手術(shù)患者十大安全目標2023

手術(shù)患者十大安全目標(2023版)目標一：正確識別患者身份

1、嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位、實施正確的操作和治療。識別時應(yīng)至少使用兩種可信識別方法確認患者身份，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或病房號。（1）腕帶識別法；（2）開放式提問法（患者或家屬大聲說出患者姓名、手術(shù)部位等信息）。不得采用腕帶識別法等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。確保五符合：即手術(shù)通知單信息、手術(shù)病歷信息、患者腕帶信息、影像學信息和患者表達的信息完全符合一致。

2、在實施輸血、特殊用藥、標本送檢、植入物使用等關(guān)鍵操作時，應(yīng)采用雙人核對識別患者身份，病案號、床號、藥物名稱、劑量、血型有效期及配血試驗結(jié)果等。3、對精神疾病、意識障礙、語言障礙、嬰幼兒等特殊手術(shù)患者，應(yīng)有身份識別標識（如腕帶、指紋等），同時由患者家屬或陪同人員參與身份確認。目標二：確保用藥與用血安全1、規(guī)范藥品管理流程，對高警示藥品、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別及使用要求。2、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品（毒麻）、放射性藥品等特殊藥品，及藥品類易制毒化學品、腫瘤化療藥品的使用與管理規(guī)范。3、遵醫(yī)囑給藥，雙人核對，三查八對。用藥前詢問患者有無藥物過敏史、檢查藥品劑量、批號、批次、有效日期、配伍禁忌、用法等。用藥后觀察患者有無藥物過敏史。4、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述，按要求執(zhí)行雙人核對。5、手術(shù)臺上藥品、消毒液（特別是無色消毒液）等，應(yīng)標識清楚，注射器或容器不得混用，嚴格執(zhí)行雙人核對，現(xiàn)用現(xiàn)配。6、嚴格執(zhí)行靜脈輸液操作規(guī)范，落實查對制度，密切觀察輸液速度、液體溫度、出入量、給藥途徑和劑量等。7、建立并嚴格執(zhí)行取血、輸血制度和流程，嚴格執(zhí)行查對制度，及時輸注，密切觀察有無輸血反應(yīng)、準確記錄并交接。如有不良反應(yīng)按規(guī)范處理、上報。目標三:強化圍手術(shù)期安全管理1.加強圍手術(shù)期安全指標監(jiān)測管理，定期進行質(zhì)控分析，及時改進工作質(zhì)量。2、制訂并實施擇期手術(shù)(包括日間手術(shù))必要的術(shù)前檢查與評估，加強圍手術(shù)期相關(guān)學科協(xié)作,強化手術(shù)前、麻醉前病情評估及術(shù)后訪視等制度的規(guī)范落實。3、制訂并實施統(tǒng)一 的手術(shù)及有創(chuàng)操作的部位標識制度，到達手術(shù)室前由實施手術(shù)的醫(yī)生標記手術(shù)部位,標記時應(yīng)在患者(或家屬)參與的情況下進行,并將其納人術(shù)前核對流程予以執(zhí)行。4、建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度和流程,落實“手術(shù)安全核查”,并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)間前分別由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士共同根據(jù)《手術(shù)安全核查表》內(nèi)容共同逐項核查。每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格，三方簽名確認。5、規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥物，并落實圍手術(shù)期低體溫、壓力性損傷和深靜脈血栓的評估和預(yù)防。6、建立手術(shù)物品清點制度，落實手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后雙人清點手術(shù)物品。7、建立手術(shù)無菌物品使用與管理制度，高值耗材、滅菌物品質(zhì)量合格，可追溯。8、建立手術(shù)標本管理制度，明確管理規(guī)定、流程，確保標本部位數(shù)量、固定、標識正確。送檢時間、記錄規(guī)范:實現(xiàn)標本全流程可追溯管理。9、加強患者術(shù)后恢復(fù)期及轉(zhuǎn)運途中安全管理，規(guī)范患者轉(zhuǎn)運流程,嚴密觀察患者生命體征，如意識、呼吸循環(huán)狀態(tài)等病情變化，確保應(yīng)急物品、藥品齊全、人員培訓(xùn)落實。