骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療

骨質(zhì)疏松癥的治療和預(yù)防青海油田職員總醫(yī)院于伯泉定

義骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP)WHO：是一種以骨量低下，骨微構(gòu)造損壞，造成骨脆性增長(zhǎng)，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增長(zhǎng)為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反應(yīng)骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。分

類原發(fā)性：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）：一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5－23年內(nèi)老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）：一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要發(fā)生在青少年，病因不明繼發(fā)性：指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物造成的骨質(zhì)疏松流行病學(xué)目前，我國(guó)60歲以上老齡人口估計(jì)超出1.8億2023－2023年全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即可發(fā)生的骨折。常見(jiàn)部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。脆性骨折的危害很大，造成病殘率和死亡率的增長(zhǎng)。如發(fā)生髖部骨折后一年之內(nèi)，死于多種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。臨

床

表

現(xiàn)疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增長(zhǎng)時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限脊柱變形：可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會(huì)造成胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會(huì)變化腹部解剖構(gòu)造，造成便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過(guò)早飽脹感等。臨床表現(xiàn)骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如從站高或者不不小于站高跌倒或其他日常活動(dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見(jiàn)部位為胸、腰椎、髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。危險(xiǎn)原因1、固有原因：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）老齡；女性絕經(jīng)；母系家族史2、非固有原因：低體重，性腺功能低下吸煙，過(guò)分飲酒，飲過(guò)多咖啡體力活動(dòng)缺乏（制動(dòng)）營(yíng)養(yǎng)失衡：蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足，高鈉飲食鈣和維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有無(wú)過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“強(qiáng)的松”等激素類藥物嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超出3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超出20支嗎？（7）您經(jīng)常患腹瀉嗎？（因?yàn)橄兰膊』蚰c炎引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕）？（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或缺乏性欲這些癥狀？其中有一題回答成果為“是”，即為陽(yáng)性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)OSTA指數(shù)=（體重－年齡）＊0.2(50kg-60y)*0.2=-2中風(fēng)險(xiǎn)(50kg-70y)*0.2=-4中風(fēng)險(xiǎn)(50kg-80y)*0.2=-6高風(fēng)險(xiǎn)(60kg-80y)*0.2=-4中風(fēng)險(xiǎn)脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX），可用于計(jì)算23年發(fā)生髖部骨折及任何主要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率在FRAX中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)原因是：年齡，性別低骨密度，低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，父母髖骨骨折史接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月以上抽煙，過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松的診療原則臨床上用于診療骨質(zhì)疏松的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折或骨密度低下脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。骨強(qiáng)度由骨密度和骨質(zhì)量決定，而骨寬度反應(yīng)了骨強(qiáng)度的70%。DXA法為測(cè)定骨密度的金原則。WHO推薦的骨質(zhì)疏松診療原則（基于DXA法）T值＝(測(cè)定值－骨峰值)/正常成人骨密度原則差用于表達(dá)絕經(jīng)后婦女和不小于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于小朋友、絕經(jīng)前婦女及不不小于50歲的男性，其骨密度水平提議用Z值表達(dá)：Z值＝(測(cè)定值－同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度原則差骨質(zhì)疏松的診療原則測(cè)定骨密度的臨床指征符合如下任何一條提議行骨密度測(cè)定1、女性65歲以上和男性70歲以上，不論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因2、女性65歲如下和男性70歲如下，有一種或多種骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因3、有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男、女成年人4、多種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人5、X線攝片已經(jīng)有骨質(zhì)疏松變化者6、接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者7、有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史8、IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答成果陽(yáng)性9、OSTA成果≤-1鑒別診療——擬定病因！鑒別診療——擬定病因！鑒別診療——擬定病因！鑒別診療——擬定病因！骨質(zhì)疏松診療流程骨質(zhì)疏松的預(yù)防基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食（2）合適戶外活動(dòng)和日照，有利于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療（3）防止嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物（4）采用預(yù)防跌倒的多種措施，注意是否有增長(zhǎng)跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物（5）加強(qiáng)本身和環(huán)境的保護(hù)措施（涉及多種關(guān)節(jié)保護(hù)器等）

