中國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)不同視野看醫(yī)改

中國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)不同視野看醫(yī)改

現(xiàn)在，世界上的大多數(shù)國家都在努力通過醫(yī)療改革來改善人們的醫(yī)療水平，但效果并不均勻。在世界人口約20%的中國，2009年的新醫(yī)療改革開始了。除了國內(nèi)各個試點城市的探索嘗試,許多醫(yī)院和專家也把視線轉(zhuǎn)向國外,以去蕪存精的態(tài)度,從國外醫(yī)改實踐中借鑒經(jīng)驗,避免重復(fù)其錯誤。6月,在北京大學(xué)光華管理學(xué)院與美國賓夕法尼亞大學(xué)沃頓商學(xué)院舉辦的“中國的醫(yī)療體系和改革”課程結(jié)束后,本刊采訪了兩位授課老師——北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩、美國賓夕法尼亞大學(xué)沃頓商學(xué)院醫(yī)療管理系教授羅頓·羅伯特·伯恩斯,與讀者分享他們對中國目前醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展方向的看法,以及美國醫(yī)療體系中值得中國借鑒參考的地方。兩國政策支持、投資的力度更大,中方也在醫(yī)療改革領(lǐng)域發(fā)揮更大作用《中國衛(wèi)生人才》:請您談?wù)勚忻纼蓢t(yī)療體系存在的異同以及兩國共同面臨的醫(yī)療改革問題?劉國恩:這是一個有意思的問題。我們感覺兩國之間確實存在一些驚人的相似之處。兩國都存在“鐵三角”格局,醫(yī)療衛(wèi)生“鐵三角”即醫(yī)療服務(wù)成本、質(zhì)量和普及。兩國都試圖在醫(yī)療服務(wù)成本、質(zhì)量和普及方面三管齊下、同見成效。然而,我們發(fā)現(xiàn)中國的醫(yī)療投入僅占GDP的5%(美國約為17%),卻同樣面臨著醫(yī)療成本高昂且不斷攀升的問題。兩國對成本的關(guān)注是出于同樣的原因:對普通消費者而言,自費醫(yī)療支出越來越高,甚至?xí)尰颊邇A家蕩產(chǎn)。無論在中國還是在美國,導(dǎo)致成本上升的因素都一樣:使用(或者可能過度使用)昂貴的技術(shù)導(dǎo)致住院治療費用居高不下,以及各醫(yī)院浪費資源大搞競爭、競相提供最新技術(shù)來吸引愿意為此買單的病患。當(dāng)然,除了不斷攀升的成本外,兩國之間還有其他相似之處。兩國都擔(dān)心付出的醫(yī)療投資最終得不到回報,確切說來,兩國擔(dān)憂的主要是以下四類問題:醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要么無據(jù)可查,要么受到質(zhì)疑;醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行政程序繁雜、花費高昂、亟待簡化;醫(yī)療服務(wù)提供方在開出治療方案時易于引發(fā)經(jīng)濟利益沖突;目前兩國均普及的按服務(wù)收費體制都鼓勵醫(yī)療資源的過度使用。另外,兩國都對?？漆t(yī)療和基本醫(yī)療服務(wù)之間的失衡狀況深感擔(dān)憂,而且需要擴大基本醫(yī)療服務(wù)、試行向醫(yī)療服務(wù)提供者給付報酬的新方法(例如:捆綁式支付、按人計酬、按績效支付)、加強患者的自我護理,以及解決日益增多的慢性疾病問題。然而,兩國之間的差異也同樣顯著。中國在醫(yī)療方面的人均投入明顯更低,政府投入在全民醫(yī)療支出中所占的比例也小得多,私營保險業(yè)還處于起步階段;自費支出雖然隨著醫(yī)改的推進而大大減少,但其比例在醫(yī)療支出中仍高居第一;醫(yī)療服務(wù)主要由公立醫(yī)療機構(gòu)提供,而私立醫(yī)療機構(gòu)則成為服務(wù)質(zhì)量低下的代名詞。這些都與美國的情況恰恰相反。《中國衛(wèi)生人才》:您認為美國的醫(yī)療改革可以為中國目前的醫(yī)療改革提供哪些借鑒?劉國恩:自實施醫(yī)療改革以來,中國已經(jīng)從美國吸取了若干經(jīng)驗。中國是一個龐大且多樣化的國家,要22個省、4個直轄市、5個自治區(qū)和2個特別行政區(qū)統(tǒng)一推行一套中央制定的改革計劃實屬天方夜譚。因此,中國在部分地區(qū)進行試點,嘗試使用替代性的支付模式來鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供更加高效的醫(yī)療服務(wù)。