10、構(gòu)建手術(shù)室護理信息管理預(yù)警提示模塊，如手術(shù)患者安全核查、手術(shù)器械追溯、手術(shù)耗材管理和收費、術(shù)中輸血和用藥管理、病理標本管理、術(shù)中壓力性損傷預(yù)防、術(shù)中低體溫預(yù)防等,保障手術(shù)室護理安全。11、加強孕產(chǎn)婦安全分娩管理，需要緊急手術(shù)時確保綠色通道暢通。目標四：預(yù)防和減少手術(shù)相關(guān)感染1、建立健全手術(shù)室感染管理制度，落實醫(yī)院手術(shù)室感染監(jiān)控指標并持續(xù)改進。2、提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的設(shè)施和有效的監(jiān)管。3、落實術(shù)前抗菌藥物使用制度:遵照國家衛(wèi)生健康委員會《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，切皮前0.5-1h給予抗菌藥物,萬古霉素和喹諾酮等應(yīng)在手術(shù)前1-2h給予;術(shù)中追加抗菌藥物應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行。減少手術(shù)相關(guān)性感染風險。4、嚴格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)范和手術(shù)隔離技術(shù);監(jiān)督手術(shù)人員外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒鋪單等操作正確執(zhí)行。5、使用合格的手術(shù)物品;手術(shù)器械清洗消毒、滅菌與監(jiān)測應(yīng)遵循WS310-2016規(guī)范要求。6、手術(shù)室環(huán)境表面清潔消毒應(yīng)遵循本指南第八篇手術(shù)室環(huán)境表面清潔與消毒的要求。7、開展手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測，落實相應(yīng)預(yù)防措施。8、手術(shù)間凈化系統(tǒng)處于功能狀態(tài)，回風口不得遮擋;根據(jù)手術(shù)切口清潔污染類別、傳染病種類，合理安排不同級別(包括負壓)潔凈手術(shù)間，落實相應(yīng)的消毒隔離防控措施。9、各級各類人員均要進行手術(shù)感染相關(guān)培訓(xùn);如人員著裝、工作制度、標準預(yù)防等，有記錄、檢查、考核。10、按照《醫(yī)療廢物分類目錄(2021年版)》規(guī)范處理醫(yī)療廢物。目標五:加強有效溝通1、建立醫(yī)務(wù)人員間有效溝通機制，規(guī)范信息交接流程，如手術(shù)申請患者交接標本交接血制品交接器械交接等相關(guān)監(jiān)管制度.確?；颊呓唤映绦蛘_執(zhí)行、保障相關(guān)醫(yī)療照護措施落實到位。2、規(guī)范并嚴格執(zhí)行麻醉及手術(shù)過程的口頭醫(yī)囑、電話和書面交接流程。3、加強跨專業(yè)協(xié)作，倡導(dǎo)名學科診療模式，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，建立急危重癥患者批量傷員的綠色通道,確保救治過程中溝通信息的正確、完整與及時。4、提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)患者參與醫(yī)療過程重要性的認識，主動有效地與患者及其家屬進行信息溝通。鼓勵患者及家屬主動參與患著身份核查。5、術(shù)前與患者或家屬確認禁食水、手術(shù)部位標識、知情同意、過敏史、植人物，義齒等信息。6、建立健全臨床“危急值“報告制度，規(guī)范并落實操作流程。7、建立不良事件自愿報告及強制性報告的制度和流程。目標六:防范與減少意外傷害1、加強高風險意外傷害人群管理(躁動、昏迷、急危重癥患者等),制訂相關(guān)風險防范應(yīng)急預(yù)案。2、評估手術(shù)患者意外傷害如墜床、跌倒、灼傷、低溫燙傷等風險。落實相關(guān)的預(yù)防措施。3、完善手術(shù)患者意外傷害的報告及處置流程，分析原因、持續(xù)改進。4、加強各級人員對意外傷害知識的培訓(xùn)。5、加強儀器設(shè)備、急救物品的安全管理，急救物品處于完好備用狀態(tài)，專人負責。目標七:提升管路安全1、建立并落實手術(shù)患者管路安全的管理制度，制訂相應(yīng)防范和處置預(yù)案，如建立非計劃拔管風險防范措施。2、制訂管路事件的監(jiān)測流程，及時處置管路事件,減少對患者的傷害。