肥厚型心肌病的診斷與治療

定義：肥厚型心肌病是一種常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性心臟病，其左室肥厚而不擴(kuò)大，而且不能用全身性疾病或其他心臟病解釋其左室的明顯肥厚?；疾÷剩褐袊?guó)的HCM的患病率為180/10萬(wàn)，至少有100萬(wàn)HCM。病理變化：涉及心肌細(xì)胞和結(jié)締組織兩個(gè)方面，心肌構(gòu)造紊亂，間質(zhì)纖維化，肥大的心肌細(xì)胞與無(wú)序的核相互卷曲，不足或彌散性間質(zhì)纖維化，膠原骨架無(wú)序和增厚，心肌內(nèi)小血管壁增厚等形態(tài)異常。心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16

病因：二十世紀(jì)八十年代始，注意到HCM的家族性，并第一次報(bào)到-肌球蛋白重鏈基因突變致HC，目前，至少已經(jīng)有１５個(gè)突變基因，超出400個(gè)位點(diǎn)突變與HCM的臨床表型有關(guān)。心肌肌節(jié)蛋白基因突變?cè)斐蒆CM發(fā)病超出50%～85%。中國(guó)漢族至少有6個(gè)基因變異與HCM發(fā)病有關(guān)心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16肥厚型心肌病