骨質(zhì)疏松癥預(yù)防性治療的

目的及措施取得理想的骨峰值應(yīng)于小朋友時(shí)期開(kāi)始，確保足量鈣的飲食、運(yùn)動(dòng)及光照降低骨量丟失及時(shí)辨認(rèn)及盡量防止骨質(zhì)疏松癥的高危原因骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防性治療預(yù)防性治療：目的及措施取得理想的骨峰值應(yīng)于小朋友時(shí)期開(kāi)始，確保足量鈣的飲食、運(yùn)動(dòng)及光照降低骨量丟失及時(shí)辨認(rèn)及盡量防止骨質(zhì)疏松癥的高危原因非藥物預(yù)防性治療飲食療法增長(zhǎng)富鈣飲食如牛奶及奶酪低鹽適量蛋白降低富含磷飲料如碳酸飲料每天補(bǔ)充適量的維生素如VitD、VitK、VitB6及VitB12體育鍛煉改善肌肉功能，從而降低跌倒改善機(jī)體的靈活性和平衡功能降低骨量的丟失骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防性治療骨質(zhì)疏松癥治療的宗旨和原則控制骨質(zhì)疏松癥的宗旨：預(yù)防骨質(zhì)疏松的治療治療骨質(zhì)疏松的原則：預(yù)防骨折的發(fā)生輔助、改善、提升骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量非藥物預(yù)防性治療飲食療法增長(zhǎng)富鈣飲食如牛奶及奶酪低鹽適量蛋白降低富含磷飲料如碳酸飲料每天補(bǔ)充適量的維生素如VitD、VitK、VitB6及VitB12體育鍛煉改善肌肉功能，從而降低跌倒改善機(jī)體的靈活性和平衡功能降低骨量的丟失骨質(zhì)疏松癥預(yù)防性治療降低飲酒酒精引起器官損害克制鈣和維生素D的攝取，還克制維生素D的活化。酒精還直接對(duì)抗成骨細(xì)胞的作用酗酒克制性腺的功能戒煙吸煙加速骨質(zhì)的吸收吸煙也加速了雌激素滅活和分解骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防性治療戒煙戒酒降低飲酒酒精引起器官損害克制鈣和維生素D的攝取，還克制維生素D的活化。酒精還直接對(duì)抗成骨細(xì)胞的作用酗酒克制性腺的功能戒煙吸煙加速骨質(zhì)的吸收吸煙也加速了雌激素滅活和分解骨吸收克制劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)整劑降鈣素二膦酸鹽鈣劑維生素D和衍生物骨質(zhì)疏松癥的治療防治骨質(zhì)疏松癥的藥物形成增進(jìn)劑氟化物合成類固醇甲狀旁腺素維生素D和衍生物鈣和維生素D的推薦量和最大允許量800IU＞50歲400IU成人200IU2023mg1000mg800mg中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2023IU＞65歲600IU成人400IU2500mg800mg700-800mg歐洲2023IU＞70歲光照少800IU＞70歲600IU成人400IU2500mg成人≥50歲1200mg成人＜50歲1000mg美國(guó)國(guó)家科學(xué)院（1997）最大允許量推薦量最大允許量推薦量維生素D鈣元素骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療2、骨健康基本補(bǔ)充劑（1）鈣劑：我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是取得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的合適劑量。假如飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補(bǔ)充。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣為500-600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)應(yīng)與其他取得聯(lián)合使用。高鈣血癥時(shí)應(yīng)防止使用鈣劑。另外，應(yīng)注意防止超大劑量補(bǔ)鈣的潛在增長(zhǎng)腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療2、骨健康基本補(bǔ)充劑（2）維生素D：增進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。維生素D缺乏可造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增長(zhǎng)骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200U(5μg)/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400－800IU(10-20μg)/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量可為800－1200IU，還可與其他藥物聯(lián)用。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)提議老年人血清25OHD水平≥30ng/ml以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用時(shí)注意定時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。骨質(zhì)疏松的治療抗骨質(zhì)疏松藥物種類1、雙膦酸鹽類(Biphosphonates)為焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為具有P-C-P基團(tuán)。與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上克制破骨細(xì)胞功能，從而克制骨吸收。涉及：阿侖膦酸鈉（福善美）、依替膦酸鈉、伊斑膦酸鈉、利噻膦酸鈉及唑來(lái)膦酸鈉（密固達(dá)）注意：－－口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，涉及輕度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴(yán)格按闡明書(shū)服用外，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。－－靜脈輸注含氮雙膦酸鹽（如密固達(dá)）可引起一過(guò)性發(fā)燒、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用NSAID或一般解熱止痛藥對(duì)癥治療。骨質(zhì)疏松的治療2、降鈣素類(Calcitonin)為鈣調(diào)整激素，可克制破骨細(xì)胞的生物活性和降低破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增長(zhǎng)骨量。另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛都有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。常用制劑：鮭魚(yú)降鈣素（密鈣息），鰻魚(yú)降鈣素。注意：總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，可按闡明書(shū)要求擬定是否做皮試。骨質(zhì)疏松的治療3、雌激素類(Estrogen)可克制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究證明激素療法（涉及雌激素補(bǔ)充療法和雌孕激素補(bǔ)充療法可阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松椎體、非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：60歲此前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，尤其是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。骨質(zhì)疏松的治療4、甲狀旁腺激素(PTH)為目前增進(jìn)骨形成的代表性藥物。小劑量rhPTH(1-34)有增進(jìn)骨形成的作用。國(guó)外已同意用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，國(guó)內(nèi)還未上市。注意：部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動(dòng)物研究報(bào)告，rhPTH(1-34)可能增長(zhǎng)成骨肉的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于合并Paget's病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)防止使用。骨質(zhì)疏松的治療5、選擇性雌激素受體調(diào)整劑類(SERMs)其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，體現(xiàn)出類雌激素的活性，克制骨吸收，而在乳腺和子宮上則體現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應(yīng)證：國(guó)內(nèi)已被SFDA同意用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。注意：國(guó)外研究報(bào)告該藥有輕度增長(zhǎng)靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)久臥床和久坐期間禁用。骨質(zhì)疏松的治療6、鍶鹽(Strontium)為人體必需的微量元素之一，化學(xué)構(gòu)造與鈣和鎂相同，可同步作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有克制骨吸收和增進(jìn)骨形成的雙重作用。注意：常見(jiàn)不良反應(yīng)涉及惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時(shí)發(fā)生，程度較輕，多為臨時(shí)性，可耐受。具有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)的患者，涉及既往有VTE病史的患者，應(yīng)慎用雷奈酸鍶。骨質(zhì)疏松的治療7、活性維生素D及其類似物涉及1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1α羥基維生素D3（α-骨化醇）。前者不需經(jīng)肝臟和腎臟羥化酶羥化即有活性效應(yīng)，故又稱為活性維生素D，而后者需再經(jīng)肝臟25羥化酶羥化后才具有活性效應(yīng)。增進(jìn)骨形成和礦化，并克制骨吸收。對(duì)增長(zhǎng)骨密度有益，并能增長(zhǎng)老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。使用方法：骨化三醇0.25-0.5ug/d；α-骨化醇：0.5-1.0ug/d注意：a-骨化