3、制訂管路事件的報告流程并鼓勵主動上報，對管路事件的發(fā)生原因及時進行分析和改進，有效減少管路事件的發(fā)生。4、落實加強電外科及動力管路、吸引系統(tǒng)、引流管路等有腔管路安全管理，規(guī)范連接、使用和處理流程。5、加強對醫(yī)務(wù)人員管路安全的培訓(xùn)，鼓勵和教育患者及其家屬主動參與管路安全管理。目標八:加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康1、評估醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康方面存在的職業(yè)暴露、輻射、化療藥物煙霧噪聲等相關(guān)危險因素，制訂相關(guān)制度、防護措施、處理原則和上報流程。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握職業(yè)暴露相關(guān)知識，強化培訓(xùn)、考核并記錄。3、規(guī)范醫(yī)療護理操作，減少醫(yī)源性感染，有可能接觸患者血液或體液時，應(yīng)采取標準預(yù)防措施。4、提供預(yù)防職業(yè)危害的設(shè)施、設(shè)備增強醫(yī)務(wù)人員自身防護意識，培養(yǎng)良好的職業(yè)習慣。5、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)職業(yè)危害，應(yīng)立即報告、規(guī)范處理，分析發(fā)生原因、性質(zhì)危害程度、傷害情況和處理意見。6、定期健康體檢并建立職工健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，享受有關(guān)健康服務(wù)。目標九:加強孕產(chǎn)婦及新生兒安全1、加強孕產(chǎn)婦及新生兒圍手術(shù)期的組織管理，健全質(zhì)控體系,完善制度規(guī)范和服務(wù)，嚴格督導(dǎo)落實。2、嚴格執(zhí)行查對制度、物品清點制度并規(guī)范護理文書書寫。3、建立健全孕產(chǎn)婦及新生兒的手術(shù)風險評估體系和應(yīng)急處置流程，強化培訓(xùn)和應(yīng)急處理，綠色通道保持暢通。4、建立健全危重孕產(chǎn)婦及新生兒手術(shù)搶救物品清單，定設(shè)備定種類定基數(shù)、每班次檢查，保障應(yīng)急使用。5、制訂危重孕產(chǎn)婦、新生兒安全轉(zhuǎn)運交接流程，術(shù)中意外情況應(yīng)急處置預(yù)案與流程,聯(lián)絡(luò)暢通、及時轉(zhuǎn)接，加強培訓(xùn)與演練。6、緊急情況的物品清點，仍需遵循手術(shù)物品清點制度;因病情需要暫存體腔內(nèi)或帶出手術(shù)室物品如宮腔填紗等，需在手術(shù)物品清點記錄單上注明物品名稱、數(shù)量和去向，并三方(醫(yī)生、洗手護士及巡回護士)確認簽名。目標十:加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理1、建立醫(yī)學裝備及醫(yī)院信息安全管理制度安全使用、安全使用操作流程，加強對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核并記錄，急救和生命支持類設(shè)備保持完好備用狀態(tài)。2、加強對醫(yī)學裝備警報的管理，提升警報管理意識，制訂警報的設(shè)置、修改和響應(yīng)流程，評估醫(yī)務(wù)人員對警報的敏感性及警報對臨床工作流程的影響。3、加強監(jiān)控系統(tǒng)管理，定期檢查監(jiān)控設(shè)備處于良好狀態(tài)。落實麻醉精神類藥品管理規(guī)定,監(jiān)控資料保留180d。4、應(yīng)規(guī)范信息系統(tǒng)中使用者權(quán)限管理，保護患者信息安全。加強安全管理培訓(xùn)及電子病歷系統(tǒng)的安全等級管理;實現(xiàn)手術(shù)物品可追溯、電子病歷影像學檢查、生化檢查、病理檢查、術(shù)中輸血、手術(shù)收費等電子病歷信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、閉環(huán)管理。防范信息系統(tǒng)的使用錯誤。5、鼓勵監(jiān)測并上報醫(yī)學裝備相關(guān)不良事件、評價醫(yī)學裝備的安全性和有效性。針對薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)系統(tǒng)脆弱性分析結(jié)果,制訂風險防范措施，并持續(xù)改進。6、完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急流程，強化培訓(xùn)，確保信息系統(tǒng)五氣系統(tǒng)(醫(yī)用空