顱腦損傷診斷與治療

匯報者：ABCD顱內(nèi)血腫/腦損傷/顱骨骨折/頭皮損傷開放性顱腦損傷定義顱腦損傷（CraniocerebralInjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。涉及頭部軟組織損傷、顱骨損傷和腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在。顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。臨床診療應(yīng)該有全局觀，切忌漏診。流行病學(xué)據(jù)《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》統(tǒng)計，發(fā)達國家顱腦損傷年發(fā)病率約為790例/10萬人。主要的發(fā)病原因涉及跌落、交通事故、機械力損傷和斗毆。臨床及影像學(xué)評估格拉斯哥昏迷計分（GCS評分）三項合計評分：13～15分為輕型9～12分為中型3～8分為重型（其中3～5分為特重型）頭部CT對顱腦損傷病變既可定性亦可定量，為首選的檢驗措施。絕大部分急性顱腦損傷病變CT平掃即能夠確診。亞急性或慢性病變能夠加做增強CT或MRI平掃進一步診療。頭皮損傷一、分類頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮挫傷二、皮下血腫因結(jié)締組織層與皮膚層和帽狀腱膜層之間連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴散且體積較小。觸之有凹陷感，易誤診為凹陷性顱骨骨折，需要用頭部CT檢驗才干排除骨折的可能。三、帽狀腱膜下血腫多由小動脈或?qū)а芷屏阉稹Ｒ蛎睜铍炷は聦咏M織疏松，血液可充斥整個帽狀腱膜下層，使頭皮明顯增大。帽狀腱膜下血腫含血量可達數(shù)百毫升，在嬰幼兒可造成失血性休克。小兒帽狀腱膜下血腫四、骨膜下血腫多因局部骨膜剝離或顱骨板障出血而形成，因為骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超出顱縫。常伴有顱骨骨折。骨膜下血腫CT表現(xiàn)五、頭皮血腫鑒別分類累及范圍觸診特點處理措施皮下血腫局限無波動，周邊較中心區(qū)為硬可自行吸收帽狀腱膜下血腫廣泛，可擴展至全頭部有明顯波動，較軟穿刺抽吸加壓包扎骨膜下血腫廣泛，一般不超越顱縫可有波動，張力較高同上，但伴有骨折者不可強力包扎六、頭皮裂傷（一）頭皮裂傷的分類額部頭皮裂傷（二）頭皮裂傷處理原則盡快止血，加壓包扎傷口（伴有不穩(wěn)定性骨折者不宜加壓包扎）。爭取短時間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。預(yù)防感染治療：預(yù)防使用抗生素和注射破傷風(fēng)抗毒素。對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，對撕脫者小心保護殘蒂。單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷因為外傷等原因造成頭皮大片自帽狀腱膜下間隙撕脫?？稍斐墒а孕菘??？珊喜B骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷合并顱骨骨折及腦損傷七、頭皮撕脫傷（二）頭皮撕脫傷處理原則盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克。爭取短時間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。預(yù)防感染治療：預(yù)防使用抗生素和注射破傷風(fēng)抗毒素。手術(shù)治療方式：頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮。（一）頭皮撕脫傷臨床特點顱骨骨折一、定義和分類按部位分顱蓋骨折(fractureofskullvault)顱底骨折(fractureofskullbase)

按形態(tài)分線性骨折(linearfracture)凹陷性骨折(depressedfracture)

按與外界是否相通分開放性骨折(openfracture)閉合性骨折(closedfracture)粉碎骨折(comminutedfracture)洞形骨折(penetratingfracture)顱骨骨折指頭顱受外界暴力作用所致顱骨構(gòu)造變化顱骨骨折二、顱蓋骨折發(fā)生率以頂骨和額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。顱蓋線形骨折三、顱底骨折（一）發(fā)生部位及發(fā)生率顱前窩骨折（70%）顱中窩骨折（15%）顱后窩骨折（15%）顱底各部位骨折發(fā)生率（二）顱底骨折三聯(lián)征耳、鼻腦脊液漏顱神經(jīng)損傷皮下或黏膜下遲發(fā)性瘀血斑（三）顱底骨折的診療臨床三聯(lián)征影像學(xué)：頭部CT（必要時加做HRCT及三維重建）CT三維重建示前中顱底骨折三、顱底骨折（四）顱底骨折的治療顱底骨折本身一般不需特殊處理可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染體位治療：半臥位，頭部相對固定防止腦脊液流出禁止堵塞腦脊液流出通道骨折片壓迫視神經(jīng)行視神經(jīng)管減壓術(shù)腦脊液漏不小于1個月者行手術(shù)修補漏口腦損傷一、分類和發(fā)生機制腦損傷原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷腦震蕩（cerebralconcussion）腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）腦水腫（cerebraledema）腦腫脹（cerebralswelling）顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury）沖擊傷常發(fā)生在著力部位對沖傷常發(fā)生在著力對側(cè)沖擊傷和對沖傷二、腦震蕩輕型的彌漫性軸突損傷為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理變化受傷前受傷后腦震蕩過程中的神經(jīng)軸突受力圖示（一）腦震蕩與彌漫性軸索損傷的關(guān)系（二）腦震蕩的臨床體現(xiàn)短暫的意識障礙（＜30分鐘）逆行性遺忘可有頭痛、頭暈、乏力等癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征（－），CT（－）（三）腦震蕩的治療