已證明有15個(gè)基因、400余種突變與HCM有關(guān)自然病程呈良性發(fā)展，75歲以上達(dá)成23%，最高年齡超出90歲。死亡高峰年齡在小朋友和青少年，達(dá)成HCM的4-6%。HCM的主要死亡原因：心源性猝死，占51%，心力衰竭占36%,卒中占13%。16%猝死者在中檔到極量體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生。心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16臨床體現(xiàn)呼吸困難90%胸痛1/3心律失常暈厥15%-25%至少有過(guò)1次暈厥、20%主訴黑朦或瞬間頭暈猝死，HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因。診療主要條件：(1)超聲心動(dòng)圖左心室壁或(和)室間隔厚度超出15mm。(2)組織多普勒、磁共振發(fā)覺(jué)心尖、近心尖室間隔部位肥厚，心肌致密或問(wèn)質(zhì)排列紊亂。次要原則：(1)35歲以內(nèi)患者，12導(dǎo)聯(lián)心電圖I、aVL、V4一V6導(dǎo)聯(lián)ST下移，深對(duì)稱性倒置T波。(2)二維超聲室間隔和左室壁厚11～14mm。(3)基因篩查發(fā)覺(jué)已知基因突變，或新的突變位點(diǎn)，與HCM連鎖。排除原則：(1)系統(tǒng)疾病，高血壓病，主動(dòng)脈瓣狹窄，先天性心臟病及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。(2)運(yùn)動(dòng)員心臟肥厚。心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16臨床確診HCM原則：符合如下任何一項(xiàng)者：1項(xiàng)主要原則+排除原則；1項(xiàng)主要原則+次要原則3，即陽(yáng)性基因突變；次要原則2和3；次要原則1和3。在臨床確診HCM后，將其分為散發(fā)和家族性兩類。心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16非梗阻性HCM和梗阻性HCM流出道壓差超出30mmHg為梗阻性HCM心尖肥厚型心肌?。悍屎窦性谑议g隔和左室近心尖部，心電圖：I、aVL、V4-6深度對(duì)稱倒置T波。家族性HCM(FHCM):占65%以上；有報(bào)道達(dá)85%。診療根據(jù)：下列三條中具有1條即可診療。(1)除先證者外，三代直系親族中有兩個(gè)或兩個(gè)以上被擬定為HCM。（2）HCM家族中，兩個(gè)或兩個(gè)以上的組員發(fā)覺(jué)同一基因、同一位點(diǎn)突變。室間隔或左室壁超出13mm,青少年11-14mm;(3)HCM患者及三代親族中有與先證者相同基因突變位點(diǎn)，伴或不伴ECG、UCG異常。心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16鑒別診療高血壓心臟病，運(yùn)動(dòng)員心臟，急性心肌炎。能夠體現(xiàn)為HCM的還包刮線粒體疾病、代謝性疾病、侵潤(rùn)性疾病即糖原儲(chǔ)積病、Hunter’病、Hurler’病，肥厚型心肌病猝死的危險(xiǎn)分層HCM猝死的主要危險(xiǎn)原因：心臟驟停存活者、自發(fā)性連續(xù)性室速、未成年猝死的家族史、運(yùn)動(dòng)后血壓不升高反而降低者、運(yùn)動(dòng)前至最大運(yùn)動(dòng)量負(fù)荷點(diǎn)血壓峰值差<20mmHg者室壁厚度30mm流出道壓差>50mmHgHCM猝死的次要危險(xiǎn)原因：非連續(xù)性室速房顫家族性HCM惡性基因型，如：-MHC，CTnI和CTnT的某些突變位點(diǎn)。心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16肥厚型心肌病的治療無(wú)癥狀HCM患者的治療：提議服用受體阻滯劑或非二氫吡啶類拮抗劑，小到中檔劑量。癥狀明顯的HCM的治療：對(duì)已出現(xiàn)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限者，丙吡胺優(yōu)于RB。丙吡胺：0.1-0.15qid，有前列腺肥大者慎用。不推存ACEI，出現(xiàn)明顯心衰時(shí)可用。藥物難治性HCM,占5%。:藥物治療不能改善癥狀，并具下列一項(xiàng)：心臟驟停存活者、連續(xù)性室速、流出道壓差超出30mmHg,心室壁厚超出30mm.治療措施：雙腔起搏外科手術(shù)酒精消融ICD植入心臟移植——心肌病診療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16HCM的藥物治療無(wú)癥狀患者I類:遵照有關(guān)指南治療可引起心血管病的合并癥IIa類:低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)作為健康生活方式的一部分是合理的。IIb類:對(duì)伴或不伴梗阻者，受體阻滯劑變化臨床預(yù)后的有效性還未很好確實(shí)定。III類:對(duì)有正?；顒?dòng)耐力、無(wú)癥狀者，不論梗阻的嚴(yán)重程度怎樣，都不應(yīng)做PTSMA。對(duì)有靜息或可激發(fā)的流出道梗阻的HCM，不論癥狀怎樣，單純用血管擴(kuò)張劑或大劑量利尿劑可能是有害的?！?2023年11月ACCF/AHAHCM的藥物治療有癥狀者I類：（1）對(duì)HCM，不論有無(wú)梗阻，均推薦受體阻滯劑以改善癥狀，但對(duì)SB或嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用；（2）對(duì)受體阻滯劑無(wú)效或有副作用，或禁忌的HCM，不論有無(wú)梗阻推薦用維拉帕米，但對(duì)壓差大、嚴(yán)重心衰或SB者應(yīng)慎用；（3）對(duì)補(bǔ)液沒(méi)有反應(yīng)的HCM患者，推薦靜脈用腎上腺素治療急性低血壓；IIa類：（1）對(duì)單用受體阻滯劑或維拉帕米無(wú)效的梗阻性HCM，丙吡胺+受體阻滯劑或維拉帕米改善癥狀是合理的（2）對(duì)盡管應(yīng)用了受體阻滯劑或維拉帕米或兩者聯(lián)用，呼吸困難仍連續(xù)存在的非梗阻性HCM，增長(zhǎng)利尿劑是合理的；—-2023年11月ACCF/AHAHCM的藥物治療IIb類(1)ACEI或ARB慎用于伴有靜息或激發(fā)的LVOT梗阻患者。（2）不能耐受或禁用維拉帕米者，可考慮用地爾硫卓。III類（1）對(duì)有LVOT梗阻者，不宜應(yīng)用雙氫吡啶類CCB；（2）對(duì)低血壓或靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難者，不宜使用維拉帕米；（3）對(duì)伴房顫者，單用丙吡胺可能有害，（4）對(duì)無(wú)房顫者，用洋地黃可能有害。（5）對(duì)梗阻性HCM，用多巴胺等有害。——-2023年11月ACCF/AHA肥厚型心肌病的非藥物治療(1)雙腔起搏。對(duì)于發(fā)生呼吸困難、胸痛、超聲證明流出道壓力階差不小于30mmHg患者，雙腔起搏能降低壓力階差。但永久起搏，其緩解梗阻的效果與撫慰組相同。不鼓勵(lì)置入雙腔起搏器作為藥物難治性HCM患者的首選方案。(2)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）(3)ICD的適應(yīng)證：心臟驟停存活者，有家族組員猝死統(tǒng)計(jì)，惡性基因型患者，暈厥，多形反復(fù)發(fā)作連續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，運(yùn)動(dòng)時(shí)低血壓。(4)心臟移植，治療有效和最終的選擇。受供體不足、經(jīng)費(fèi)過(guò)高、排斥反應(yīng)等制約，不能普遍開(kāi)展?！募〔≡\療與治療提議．中華心血管病雜志，2023，35(1):5-16經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)（PTSMA）適應(yīng)癥：1.臨床癥狀：（1）有明顯癥狀,充分藥物治療效果不佳或藥物不能耐受；（2）外科間隔心肌切除失敗或PTSMA術(shù)后復(fù)發(fā)；（3）不接受外科手術(shù)或手術(shù)高?；颊?；2.有創(chuàng)左室流出道壓力階差（1）靜息壓差50mmHg（2）和/或激發(fā)左室流出道壓差70mmHg（3）有暈厥而除外其他原因者LVOUG可合適放寬；3.超聲心動(dòng)圖（1）梗阻位于室間隔基底段，有SAM征（2）室間隔15mm4、CAG：CAG示間隔支動(dòng)脈適合PTSMA。