新型藥物和外周血自體干細(xì)胞移植（ASCT）的應(yīng)用，使MM患者療效明顯提升，預(yù)后改善。目前推薦的MM化療模式如圖表

初發(fā)誘導(dǎo)治療+新型藥物

移植年齡≤65歲非移植年齡＞65歲常規(guī)化療+新型藥物VD,PADRDTD\VTD治療目的：完全緩解ASCT:鞏固治療手段MP+新型藥物MPTMPVMPR治療目的：完全緩解多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

一、多發(fā)性骨髓瘤治療多發(fā)性骨髓瘤及腎損害新藥應(yīng)用：1、誘導(dǎo)骨髓瘤細(xì)胞凋亡的藥物1）蛋白酶體克制劑硼替佐米（bortezomib）是一種合成的高選擇性26S硼酸鹽蛋白酶體克制劑，可作用于涉及血液系統(tǒng)腫瘤的多種人類腫瘤細(xì)胞系，是治療MM最有前途的新藥。蛋白酶體參加多種蛋白質(zhì)和調(diào)整蛋白的降解過(guò)程，選擇性克制蛋白酶體能夠穩(wěn)定細(xì)胞周期調(diào)整蛋白，干擾細(xì)胞增殖誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)整和抗血管生成，其聯(lián)合治療方案（與地塞米松、美法侖、沙利多胺、環(huán)磷酰胺等聯(lián)合治療）有效率可達(dá)50%~80%，其中CR及接近完全緩解（nearCR）的比率達(dá)20%~40%，療效遠(yuǎn)優(yōu)于老式化療。該藥原則劑量為1.3mg/m2,第1、4、8、11天給藥，然后停藥10天，3周1個(gè)療程。不論后續(xù)干細(xì)胞移植是否，硼替佐米為基礎(chǔ)的化療目前已作為MM的一線治療，涉及VD方案、PAD方案及MPB方案等。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療2）三氧化二砷（AS2O3）可直接克制骨髓瘤細(xì)胞，抗血管生成，誘導(dǎo)骨髓瘤細(xì)胞凋亡，分化以及增進(jìn)LAK淋巴細(xì)胞的殺骨髓瘤細(xì)胞作用。其為非細(xì)胞毒藥物，極少與老式化療藥物交叉耐藥，較小劑量即可發(fā)揮療效。是治療難治性、復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤又一備選藥物多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

2、免疫調(diào)整劑沙利度胺（thalidomide）是第一種被證明治療MM有效的免疫調(diào)整藥物，其經(jīng)過(guò)移植血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）的體現(xiàn)，增進(jìn)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，變化腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞之間的相互作用，并能經(jīng)過(guò)調(diào)整細(xì)胞因子的分泌而影響腫瘤生長(zhǎng)和生存；經(jīng)自由基介導(dǎo)造成細(xì)胞DNA氧化損傷直接殺傷腫瘤細(xì)胞；增進(jìn)白介素-2（IL-2）和γ-干擾素（γ-IFN）分泌，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）對(duì)腫瘤的殺傷力。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

沙利度胺主要用于難治性或多發(fā)性骨髓瘤，起始量200mg/d，每2周增長(zhǎng)200mg直至最大劑量800mg/d。300-400mg/d對(duì)多數(shù)患者有效，大多數(shù)患者不能耐受不小于600mg/d的劑量。沙利度胺可致靜脈血栓形成，末梢神經(jīng)病變、便秘、嗜睡、先天畸形、甲狀腺功能減退癥、中性粒細(xì)胞降低和高鉀血癥。雷利度安（lenalidomide）為沙利度胺衍生物，主要由腎臟排泄，腎功能不全患者慎用。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

（二）、老式化療（常用）1、MP方案：美法侖6~8mg/m2.d及潑尼松40~60mg/d，服用4-7天，間隔4~6周再給藥。完全緩解率3%，有效率40~60%。副作用：腎毒性及骨髓克制。2、VAD及有關(guān)方案：長(zhǎng)春新堿、多柔比星連續(xù)輸注4天，同步聯(lián)合大劑量地塞米松。對(duì)早期患者有效率60~80%，完全緩解率可達(dá)10%。副作用：腎毒性相對(duì)較小，骨髓克制輕，可選用為ASCT前清髓方案。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療（三）大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植大劑量化療（HDT）的治療目的是取得完全緩解，涉及大劑量美法侖合用或不合用其他細(xì)胞毒藥物或全身輻射，同步需要外周血干細(xì)胞支持。年齡＜65歲的初診患者，HDT-ASCT應(yīng)被視為基本治療措施之一。年齡＞75歲不推薦此方案。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

（四）骨髓瘤的對(duì)癥治療1