無特殊治療，休息及對癥支持即可腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，兩者一般是并存的，區(qū)別在于軟腦膜是否完整。造成腦裂傷的暴力一般更大。三、腦挫裂傷（一）腦挫傷與腦裂傷的關(guān)系（二）腦挫裂傷的臨床體現(xiàn)意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，長短不一。意識障礙程度與時間提醒損傷的程度、范圍。頭痛、嘔吐：晚期與顱內(nèi)高壓有關(guān)。生命體征：嚴重顱高壓可引起庫欣反應(yīng)。局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定。臨床體現(xiàn)：意識障礙+局灶癥狀和體征+頭痛、惡心、嘔吐。頭部CT：局部腦組織內(nèi)有高下密度混雜影，點片狀高密度影為出血灶，低密度影則為水腫。（三）腦挫裂傷的診療三、腦挫裂傷（四）腦挫裂傷的治療非手術(shù)治療（1）一般處理：觀察對癥治療，涉及：呼吸道、血氣分析、電解質(zhì)及營養(yǎng)支持，抬高床頭等。（2）冬眠療法——宜行于高熱、躁動、抽搐者（3）降顱內(nèi)壓（4）神經(jīng)營養(yǎng)手術(shù)治療大多不需手術(shù)，有腦疝、連續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)——腦內(nèi)外減壓術(shù)。腦挫裂傷的CT體現(xiàn)四、彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷（DAI）指頭部受到旋轉(zhuǎn)外力作用后造成的以顱中央?yún)^(qū)域腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹或斷裂為主要特征的一種原發(fā)性腦實質(zhì)的損傷。顯微鏡下體現(xiàn)為軸索斷裂的構(gòu)造變化，出現(xiàn)大量的軸縮球。（一）彌漫性軸索損傷的定義和病理特點意識障礙：傷后即刻發(fā)生長時間的嚴重意識障礙。損傷級別愈高，意識障礙愈重。瞳孔和眼球運動變化：部分損傷者可有雙眼向損傷對側(cè)和向下凝視，但缺乏特異性。影像學(xué)：CT及MRI均無法直接顯示，只能間接顯示腦組織撕裂出血。四、彌漫性軸索損傷（二）彌漫性軸索損傷的臨床體現(xiàn)（三）彌漫性軸索損傷的診療原則DAI在MRI掃描中的成果圖示傷后連續(xù)昏迷（>6小時）。影像學(xué)示腦組織撕裂出血或正常。顱內(nèi)壓正常但臨床情況差。無明確腦構(gòu)造異常的傷后連續(xù)植物狀態(tài)。創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮。尸檢見特征性病理變化。（四）原發(fā)腦干損傷與彌漫性軸索損傷的關(guān)系原發(fā)性腦干損傷(PBI)實際上就是最重的特殊類型彌漫性軸索損傷，而腦震蕩則是較輕的一類。原發(fā)腦干損傷示意圖四、彌漫性軸索損傷（五）彌漫性軸索損傷的治療和預(yù)后治療：急性期予以脫水、糾正呼吸循環(huán)紊亂等，維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。若病情惡化，應(yīng)及時復(fù)查CT，如發(fā)覺顱內(nèi)血腫或嚴重腦水腫，需立即手術(shù)清除血腫或作減壓術(shù)。預(yù)后：高致死率和致殘率。幾乎全部植物生存的腦外傷患者及1/3的腦外傷死亡病例，都由彌漫性軸索損傷所引起。顱內(nèi)血腫一、流行病學(xué)顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)性病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%～50%。男女顱內(nèi)血腫男女百分比顱內(nèi)血腫的年齡分布圖二、分類按部位：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫按時間：急性血腫（3天內(nèi)）、亞急性血腫（3天～3周）、慢性血腫（3周以上）顱內(nèi)血腫示意圖三、硬腦膜外血腫骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇出血及板障出血；出血起源以腦膜中動脈最常見。約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%。（一）硬腦膜外血腫的病因腦膜中動脈（85%）枕動脈（10%）其他（5%）硬膜外血腫出血點分布圖示（二）硬腦膜外血腫的臨床特點血腫位置多在原發(fā)損傷部位，多為加速傷多伴有損傷部位的顱骨骨折原發(fā)性腦損傷一般較輕經(jīng)典意識障礙類型有中間清醒期（短暫昏迷-清醒-再次昏迷）瞳孔變化：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大錐體束征：血腫側(cè)的對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。（三）硬腦膜外血腫的診療臨床診療：頭部外傷病史+臨床特點影像學(xué)診療：頭部CT示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影。（四）硬腦膜外血腫的治療和預(yù)后1.治療（1）手術(shù)治療：開顱手術(shù)或鉆孔探查（危急來不及作CT的情況下）。（2）非手術(shù)治療：血腫無占位效應(yīng)，無明顯意識障礙者，但須嚴密監(jiān)測。2.預(yù)后在顱內(nèi)血腫中療效相對很好，死亡率低。硬腦膜外血腫的CT體現(xiàn)三、硬腦膜外血腫

