兒科學(xué)課件：新生兒敗血癥完整版

新生兒敗血癥內(nèi)容提要定義和分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查敗血癥的治療原則并發(fā)癥-腦膜炎定義和分類病原體侵入血液，產(chǎn)生毒素引起全身炎癥反應(yīng)根據(jù)發(fā)生的時(shí)間分為兩類早發(fā)型（Earlyonset）生后7天內(nèi)發(fā)病晚發(fā)型（Lateonset）超過(guò)7天發(fā)生率

1-5/1000活產(chǎn)

死亡率

5%-15%感染途徑經(jīng)過(guò)胎盤（Transplacental，STROCH）病毒：HSV,CMV,HIV,HSV,Rubella梅毒（Syphilis）弓形蟲（Toxoplasmosis）細(xì)菌性（少見）上行性（Ascending）絨毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）分娩（Birthcanal）GBS,herpes,hepatitisB周圍環(huán)境置管、護(hù)理人員血源性

發(fā)病機(jī)制先天性固有免疫免疫器官發(fā)育不成熟體液免疫：補(bǔ)體（C4b、IgG、細(xì)胞因子）細(xì)胞免疫：NK、中性粒、M適應(yīng)性免疫T細(xì)胞和B細(xì)胞早發(fā)型致病菌的變遷

1930s:A組溶血鏈球菌（GroupAhemolyticstreptococci）1940s:大腸桿菌（Escherichiacoli）1950s:金黃色葡萄球菌（StaphylococcusAureus）1960s:革蘭氏陰性桿菌1970s:B組鏈球菌（GroupBhemolyticstreptococci，GBS）目前：GBS和革蘭氏陰性桿菌GBS為1.4/100093%在第一天發(fā)病與圍產(chǎn)期發(fā)熱有關(guān)(OR4.1)與多次陰道檢查有關(guān)（OR2.9）E.

Coli為0.6/100069%對(duì)氨芐耐藥死亡率很高與早產(chǎn)、分娩時(shí)使用抗生素有關(guān)平均孕周為30周61%在第一天發(fā)病

Pediatrics2000;105:21-26早發(fā)型敗血癥文獻(xiàn)：StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826對(duì)象：2006-2009年出生的396,586名新生兒方法：回顧性全國(guó)性隊(duì)列389名診斷為EOS早發(fā)型敗血癥（EOS）StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的發(fā)生率StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的病原菌StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的死亡率GBS在孕婦的定植GBS攜帶10%-30%的婦女非洲裔和不吸煙者較高沒有典型的臨床癥狀什么時(shí)候進(jìn)行篩查?分娩時(shí)——太晚孕35周最為合適GBS的高危因素GBS分娩時(shí)篩查陽(yáng)性 OR204GBS在28或36周篩查陽(yáng)性 OR9.64出生體重<2500gm