有了實驗結(jié)果作為依據(jù),中國就能更好地了解如何改革以按服務(wù)收費為主流的支付體系,美國走的也是同樣的路子。中國需要一支更強大的醫(yī)療服務(wù)研究隊伍(美國已經(jīng)建立了這樣的隊伍)來分析實驗數(shù)據(jù)并就未來的發(fā)展方向提出建議。同時,中國在某些方面也可以借鑒美國的創(chuàng)新成果,事實上,中國已經(jīng)這樣做了。例如,中國采用了診斷相關(guān)分組(DRGs)的方式支付住院治療費用,此外還在保險(例如:為醫(yī)療保險計劃的新參保人員大宗采購醫(yī)療保險)和產(chǎn)品(例如:醫(yī)院從廠家大批采購設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品和醫(yī)療手術(shù)用品)方面采取了集中采購模式。集體采購可以大幅提高中國醫(yī)療體系的效率。《中國衛(wèi)生人才》:您個人認為在醫(yī)療體制改革中政府應(yīng)該發(fā)揮什么樣的作用?劉國恩:在我們看來,中國政府應(yīng)從三個方面推進國家醫(yī)療改革。首先,在醫(yī)療融資方面繼續(xù)發(fā)揮帶頭作用,通過保險費收入和保險服務(wù)管理來推行全民醫(yī)療保險計劃。雖然中國人口的總體參保率已經(jīng)超過95%,但還是有許多地方可以改進。政府需要對三大保險計劃(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)進行整合,同時逐步擺脫按服務(wù)收費(FFS)的醫(yī)療費用支付體制,在醫(yī)療服務(wù)提供者與患者之間建立更完善且互相兼容的激勵支付模式。其次,政府需要在監(jiān)管和公共衛(wèi)生方面進一步發(fā)揮主導(dǎo)作用并履行自身責(zé)任,相比之下,市場力量在這兩個方面則缺乏優(yōu)勢。監(jiān)管服務(wù)包括藥品審批、給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療專業(yè)人士發(fā)放醫(yī)療許可等等。而公共衛(wèi)生服務(wù)則是以基于人口的政策干預(yù)為重心,具有十分積極的外部效應(yīng)。具體包括疾病防控、衛(wèi)生和安全、健康行為和教育以及母嬰健康等等。第三,針對一般醫(yī)療服務(wù)的提供,政府應(yīng)采取一系列面向市場的改革措施來增強供應(yīng)能力并提高服務(wù)效率,以便更好地滿足不斷增長的需求。主要措施包括對三級醫(yī)院和社區(qū)診所進行垂直整合;讓醫(yī)生可以在多家醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī);將政府監(jiān)管與公立醫(yī)院的運營管理分離開來,并為私人資本進入醫(yī)院市場提供政策支持等。此外,“十二五”衛(wèi)生規(guī)劃還指出,應(yīng)鼓勵私立醫(yī)院的發(fā)展,通過政策扶持來促進私立醫(yī)院在高端市場上發(fā)揮更大的作用,同時公立醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)該對城市社區(qū)、農(nóng)村地區(qū)和偏遠地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)承擔(dān)起更大的責(zé)任。改變醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭,促使公《中國衛(wèi)生人才》:面對醫(yī)療市場的變革,您覺得中國的公立醫(yī)院在管理方面有哪些欠缺?伯恩斯:目前,中國的住院治療服務(wù)幾乎全部(90%以上)都由公立醫(yī)療機構(gòu)提供。對公共財政撥款的嚴重依賴使我們所說的醫(yī)療衛(wèi)生“鐵三角”三要素——醫(yī)療服務(wù)的成本、質(zhì)量和普及受到了巨大影響。從20世紀70年代末實施改革開始,醫(yī)療方面的財政撥款有所縮減,醫(yī)院面臨營運成本增大的壓力。為了解決醫(yī)院經(jīng)營資金短缺的問題,政府允許醫(yī)院在使用高端治療方法和提供高端服務(wù)(藥品、器械、手術(shù))時向患者收取更高的費用。更高的價格加上按服務(wù)收費的支付體制造成了過度開藥和過度檢查的問題。對患者而言,他們從中國各地涌向城市中能提供高科技醫(yī)療服務(wù)的三級醫(yī)院,因為他們覺得這些醫(yī)院能夠提供更好的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)師的水平也更高。