第二類醫(yī)療器械經營備案申請表(模板)

PAGEPAGE2第二類醫(yī)療器械經營備案表企業(yè)名稱佛山市***公司營業(yè)執(zhí)照注冊號1234567組織機構代碼1234567成立日期2014.6.1住所佛山市禪城區(qū)季華五路1號營業(yè)期限2019.5.31經營方式批零兼營注冊資本50萬經營場所佛山市禪城區(qū)季華五路1號郵編528000聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件張三1234567123456712345671234567@庫房地址佛山市禪城區(qū)季華五路1號聯(lián)系電話1234567郵編528000經營范圍Ⅱ類6815注射穿刺器械,Ⅱ類6816燒傷(整形)科手術器械,Ⅱ類6820普通診察器械,Ⅱ類6821醫(yī)用電子儀器設備,Ⅱ類6822醫(yī)用光學器具、儀器及內窺鏡設備,Ⅱ類6823醫(yī)用超聲儀器及有關設備,Ⅱ類6824醫(yī)用激光儀器設備,Ⅱ類6825醫(yī)用高頻儀器設備,Ⅱ類6826物理治療及康復設備,Ⅱ類6827中醫(yī)器械,Ⅱ類6828醫(yī)用磁共振設備,Ⅱ類6830醫(yī)用X射線設備,Ⅱ類6831醫(yī)用X射線附屬設備及部件,Ⅱ類6832醫(yī)用高能射線設備,Ⅱ類6833醫(yī)用核素設備,Ⅱ類6834醫(yī)用射線防護用品、裝置,Ⅱ類6840臨床檢驗分析儀器,Ⅱ類6841醫(yī)用化驗和基礎設備器具,Ⅱ類6845體外循環(huán)及血液處理設備,Ⅱ類6846植入材料和人工器官,Ⅱ類6854手術室、急救室、診療室設備及器具,Ⅱ類6855口腔科設備及器具,Ⅱ類6856病房護理設備及器具,Ⅱ類6857消毒和滅菌設備及器具,Ⅱ類6858醫(yī)用冷療、低溫、冷藏設備及器具,Ⅱ類6863口腔科材料,Ⅱ類6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料,Ⅱ類6865醫(yī)用縫合材料及粘合劑,Ⅱ類6866醫(yī)用高分子材料及制品,Ⅱ類6870軟件,Ⅱ類6877介入器材,Ⅱ類6801~6813手術器械(是指包含：Ⅱ類6801基礎外科手術器械,Ⅱ類6802顯微外科手術器械,Ⅱ類6803神經外科手術器械,Ⅱ類6804眼科手術器械,Ⅱ類6805耳鼻喉科手術器械,Ⅱ類6806口腔科手術器械,Ⅱ類6807胸腔心血管外科手術器械,Ⅱ類6808腹部外科手術器械,Ⅱ類6809泌尿肛腸外科手術器械,Ⅱ類6810矯形外科（骨科）手術器械,Ⅱ類6812婦產科用手術器械,Ⅱ類6813計劃生育手術器械),Ⅱ類6840體外診斷試劑**人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人張三1234567本科主任醫(yī)師企業(yè)負責人李四1234567本科主任醫(yī)師質量負責人趙五1234567本科主任醫(yī)師企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質量管理人員（人）售后服務人員（人）專業(yè)技術人員（人）202810經營場所情況建筑面積（㎡)經營面積（㎡)庫房面積（㎡)冷藏庫面積（㎡)36010020060經營場所及倉儲條件經營場所條件（包括面積、用房性質、設施設備情況等）（企業(yè)根據(jù)自身實際情況填寫）倉儲條件（包括面積、環(huán)境控制、設施設備等）（企業(yè)根據(jù)自身實際情況填寫）本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實有效，并承擔因失實引發(fā)的一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明一、本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內容填寫。二、本表經營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號和類代號名稱填寫。三、本表經營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。四、本表應使用A4紙雙面打印，不得