OR7.37孕周<37wks

OR4.83孕周<28wks

OR21.7PROM>18hours OR7.28分娩時(shí)體溫>37.5

OR4.05絨毛膜羊膜炎 OR6.43Pediatrics1999;103:1275萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)：以“B組鏈球菌”和“新生兒”為檢索條件，找到68篇文章，以“無(wú)乳鏈球菌”和“新生兒”為檢索條件，找到64篇文章。缺少全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查，多數(shù)研究為單家醫(yī)院的對(duì)照研究，病例數(shù)量少北京7家三甲醫(yī)院59例EOS：大腸埃希菌，占37.3%(22/59)；B族鏈球菌，占32.2%(19/59)；葡萄球菌，占23.7%(14/59).《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》，2009,（5）國(guó)婦嬰10年診斷65例EOS：發(fā)病率0.88％G+占73.85％,前5位依次為無(wú)乳鏈球菌（GBS）、大腸埃希菌、李斯特菌屬、腸球菌屬及CONS,分別占26.15％、24.61％、16.93％、15.38％、9.23％。《中華醫(yī)院感染雜志》，2012（11），而EOS嬰兒病死率為21.4%?！杜R床兒科雜志》，2011（5）深圳龍崗醫(yī)院報(bào)道新生兒敗血癥25例，其中GBS11例?！吨袊?guó)婦幼保健》2013（20）廣州解放軍第421醫(yī)院EOS43例：發(fā)生率1.4%，病原體中金黃色葡萄球菌(16.3%)、MRSA、表皮葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌,均占9.3%?！吨袊?guó)新生兒科雜志》2013（2）泰山醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)南市第四人民醫(yī)院87例EOM：腸道細(xì)菌(36.7%)、B型鏈球菌(20.0%)、非B型鏈球菌(16.7%)、金黃色葡萄球菌(13.3)、腦膜炎雙球菌(10.0%);腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患兒病死率為23.3%.《臨床兒科雜志》2010（3）結(jié)論：GBS是新生兒EOS的主要病原體，EOS的死亡率較高早產(chǎn)兒占發(fā)病率和死亡率的主體GBS在中國(guó)人群美國(guó)CDC的建議GBS篩查方案：部位：陰道和直腸單個(gè)或雙拭紙要高于直腸擴(kuò)約肌時(shí)機(jī)：35-37周對(duì)篩查陽(yáng)性的孕婦使用抗生素（IAP）常規(guī)篩查的作用GBS預(yù)防的作用GBS預(yù)防方法青霉素G500萬(wàn)單位，然后250萬(wàn)單位/4小時(shí)一次或者氨芐青2gm，然后1

gm，q4h克林霉素900mgq8h——對(duì)青霉素過(guò)敏者M(jìn)MWR2000;49:793-796低危中危高危OR<3.0OR3.0-6.0OR>6.0發(fā)紺氣促肌張力低下易激惹羊水胎糞污染早產(chǎn)有宮縮24小時(shí)后黃疸出現(xiàn)驚厥三凹征喂養(yǎng)困難反應(yīng)欠佳腹瀉5分鐘Apgar<6分呼吸暫停脾大母親體溫>37.5℃多發(fā)感染性皮疹腹脹高血壓/低血壓前囟緊張GA34-36周膿皰疹不明原因出血PROM>18小時(shí)循環(huán)不良心率增快心律失常24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸蒼白分娩前10分鐘胎心快臍血pH<7.18雙胎另一胎確診敗血癥早發(fā)型敗血癥的癥狀參考文獻(xiàn)來(lái)源：/mmwr/mmwrsrch.htm

（美國(guó)疾病控制中心CDC網(wǎng)站）晚發(fā)型敗血癥的病原菌分布GBS

11%革蘭氏陰性腸桿菌 15%腸球菌 5%凝固酶陰性葡萄球菌 43%金黃色葡萄球菌

4%MRSA

17%真菌 2%晚發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素低出生體重、低孕周長(zhǎng)時(shí)間住院早產(chǎn)兒的多種并發(fā)癥長(zhǎng)時(shí)間氣管插管建立腸道喂養(yǎng)較遲使用糖皮質(zhì)激素監(jiān)護(hù)室太擁擠，人手太少院內(nèi)感染MRSA表皮葡萄球菌克雷伯桿菌晚發(fā)型的臨床表現(xiàn)：非特異性發(fā)熱

