急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)序言急性肺栓塞是死亡率較高的一類疾病，其臨床體現(xiàn)多無特異性，心電圖的多變性給臨床診療帶來困難。本文總結了肺栓塞的常見心電圖體現(xiàn)，有利于大家在臨床工作中迅速診療肺栓塞。急性肺栓塞的心電圖變化與其病理生理學變化及血流動力學變化關系親密，受多種原因影響，復雜多變，同步具有動態(tài)性變化的特點。胸前導聯(lián)T波倒置胸前導聯(lián)T波倒置多在急性肺栓塞后1~2小時內(nèi)出現(xiàn)，二十四小時內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，以V1~V4導聯(lián)最常見，Ⅲ導聯(lián)常并存。導聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為V1→V2→V3→V4，且T波倒置深度為TV2、TV3>TV4。胸前導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置多見于較大的肺栓塞。T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全的敏感指標。胸前導聯(lián)T波倒置SⅠQⅢTⅢSⅠQⅢTⅢ是最經(jīng)典的急性肺栓塞心電圖變化，但僅有15%~30%的患者會出現(xiàn)此種經(jīng)典變化。其發(fā)生機制為急性右室擴張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位。SⅠQⅢTⅢ并不都同步出現(xiàn)，而常體現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ，以及上述中的一種或幾種。Ⅲ導聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF導聯(lián)亦可見Q波，Q波一般達不到病理Q波的原則，即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波。Q波不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)?lián)和其他導聯(lián)（有別于下壁心肌梗死）。TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同步出現(xiàn)，則意義更大。常伴電軸右偏。SⅠQⅢTⅢ完全性或不完全性右束支傳導阻滯完全性或不完全性右束支傳導阻滯（RBBB）的發(fā)生率為6%~67%，可能與肺動脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，引起急性心室擴張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關。這種變化常為一過性，可在溶栓后血流動力學參數(shù)恢復正常后消失。aVR導聯(lián)R波增高急性右室負荷增長和右心擴張，其額面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢體導聯(lián)軸上體現(xiàn)為aVR振幅增大，常伴有ST段抬高，能較精確地反應肺動脈壓高下。ST段變化急性肺栓塞時，因為右室壓力變化，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素增高及左室心輸出量降低，出現(xiàn)心肌缺血變化，尤其多見于右室心肌缺血。ST段變化多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4導聯(lián)，亦可見于V4R~V6R。ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預后較差的指標。ST段抬高亦可見到，但抬高幅度較少超出0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ并存。ST段變化肺性P波有2%~30%急性肺栓塞患者的心電圖體現(xiàn)為肺性P波，P波高尖，肢體導聯(lián)振幅>0.25mV，V1導聯(lián)振幅>0.15mV。肺性P波的出現(xiàn)可能與急性肺栓塞造成右房擴張有關。心律失常因為急性肺栓塞時肺通氣/灌注百分比嚴重失調(diào)，造成低氧、低碳酸血癥及右心受累等情況。所以，竇性心動過速、房性心律失常非經(jīng)常見。竇性心動過速頻率一般在100~125次/分，房性心律失常多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)而消失，以房性早搏、房顫、房撲較常見。Brugada波樣變化急性肺栓塞出現(xiàn)Brugada波的機制尚不明確，目前有下述兩種解釋：①肺動脈忽然堵塞造成肺動脈壓急劇升高，致使右室急性擴張，進而造成右室衰竭，出現(xiàn)涉及右室缺血等變化。②右室壓力忽然增長造成心肌細胞過分牽張，進而誘發(fā)心肌缺血及冠脈痙攣，出現(xiàn)Brugada波樣變化。

Brugada波樣變化正常肺栓塞患者的心電圖可體現(xiàn)為完全正常，所以心電圖完全正常的情況下不能排除肺栓塞?？偨Y心電圖作為一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟有效的檢測手段，在