單純型硬膜下血腫發(fā)生圖示四、硬腦膜下血腫出血起源分兩型：復(fù)合型血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純型血腫較少見，為靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致。約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%。（一）硬腦膜下血腫的病因（二）硬腦膜下血腫的臨床特點血腫位置多在損傷部位對側(cè)，多為減速傷多不伴顱骨骨折。原發(fā)性腦損傷一般較重。意識障礙：一般進行性加深，無中間清醒期。局灶性體征：據(jù)受傷部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等。高顱壓癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙加重、腦疝體征。臨床診療：病史+臨床體現(xiàn)影像診療：CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度或混合密度新月形、半月形影。四、硬腦膜下血腫（三）硬腦膜下血腫的診療手術(shù)：開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。非手術(shù)治療：病情穩(wěn)定、出血量少者。（四）硬腦膜外血腫的治療硬腦膜下血腫的CT體現(xiàn)好發(fā)于50歲以上病人，有輕微的頭外傷或無外傷史。年長病人腦萎縮造成腦組織和顱骨輕易發(fā)生相對運動而引起橋靜脈撕破。萎縮腦組織=干核桃仁四、硬腦膜下血腫（五）慢性硬腦膜下血腫的病因四、硬腦膜下血腫（六）慢性硬腦膜下血腫的診療慢性顱內(nèi)高壓癥狀。血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。腦功能不全癥狀、精神癥狀。CT體現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度新月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。MRI體現(xiàn)為腦表面新月形或半月形短T1，長T2信號影。（七）慢性硬腦膜下血腫的治療凡有明顯癥狀者，即應(yīng)手術(shù)治療，且首選鉆孔置管引流術(shù)。術(shù)后抬高床位，合適補液擴充血容量增進腦組織復(fù)張。慢性硬腦膜下血腫的CT和MRI體現(xiàn)腦內(nèi)血腫圖示五、腦內(nèi)血腫（一）腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷的關(guān)系腦內(nèi)血腫多伴有腦挫裂傷，或由多發(fā)腦挫裂灶匯合而成。約占顱內(nèi)血腫的10%。臨床上確診還需借助影像學(xué)：CT掃描可證明腦內(nèi)血腫的存在，體現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影。（二）腦內(nèi)血腫的診療腦內(nèi)血腫CT體現(xiàn)五、腦內(nèi)血腫（三）腦內(nèi)血腫的治療手術(shù)：若血腫量大，有明顯占位效應(yīng)，或意識障礙進行加深，需行開顱血腫清除術(shù)。非手術(shù)治療：對于占位效應(yīng)不明顯、意識狀態(tài)良好的患者，使用脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)定劑和抗生素等藥物。開放性顱腦損傷非火器性或火器性致傷物造成頭皮（黏膜）、顱骨、硬腦膜同步破裂，腦脊液流出，腦組織與外界相通的創(chuàng)傷。非火器性開放顱腦損傷開放性顱腦損傷火器性開放顱腦損傷一、定義與分類二、非火器性開放顱腦損傷（一）非火器性開放顱腦損傷的臨床體現(xiàn)（二）非火器性開放顱腦損傷的診療意識障礙腦局灶癥狀生命體征變化腦脊液、腦組織外溢臨床診療：病史+臨床體現(xiàn)影像診療：CT或MRI（非金屬性異物）一例竹簽插入顱內(nèi)病例的CT體現(xiàn)二、非火器性開放顱腦損傷（三）非火器性開放顱腦損傷的治療開放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相同之處，如嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點：防治休克插入顱腔致傷物的處理顯露腦組織的保護清創(chuàng)手術(shù)顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小親密有關(guān)?？煞譃轭^皮軟組織傷、非穿透傷、穿透傷。火器性顱腦損傷頭皮軟組織傷非穿透傷穿透傷盲管傷貫穿傷切線傷三、火器性開放顱腦損傷（一）火器性開放顱腦損傷的分類三、火器性開放顱腦損傷（二）火器性開放顱腦損傷的臨床體現(xiàn)（三）火器性開放顱腦損傷的診療意識障礙腦局灶癥狀生命體征變化瞳孔變化臨