這樣一來,就繞過了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和門診(例如:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),造成這些醫(yī)療機構(gòu)的資源利用不足,而城市醫(yī)院卻擁擠不堪。因此,為了分擔(dān)城市公立醫(yī)院的服務(wù)壓力,城市和農(nóng)村均需提高基本醫(yī)療服務(wù)的水平,這將有助解決成本上升和擁擠的問題。在過去15年間才發(fā)展起來的私立醫(yī)院加劇了醫(yī)療行業(yè)的競爭,這對公立醫(yī)院有好處。這樣的競爭會迫使公立醫(yī)院提高效率、消除腐敗。規(guī)定醫(yī)師只能在一家公立醫(yī)院受雇執(zhí)業(yè)的限制制度已經(jīng)開始放寬,這就使私立醫(yī)院能夠建立起自己的醫(yī)療隊伍。為此,相關(guān)部門需要讓私立醫(yī)院從冗繁的監(jiān)管審批程序中解脫出來。公立醫(yī)院也需要改變依靠出售高價藥來維持運營的現(xiàn)狀,在這方面可以采取兩項措施,一是政府增加運營補貼,二是將藥房與醫(yī)院分離開來?！吨袊l(wèi)生人才》:高額的檢查費用占據(jù)醫(yī)療費用的一大部分,而造成檢查費用高的重要原因之一是國外先進醫(yī)療設(shè)備的引進價格不菲,您覺得未來幾年這種情況會有改善嗎?伯恩斯:未來3年內(nèi),中國醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)模預(yù)計會從200億美元增加到250億美元,增長約17%。其中,造影等診斷設(shè)備業(yè)務(wù)不僅是該行業(yè)最大的組成部分,而且也是增長最快的部分。這一增長有多個驅(qū)動因素。首先,2009～2011年的改革將醫(yī)療保險覆蓋面擴大到中國絕大部分人口,這會刺激醫(yī)療服務(wù)需求的增長(目前已經(jīng)是嚴重依賴醫(yī)院服務(wù)),而城市化不足的地區(qū)則更是如此。其次,政府即將對醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施進行大量投資,以滿足不斷增長的需求。第三,政府鼓勵私人資本在中國的醫(yī)療體系中發(fā)揮更大的作用。另外一個促進增長的因素就是中國醫(yī)療技術(shù)市場分散的局面。醫(yī)療設(shè)備市場的高價值、高端業(yè)務(wù)被三家大型跨國公司把持,占據(jù)著低價值市場的則是為數(shù)眾多、市場份額很小的本土企業(yè)。三大跨國公司想要進入低端市場,同時本土公司也尋求進入高端市場。在市場結(jié)構(gòu)分散的情況下,跨國公司可以通過滲透二、三線城市和小型縣級醫(yī)院來開辟增長空間。這些地區(qū)和醫(yī)院可能會購買醫(yī)療設(shè)備來滿足不斷增長的本地醫(yī)療需求,讓病患無需到大城市接受此類檢查。有些跨國公司也會與地方的本土公司開展合作或?qū)ζ溥M行收購,以達到提高銷售額的目的。同時,跨國公司可能也要面臨來自政府的阻力,例如限制其產(chǎn)品的獨立定價權(quán)以及壓低醫(yī)療成本(手段可能包括采用精密程度較低的設(shè)備)。政府對地方縣級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的資助還可能導(dǎo)致醫(yī)院更傾向國內(nèi)供應(yīng)商,而不是跨國公司,因為產(chǎn)品采購要經(jīng)過當(dāng)?shù)赝稑诉M行集體采購,而衛(wèi)生部鼓勵使用本土品牌的產(chǎn)品?！吨袊l(wèi)生人才》:您如何看待中國醫(yī)療改革的走勢?伯恩斯:目前,個人認為中國已經(jīng)開始關(guān)注醫(yī)療保險行業(yè)的改革,而改革的目標就是提高人口參保率,并希望通過降低收費來擴大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面。中國采取這種方法是出于多種原因。首先,在醫(yī)療保險和人均醫(yī)療支出方面,沿海大城市與國內(nèi)其他城市之間存在嚴重的不平等現(xiàn)象。這些不平等現(xiàn)象加劇了公眾的不滿,進而威脅到構(gòu)建和諧社會的理想和中國社會的穩(wěn)定。而推行保險改革可以擴大基本保險參保范圍,使之深入農(nóng)村地區(qū)、基本覆蓋所有人口。其次,醫(yī)療保險旨在刺激國內(nèi)消費。過去幾十年間,中國經(jīng)濟主要依賴出口;為了保持增長,國家需要拉動內(nèi)需,而高昂的醫(yī)療成本、保險覆蓋的不足(以及社會保障體制的缺乏)卻阻礙了內(nèi)需的擴大,并導(dǎo)致人口儲蓄率居高不下。