55%黃疸 35%呼吸窘迫 33%低氧血癥 28%嘔吐 25%呼吸暫停 22%腹脹

17%低體溫

15%腹瀉 11%其它反應(yīng)差喂養(yǎng)困難循環(huán)差血便敗血癥的診斷——血培養(yǎng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)的敏感性為82%特異性為96%Pediatrics1979;64:60-64最少需要1ml血JPediatr1996;129:275-8陽(yáng)性者培養(yǎng)48小時(shí)88%會(huì)報(bào)警，96小時(shí)100%敗血癥的診斷ANC:absoluteneutrophilcount,I/Tratio:immature/totalratio其它實(shí)驗(yàn)室檢查尿培養(yǎng)胸片氣道分泌物CRPPCT16SrDNA指標(biāo)CRPPCT16SrDNA敏感性76.9%88.9%100%特異性53.5%65.2%95.4%陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值80%8077.2%陰性預(yù)測(cè)價(jià)值48.9%75100%準(zhǔn)確性70.1%82%77%腰穿（LumbarPuncture）？有爭(zhēng)議新生兒CSF的指標(biāo)變異較大早發(fā)型較少發(fā)生腦膜炎，晚發(fā)型較多腰穿獲得腦脊液量較少，或容易損傷出血如果沒有癥狀，通常不需要腰穿對(duì)有癥狀，或血培養(yǎng)陽(yáng)性者要進(jìn)行腰穿經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素早發(fā)型不明確者：氨芐青100mg/kgq12明確者或懷疑腦膜炎：氨芐青150mg/kgq12+頭孢氨噻肟鈉50mg/kgq12晚發(fā)型氧哌嗪青霉素100mg/kgq12+頭孢氨噻肟鈉50mg/kgq12萬(wàn)古霉素15mg/kgq12+頭孢氨噻肟鈉50mg/kgq12碳?xì)涿赶╊悾好懒_培南15-30

mg/kg

q8h針對(duì)病原菌的用藥細(xì)菌抗生素肺炎克雷伯桿菌碳?xì)涿赶╊愩~綠假單胞菌復(fù)達(dá)欣金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素鮑曼氏不動(dòng)桿菌舒普深抗生素使用時(shí)間無(wú)癥狀，培養(yǎng)陰性 2-3days有癥狀，培養(yǎng)陰性且迅速好轉(zhuǎn)7d+培養(yǎng)陽(yáng)性 10days+CSF陽(yáng)性 14-21d支持治療維持液體和電解質(zhì)平衡治療低血糖呼吸支持清除感染灶I(lǐng)VIG或血漿IVIG的薈萃分析降低敗血癥發(fā)生率3%對(duì)NEC、IVH的發(fā)生率沒有影響對(duì)死亡率沒有影響不會(huì)縮短住院時(shí)間CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000361細(xì)菌性腦膜炎感染侵犯了腦脊液和覆蓋大腦和脊髓的腦膜新生兒期發(fā)生率1/2500早產(chǎn)兒的發(fā)生率比足月兒高10倍新生兒敗血癥中1/4發(fā)生腦膜炎發(fā)病機(jī)制/感染途徑血源性（敗血癥）局灶感染侵入（靜脈竇炎）直接擴(kuò)散外傷神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)管缺陷容易發(fā)生腦膜炎的血清型E.Coli有超過(guò)100種胞壁多聚糖K抗原K1

血清型引起的腦膜炎占70%GBSIII型常引起晚發(fā)型，容易并發(fā)腦膜炎李斯特菌血清型IVb，容易引起晚發(fā)型腦膜炎腦膜炎的并發(fā)癥腦積水交通性(蛛網(wǎng)膜顆粒的重吸收障礙)非交通性（堵塞引起）腦室擴(kuò)大腦組織減少白質(zhì)退行性變腦室內(nèi)膜炎約占腦膜炎的20-90%癥狀遷延不愈CSF轉(zhuǎn)陰延遲血栓和腦梗塞腦膿腫硬膜下積液/積膿臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)同敗血癥，沒有特異性可發(fā)生如下表現(xiàn)反應(yīng)差喂養(yǎng)困難嘔吐呼吸窘迫易激惹體溫不穩(wěn)定抽搐SIADH診斷直接診斷依據(jù)

腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性間接診斷依據(jù)腦脊液細(xì)胞或生化指標(biāo)異常血培養(yǎng)陽(yáng)性腦脊液檢查培養(yǎng)細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類糖蛋白質(zhì)定量氯化物腦脊液的鑒別診斷類型外觀細(xì)胞計(jì)數(shù)蛋白糖氯化物正常清亮透明0-20<0.5g/L2.8-6.9117-127細(xì)菌性混濁數(shù)百到數(shù)千明顯增高明顯降低（1/2）多數(shù)降低結(jié)核性毛玻璃樣數(shù)十到數(shù)百增高降低降低病毒性清亮正常至數(shù)百，淋巴為主正?；蜉p度增高正常正常真菌性微混數(shù)十至數(shù)百，淋巴為